县人民医院预防与控制医院感染行动计划

县人民医院预防与控制医院感染行动计划（202*—202*年）根据卫生部《预防与控制医院感染行动计划（202*—202*年）以及**省卫生厅颁发的**省《预防与控制医院感染行动计划（202*—202*年）》实施方案，结合我院实际情况，制订如下贯彻实施方案。一、指导思想：预防和控制医院感染是提高和保障医疗安全和医疗质量的重要措施之一，我院将对卫生部及省卫生厅发布的行动计划及实施方案的内容及要求进行认真学习和领会，在卫生行政部门和省市医院感染质量控制中心的指导下，强化医院‘三级’监控网络建设，增强医务人员院感防控意识，进一步提高全员医院感染防控水平。二、工作实施计划及执行措施：（一）完善监控网络组织建设，明确职责，坚决执行责任制及责任追究制。1.医院以感染委员会－感染办－感染管理小组三级监控网络形式建成院感防控体系。2.进一步明确各级组织的职责，按照规定召开会议研究和讨论院感防控措施。3.根据相关规定，感染委员会每年至少召开会议两次，制订和修改医院感染防控计划，如有特殊事件时，及时召开会议，商讨解决办法及措施。4.感染办负责贯彻执行医院感染委员会制订的各项防控计划，并检查与督察。5.感染管理小组要加强科内院感防控，执行医院感染委员会的各项感控措施，并接受检查和不断改进。（二）完善医院感染管理制度和执行SOP1.根据国家卫生行政管理部门颁布的相关法律法规、行业规范和规章等，根据医院、科室实际，及时制定和修改管理制度和执行SOP。2.感染办要经常对全院院感管理执行措施进行检查与督察，并促进改进。（三）加强医院感染管理重点部门的管理1.医院感染管理重点部门如手术室、ICU、消毒供应中心、产房、血液透析中心、内镜管理中心、新生儿室、口腔科等新建、扩建或改建，全部申报省质量控制中心进行卫生学评价。2.加强重点管理部门的管理，保证分区明确，标识清楚，服务流程符合医院感染管理要求，洁-污分开，不交叉，按规定配备洗手设施。3.按照医院感染管理和其他法规、行业规范要求管理，消毒供应中心力争取得省卫生厅感染质量控制中心验收合格证。4.内镜实行集中化管理、清洗与消毒，所有消毒内镜由内镜中心管理，灭菌内镜由手术室管理，力争所有内镜取得省卫生厅医院感染质量控制中心验收合格证。5.加强环境管理，按照规范安装消毒设施，配齐洗手设备，防护用品，做好环境清洁、消毒与监测工作，并保存记录。6.建立重点部门风险评估制度，增强风险意识，着力风险控制，强调可控因素的有效执行，杜绝院感事件发生。7.力争全院所有重复使用器械，部分消毒物品全部实行供应中心集中化管理，按照WS310.1-2009规范要求清洗、消毒、灭菌，保证器械清洗质量，保证灭菌器械合格率100%，继续加强对外来器械和植入物的严格管理。（四）对医院感染重点环节实施风险防控1.在医教科、医疗质量管理科、护理部等职能科室的大力支持下，继续加强临床医护人员对重点环节前瞻性监测和风险防范意识，加强无菌操作技能训练，采取正确的防控措施，使医院感染风险有所下降，外科手术部位感染，导管相关性血流感染，导管相关尿路感染及呼吸机相关性肺炎等发生率进一步降低。2.外科手术实施有效监控，降低手术部位感染率：①逐步推行不伤害皮肤的剪毛、脱毛等皮肤准备方法，在新手术室启用后，实行术前即刻在手术室准备间进行，减少剃毛引起的皮肤伤害和备皮时间过长造成皮肤细菌定植增多现象发生；②术前预防使用抗菌药物在0.5—2h内进行或麻醉开始时给药，剖宫产手术在新生儿出生，断脐后给药。合理的围手术期给药；③严格执行手卫生规范，按照外科洗手流程规范洗手，手术室每季度对外科手进行生物学监测，感染办实行每年抽检1—2次；④术中采取保暖措施以维持病人正常体温；⑤对手术器械和换药物品清洗、消毒、灭菌质量实施检查与督导；⑥多部门协作，检查和督导医护人员执行无菌操作规范。3.降低导管相关血流感染发生率：①各科室对中心静脉置管患者实行监控，插管时间≥72h者应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除；②实行中心静脉置管住院病人登记监控记录，当发生深静脉置管相关性血流感染现象时，及时进行相关检测，并上报感染办；③对医务人员实施血管内导管的正确置管，维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育。4.对导尿患者实施有效监控，降低导尿管相关尿路感染：①严格掌握导尿指征，尽量避免不必要的留置导尿；②插管时间医护应每天评价留置导尿的必要性，应尽早拔除导管；③严格执行手卫生和无菌操作技术，合理选择导尿管等，保持会阴部及尿道口的清洁；④长期留置导尿管病人，定期更换导尿管（1次/2-4周）和导尿袋（1—2次/周），严密观察保留导尿病人是否有尿路感染的症状和体征，及时留标本送检，并做好相关记录。⑤导尿管引起尿路感染的病例及时上报感染办。5.降低呼吸机相关性肺炎发生率：①对全院呼吸机使用，气管切开患者实行严格监控；②严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者优先考虑无创通气；③无特殊禁忌证病人应采取30-45度半卧位；④加强口腔护理；⑤加强对吸痰物品，呼吸机表面及呼吸管路等清洁、消毒等措施监管；⑥建立人工气道患者，每天应进行评估，确定是否可以撤机和拔管，减少插管天数；⑦感染办连续对全院呼吸机使用，气管切开患者实行目标性监测。（五）多重耐药菌医院感染预防与控制1.建立多科室协作机制，严格执行多重耐药菌监管制度和执行措施。2.在微生物室的支持和协作下，实施严格的多重耐药菌信息及时报告与监管措施。3.依据卫生部《医院感染监测规范》（WST312-2009）的规范性附录下《细菌耐药性监测》的规定，特别加强对临床一些重要的耐药菌如：MRSA、VRE、PDR-AB、PDR-PA和ESBLS的革兰氏阴性细菌分布，药敏情况等实行监控，微生物室将相关信息每半年向全院公布一次。4.进一步加强抗菌药物合理使用管理，临床医生应根据微生物室检测结果，合理使用抗菌药物，医院根据《抗菌药物临床应用管理办法》）卫生部令84号）。对抗菌药物要进行严格监管。5.加强医务人员对多重耐药菌感染/定植控制的教育，继续加强对多重耐药菌感染危险因素、流行病学的预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效地多重耐药菌感染预防和控制措施。6.各科室对多重耐药菌感染或定植者，按照多重耐药菌感染管理制度实施严格的隔离，监控措施。7.感染办对全院多重耐药菌感染病例的消毒、隔离等措施实施检查与督导。（六）建立医院感染信息化系统1.积极响应省市医院感染控制中心号召，加入网络管理组织。2.根据省市质量管理中心要求和我院信息化系统可支持范围，建立有效、敏捷的监测平台。3.感染办将设专人负责管理监测平台，及时发现感染风险因素和数据的提取、统计和分析。4.按要求及时上报监控信息。三、监督与