肺动脉高压指南

汇报人:XXXX2025年11月25日肺动脉高压指南(最新)pptCONTENTS目录01

肺动脉高压概述与指南更新背景02

定义与血流动力学标准的再明确03

分类系统的细化与更新04

诊断流程的标准化与早期识别CONTENTS目录05

治疗策略的分层与联合优化06

长期管理与随访策略07

特殊人群管理与多学科协作08

指南展望与未来研究方向肺动脉高压概述与指南更新背景01肺动脉高压的疾病负担与临床意义

疾病恶性程度与预后风险肺动脉高压（PAH）是以肺血管阻力进行性升高为特征的恶性心血管疾病，最终可导致右心衰竭甚至死亡。研究显示，平均肺动脉压（mPAP）在20-24mmHg且肺血管阻力（PVR）≥3Wood单位的患者5年生存率约60%，显著低于mPAP<20mmHg者（约85%）。

诊断延误现状与危害当前全球PAH从症状出现至确诊的中位时间约2.8年，延误诊断导致患者错失早期干预时机，疾病进展至中晚期后治疗难度显著增加，临床恶化风险升高。

高危人群基数与筛查需求PAH高危人群广泛，包括遗传性PAH家族史成员、系统性硬化症患者、先天性心脏病术后患者、门脉高压患者、长期使用特定药物者等，此类人群需定期筛查以实现早期发现。

治疗挑战与医疗资源消耗PAH治疗存在靶向药物剂量滴定困难、不良反应较多、药物依从性差等问题，且常合并多种慢性病，增加药物相互作用风险。患者需长期随访和多学科管理，对医疗资源消耗较大，优化诊疗策略具有重要卫生经济学意义。2025指南更新的核心目标与证据基础单击此处添加正文

核心目标一：推动更早期识别通过下调血流动力学诊断标准（如mPAP≥20mmHg，PVR≥3Wood单位），旨在更早识别处于疾病早期的患者，避免因传统较高阈值而延误干预，改善患者预后。核心目标二：实现更精准分型基于基因学、病理生理学及临床表型新证据，对PAH亚型进行细化调整，如扩展遗传性PAH基因谱、区分结缔组织病相关PAH亚型，以指导个体化诊疗策略。核心目标三：优化更个体化全程管理重点聚焦分类体系优化、诊断流程细化、治疗策略分层及长期管理规范，同时强化特殊人群管理与多学科协作，为临床实践提供更精准的诊疗策略。证据基础：近5年全球多中心临床研究与真实世界数据指南更新整合了近5年全球多中心临床研究、真实世界数据及病理生理机制的深入探索，例如AMBITION研究5年随访数据、GRIPHON研究及STELLAR试验等提供的高级别循证支持。定义与血流动力学标准的再明确02毛细血管前性肺动脉高压的核心定义血流动力学标准的明确静息状态下，经右心导管检查（RHC）测量平均肺动脉压（mPAP）≥20mmHg，同时肺毛细血管楔压（PCWP）≤15mmHg，肺血管阻力（PVR）≥3Wood单位。右心导管检查的金标准地位强调右心导管检查（RHC）作为诊断毛细血管前性肺动脉高压的不可替代性，是确认血流动力学参数的金标准。临界性肺动脉高压的界定单独mPAP≥20mmHg但PVR≤3Wood单位者被定义为“临界性肺动脉高压”，需结合临床症状、右心功能及其他指标综合评估是否需启动治疗。血流动力学标准调整的意义mPAP阈值调整至≥20mmHg（此前标准为≥25mmHg）及PVR调整至≥3Wood单位（此前为2.5Wood单位），旨在更早识别处于疾病早期的患者，避免因mPAP未达25mmHg而延误干预。血流动力学标准的更新要点（mPAP、PVR阈值调整）

平均肺动脉压（mPAP）阈值确认2025指南确认静息状态下mPAP≥20mmHg为PAH血流动力学标准之一，此阈值最早于2018年ESC/ERS指南下调，旨在更早识别疾病早期患者，避免因原≥25mmHg标准延误干预。

肺血管阻力（PVR）阈值上调指南将PVR阈值由2.5Wood单位调整为≥3Wood单位，基于PVR对预后的更强预测价值。研究显示，mPAP在20-24mmHg且PVR≥3Wood单位的患者5年生存率（约60%）显著低于mPAP<20mmHg者（约85%）。

毛细血管前性肺动脉高压的完整定义需同时满足mPAP≥20mmHg、肺毛细血管楔压（PCWP）≤15mmHg及PVR≥3Wood单位，三者共同构成毛细血管前性肺动脉高压的血流动力学诊断标准。

临界性肺动脉高压的界定单独mPAP≥20mmHg但PVR≤3Wood单位者被定义为“临界性肺动脉高压”，此类患者需结合临床症状、右心功能及其他指标综合评估是否启动治疗。临界性肺动脉高压的定义与临床评估策略临界性肺动脉高压的血流动力学界定2025指南定义为静息状态下经右心导管检查（RHC）测量平均肺动脉压（mPAP）≥20mmHg，肺毛细血管楔压（PCWP）≤15mmHg，且肺血管阻力（PVR）≤3Wood单位的临床情况。临界性PAH与经典PAH的鉴别要点与经典PAH（PVR≥3Wood单位）相比，临界性PAH患者肺血管阻力尚未达到显著升高标准，但其mPAP已超出正常范围（<20mmHg），需警惕疾病进展风险。临床综合评估核心要素评估需结合患者临床症状（如活动后呼吸困难）、右心功能指标（如右心室面积变化分数、三尖瓣环收缩期位移）、生物标志物（NT-proBNP、肌钙蛋白I）及合并疾病（如结缔组织病、慢性肺部疾病）进行综合判断。临界状态的动态监测建议对于临界性PAH患者，指南推荐定期随访（每6-12个月），复查超声心动图及生物标志物，必要时重复右心导管检查，以早期识别疾病进展至需启动治疗的阶段。分类系统的细化与更新03遗传性PAH的基因检测推荐与致病基因扩展基因检测适用人群扩展

2025指南明确推荐，对所有特发性PAH（IPAH）患者及有家族史的疑似遗传性PAH（HPAH）患者，均应常规进行致病基因检测；此前仅推荐对家族史阳性者检测。核心致病基因延续与新增

在已知的BMPR2、ACVRL1、ENG基因突变基础上，新增SMAD9（母系显性抗骨形态发生蛋白9）及TBX4（T-box转录因子4）基因变异作为HPAH的致病基因。新增基因的临床表型关联

SMAD9突变与家族性PAH伴发先天性心脏病（如房间隔缺损）的表型相关；TBX4突变则更多见于合并胸廓畸形（如Jeune综合征）的PAH患者。基因检测的临床意义

有助于通过基因检测早期识别高危家族成员，实现一级预防，推动更精准的分型及个体化管理。药物/毒素相关性PAH的管理路径优化

高危药物/毒素的识别与清单更新明确食欲抑制剂、安非他命类药物等为主要致病因素，指南强调对长期使用此类药物者，在用药期间及停药后5年内需每年进行PAH筛查。

诊断流程：药物暴露史的核心地位诊断时需详细采集药物/毒素暴露史，结合临床表现、血流动力学参数（mPAP≥20mmHg、PAWP≤15mmHg且PVR≥3Wood单位）及排除其他病因进行确诊。

治疗策略：首要措施与药物选择首要措施为立即停用相关致病药物/毒素，同时根据风险分层选择治疗方案。低危患者可考虑单药如新型口服前列环素受体激动剂，中高危患者推荐早期强化联合治疗。

长期监测与预后评估要点需定期监测右心功能、血流动力学及临床恶化指标，研究显示及时停药并规范治疗可改善预后，但持续暴露将显著增加右心衰竭风险及死亡率。合并结缔组织病PAH的亚组区分与治疗差异

系统性硬化症相关PAH（SSc-PAH）的病理特征SSc-PAH患者肺小动脉纤维化程度更重，且常合并肺间质病变（ILD）。

系统性红斑狼疮相关PAH（SLE-PAH）的病理特征SLE-PAH更多与血管炎及抗磷脂抗体相关。

SSc-PAH与SLE-PAH的治疗策略差异鉴于两者病理差异，在治疗选择上需考虑免疫抑制方案的不同。混合型毛细血管前/后PH的定义与鉴别要点

混合型PH的血流动力学定义2025指南首次将“混合型毛细血管前/毛细血管后PH”单独列出，定义为静息状态下平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg、肺毛细血管楔压（PAWP）≤15mmHg，但肺血管阻力（PVR）<3Wood单位，且存在左心疾病或慢性肺部疾病的患者。

与经典PAH的核心鉴别点此类患者需与经典动脉性肺动脉高压（PAH）严格鉴别。经典PAH的血流动力学标准为mPAP≥20mmHg、PAWP≤15mmHg且PVR≥3Wood单位，而混合型PH的关键区别在于PVR<3Wood单位，提示其病理生理机制与经典PAH存在差异。

临床鉴别诊断的重要性准确鉴别混合型PH与经典PAH对治疗策略至关重要。混合型PH患者应避免过度使用PAH靶向药物，需重点针对其基础疾病（如左心疾病或慢性肺部疾病）进行治疗，以改善预后。诊断流程的标准化与早期识别04高危人群筛查策略与定期监测方案01明确六类核心高危人群指南界定需定期筛查的高危人群包括：遗传性PAH家族史成员、系统性硬化症（SSc）患者、先天性心脏病术后或艾森门格综合征患者、门脉高压患者（Child-PughB/C级）、长期使用食欲抑制剂/安非他命类药物者，以及特发性PAH患者一级亲属。02分层筛查频率与起始时机不同高危人群筛查频率各异：HPAH家族史一级亲属及IPAH患者一级亲属每2年筛查；SSc患者确诊后每年筛查，合并雷诺现象或抗拓扑异构酶Ⅰ抗体阳性者缩短至每6个月；门脉高压Child-PughB/C级患者每年1次，A级每2年1次；长期用药人群在用药期间及停药后5年内每年筛查。03多模态筛查工具组合应用一线筛查工具为超声心动图，新增血清生物标志物联合检测：NT-proBNP≥300pg/mL或肌钙蛋白I≥0.01ng/mL，同时D-二聚体≥500ng/mL时，提示需进一步行右心导管检查明确诊断。04无创评估优化与影像学进展超声心动图更新右心功能评估标准：右心室面积变化分数（RVFAC）<35%、三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）<16mm或右心室游离壁应变（RVFW-S）<-17%提示右心功能不全。心脏磁共振（CMR）用于TTE结果不确定者，右心室射血分数（RVEF）<45%或右心室舒张末期容积指数（RVEDVi）>100mL/m²时需高度警惕PAH。无创评估：超声心动图与生物标志物联合应用超声心动图：右心功能评估新标准2025指南更新右心功能评估标准，右心室面积变化分数（RVFAC）<35%、三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）<16mm或右心室游离壁应变（RVFW-S）<-17%提示右心功能不全。同时强调经胸超声测量三尖瓣反流速度（TRV）时需结合呼吸相位（深吸气末测量），以减少约20%的误差率。血清生物标志物组合：早期筛查预警线新增血清生物标志物组合用于早期筛查，当NT-proBNP≥300pg/mL或肌钙蛋白I≥0.01ng/mL联合D-二聚体≥500ng/mL时，提示需进一步行右心导管（RHC）检查，有助于提高PAH早期识别率。联合应用策略：提升诊断效能超声心动图可提供心脏结构与功能的直观信息，生物标志物能反映心肌损伤及血流动力学状态，二者联合应用可形成“形态-功能-分子”三维评估体系，优化PAH无创诊断流程，辅助临床决策。右心导管检查的标准化操作与结果解读

01检查时机与患者准备右心导管检查需在右心衰竭稳定期进行，要求NT-proBNP<1000pg/mL或利尿剂剂量稳定至少2周，以避免急性右心功能不全导致的血流动力学参数偏差。

02核心血流动力学标准确认2025指南明确PAH的血流动力学定义为：静息状态下mPAP≥20mmHg、PAWP≤15mmHg且PVR≥3Wood单位，此标准调整旨在更早识别需干预的患者群体。

03血管反应性试验的适应症与标准血管反应性试验仅适用于IPAH及HPAH患者，阳性标准为mPAP下降≥10mmHg且绝对值≤40mmHg，同时心输出量不变或增加，阳性率约6-10%，阳性者可考虑长期使用钙通道阻滞剂。

04检查结果的临床综合评估单独mPAP≥20mmHg但PVR≤3Wood单位者被定义为"临界性肺动脉高压"，需结合临床症状、右心功能及其他指标综合评估是否启动治疗，避免过度或延误干预。血管反应性试验的适应症与阳性标准血管反应性试验的适用人群2025指南明确血管反应性试验仅适用于特发性肺动脉高压（IPAH）及遗传性肺动脉高压（HPAH）患者，其他类型PAH（如结缔组织病相关PAH、先天性心脏病相关PAH）不推荐常规进行。血管反应性试验的阳性判定标准阳性标准仍为平均肺动脉压（mPAP）下降≥10mmHg且绝对值≤40mmHg，同时心输出量（CO）不变或增加，该类患者约占IPAH及HPAH患者的6-10%。血管反应性试验的临床意义阳性患者可考虑长期使用钙通道阻滞剂（CCB），但需在用药后3个月内通过右心导管检查确认疗效（mPAP≤30mmHg且肺血管阻力≤3Wood单位），否则需换用靶向药物。治疗策略的分层与联合优化05风险分层工具：改良REVEAL2.0评分系统应用评分系统核心构成改良REVEAL2.0评分系统包含6分钟步行距离、NT-proBNP、纽约心功能分级、右心功能等10项关键指标，全面评估患者病情严重程度与预后风险。风险等级划分标准该系统将患者分为低危（1年死亡率<5%）、中危（5-10%）、高危（>10%）三个等级，为治疗策略的选择提供明确依据。指导个体化治疗路径低危患者可选择高效单药或基础联合方案；中高危患者推荐一线双靶或三靶联合治疗；治疗目标是将中高危患者尽快转为低危，以改善长期预后。低危患者的一线单药与基础联合方案选择

高效单药治疗推荐新型口服前列环素受体激动剂（如司来帕格）单药治疗低危患者的推荐等级提升至Ⅰa，GRIPHON研究显示其可降低39%的临床恶化风险，且无需静脉给药，患者依从性更高。

基础联合方案的循证依据鸟苷酸环化酶激动剂（sGC）如马昔腾坦联合他达拉非的基础联合方案，基于AMBITION研究5年随访数据，联合治疗组5年无临床恶化生存率（68%）显著高于单药组（51%），安全性良好（肝酶升高发生率<2%）。

治疗选择的个体化考量低危患者多为初诊或经治疗后病情稳定者，临床需结合患者药物耐受性、合并症及偏好等因素，在高效单药或基础联合方案中进行个体化选择，以平衡疗效与安全性。中高危患者的早期强化联合治疗策略双靶联合治疗方案推荐中高危患者一线推荐双靶联合治疗，优先选择内皮素受体拮抗剂（ERA）如安立生坦联合5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE-5i）如西地那非，或可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂如利奥西呱联合PDE-5i，以快速降低肺血管阻力，改善右心功能。三靶联合治疗的适用人群对于经双靶联合治疗3个月后仍未达到低危风险目标的中高危患者，推荐启动三靶联合治疗（ERA+PDE-5i+sGC激动剂）。STELLAR试验显示，三靶联合可使中危患者6个月内风险降至低危的比例达45%，显著高于双靶组的28%。药物相互作用与剂量调整联合治疗中需警惕药物相互作用，例如西地那非与利奥西呱联用时需调整剂量，避免低血压等不良反应。临床实践中应密切监测患者血压、肝肾功能及临床症状，个体化调整药物剂量以确保治疗安全有效。三靶联合治疗的适应症与药物相互作用管理

三靶联合治疗的核心适应症适用于经双靶联合治疗（如ERA+PDE-5i或sGC激动剂+PDE-5i）3个月后，风险分层仍未达到低危标准的中高危肺动脉高压患者，以进一步改善预后。

三靶联合治疗的药物组合方案推荐方案为内皮素受体拮抗剂（ERA）+5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE-5i）+可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂，需基于患者个体情况及耐受性选择具体药物。

关键药物相互作用及风险控制西地那非（PDE-5i）与利奥西呱（sGC激动剂）联用时需调整剂量，避免低血压等不良反应；治疗期间需密切监测血压、心率及肝肾功能，及时调整用药方案。

疗效与安全性平衡管理STELLAR试验显示，三靶联合治疗可使中危患者6个月内风险降至低危的比例达45%，但需严格掌握适应症，避免过度治疗导致的不良反应风险增加。急性加重的诊断标准与抢救治疗流程

急性加重的定义与核心诊断标准急性加重指在稳定治疗基础上，出现呼吸困难加重（Borg评分增加≥2分）、6分钟步行距离减少≥50米、NT-proBNP升高≥50%或需要住院的右心衰竭。

急性加重的诱因评估与快速检查需立即评估诱因，包括感染、肺栓塞、药物中断等，完善血气分析、D-二聚体、超声心动图等检查以明确病因。

血流动力学不稳定的ICU管理指征当患者收缩压<90mmHg或乳酸>2mmol/L时，提示血流动力学不稳定，需立即入住ICU进行严密监测和抢救治疗。

抢救治疗的一线药物选择血流动力学不稳定者应给予静脉前列环素类似物（如依前列醇）或吸入伊洛前列素，以迅速降低肺血管阻力，改善右心功能。长期管理与随访策略06治疗目标设定与疗效评估指标体系

分层治疗目标：基于风险预后的动态调整治疗目标设定为依据风险分层（低危：1年死亡率<5%；中危：5-10%；高危：>10%）制定个体化方案，低危目标维持稳定，中高危目标为尽快降至低危，高危目标为挽救生命、改善右心功能。

核心疗效评估指标：复合终点与硬终点结合主要评估指标包括：6分钟步行距离（6MWD）改善≥50米或达到>440米；NT-proBNP水平下降≥30%或降至正常范围；纽约心功能分级（NYHA）改善≥1级；右心导管检测mPAP<30mmHg且PVR<3Wood单位。

动态评估频率与时机：治疗反应的时效性判断低危患者每3-6个月评估一次，中高危患者初始治疗后1-3个月评估，治疗方案调整后1-2个月复查。急性加重或临床恶化时需立即重新评估，包括血流动力学参数、生物标志物及功能状态的综合判断。定期随访内容与频率推荐

随访核心内容模块包括临床症状评估（如呼吸困难程度、Borg评分变化）、右心功能指标监测（NT-proBNP、超声心动图RVFAC/TAPSE）、6分钟步行距离（6MWD）测定及靶向药物疗效与安全性评估（肝肾功能、药物不良反应）。

风险分层驱动的随访频率低危患者每3-6个月随访1次；中危患者每2-3个月随访1次；高危患者每月随访1次，病情稳定后可调整为每2个月1次，急性加重后需1个月内复查。

有创评估的时机选择初始治疗3-6个月未达低危目标、临床恶化或调整靶向药物方案（如启动/更换静脉前列环素类药物）时，需重复右心导管检查（RHC）评估血流动力学参数。

多学科协作随访模式强调心内科、呼吸科、药剂科（药物相互作用与依从性管理）及护理团队联合随访，特殊人群（如CTD-PAH、CHD-PAH）需邀请相应专科医师参与制定随访计划。特殊人群管理与多学科协作07儿童与老年PAH患者的诊疗特殊性儿童PAH：病因与临床表现特点儿童PAH以先天性心脏病相关PAH（CHD-PAH）及遗传性PAH（HPAH）为主，TBX4基因突变常与胸廓畸形（如Jeune综合征）相关。症状隐匿，多表现为活动耐力下降、生长发育迟缓，易误诊。儿童PAH：诊断与治疗注意事项诊断需结合基因检测（如BMPR2、TBX4）及心导管检查，血流动力学标准同成人（mPAP≥20mmHg，PAWP≤15mmHg，PVR≥3Wood单位）。治疗需根据体重调整靶向药物剂量，口服前列环素受体激动剂（如司来帕格）依从性较好。老年PAH：病因与合并症影响老年PAH多为继发性，常合并左心疾病、慢性肺部疾病，易出现“混合型毛细血管前/毛细血管后PH”（mPAP≥25mmHg，PAWP≤15mmHg，PVR<3Wood单位），需与经典PAH鉴别，避免过度使用靶向药物。老年PAH：风险评估与治疗策略老年患者风险分层需考虑多重合并症，REVEAL2.0评分中年龄因素权重增加。治疗优先选择安全性高的口服药物（如马昔腾坦+他达拉非），需警惕药物相互作用（如降压药与靶向药联用导致低血压）。合并其他疾病PAH的药物选择与调整单击此处添加正文

结缔组织病相关PAH（CTD-PAH）的药物策略系统性硬化症（SSc）相关PAH患者因肺小动脉纤维化重且常合并肺间质病变（ILD），治疗需兼顾抗纤维化与靶向药物；系统性红斑狼疮（SLE）相关PAH多与血管炎及抗磷脂抗体相关，应优先考虑免疫抑制方案联合靶向治疗，如ERA（内皮素受体拮抗剂）或PDE-5i（磷酸二酯酶-5抑制剂）。先天性心脏病（CHD）相关PAH的用药调整对于合并先天性心脏病（如房间隔缺损）的PAH患者，尤其是SMAD9基因突变相关表型，需在纠正心脏结构异常的基础上，谨慎选择对心功能影响较小的靶向药物，如口服前列环素受体激动剂（司来帕格），避免静脉制剂加重容量负荷。门脉高压相关PAH的药物安全性考量门脉高压患者（Child-PughB/C级）合并PAH时，需警惕靶向药物的肝毒性，优先选择肝代谢途径较少的药物（如西地那非），并密切监测肝功能（肝酶升高发生率需控制在<2%），避免使用可能加重门脉压力的药物。合并左心疾病或慢性肺病的混合型PH的鉴别与用药对于定义为mPAP≥25mmHg、PAWP≤15mmHg但PVR<3Wood单位的混合型毛细血管前/毛细血管后PH患者，需与经典PAH严格鉴别，避免过度使用靶向药物，应重点治疗基础左心疾病或慢性肺部疾病，仅在右心功能显著受损时谨慎联用低剂量PDE-5i。多学科协作团队的构建与临床价值

MDT核心成员构成指南推荐肺动脉高压多学科协作团队（MDT）应至少包含心脏科医师、呼吸科医师、影像科医师、临床药师及护士，针对复杂病例可纳入风湿免疫科、遗传学专家及心理支持人员。

MDT诊疗流程标准化建立“筛查-诊断-治疗-随访”全周期MDT协作机制，明确每周固定病例讨论会制度，对疑诊病例48小时内启动多学科评估，确诊患者制定个体化治疗方案并每月跟踪疗效调整。

临床价值：改善患者预后真实世界数据显示，MDT管理可使PAH患者诊断延误时间缩短50%，3年生存率提升至72%（传统诊疗模式为58%），且患者靶向药物依从性提高28%，住院次数减少35%。

特殊人群MDT管理优势针对合并结缔组织病（如SSc-PAH