关于修订《手术分级管理制度》的通知

关于修订《手术分级管理制度》的通知各临床科室：为确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，根据《医疗机构管理条例》《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》《医疗质量管理办法》和《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，结合我院实际情况，对《县人民医院手术分级管理制度》进行修订，现予印发，请各科室遵照执行。县人民医院202*年4月24日县人民医院手术分级管理制度第一章总则第一条根据《医疗机构管理条例》《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》《医疗质量管理办法》《医疗机构手术分级管理办法（试行）》《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规和规章，制定本制度。第二条手术医师在本院开展手术应当遵守本办法。第三条手术分级管理应当遵循科学、安全、规范、公平、合理的原则。第四条医院成立手术医师资质管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长担任副主任委员，医教科、医疗质量管理科、护理部、院感办、外科专科主任（麻醉科主任、介入治疗科室主任）及手术科室的主任担任委员。主要职责为制定手术医师资质准入制度及手术评价标准，手术医师和麻醉师的技术考核，外科手术评价，手术医师和麻醉师的手术分级审定，监督管理手术医师资质准入制度的执行。第五条委员会下设办公室，办公室设在医教科。职责为组织手术医师资质的审定，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核麻醉科监督执行情况。相关科室成立科主任为组长的手术医师资质分级评定小组，具体负责本科室专业手术医师资质分级评定、考核工作。第二章手术分级管理第六条手术分类及医师资质准入范围和标准（一）手术分类1.Ⅳ类手术：手术难度和风险极大，新开展手术，需要多科合作同时进行的手术；2.Ⅲ类手术：手术难度和风险较大，较复杂的手术；3.Ⅱ类手术：手术难度和风险一般，比较容易操作的手术；4.Ⅰ类手术：简单、易操作，手术难度和风险较小的手术。（二）各级医师手术分级及手术范围1.甲等资质：主任医师或晋升副主任医师临床工作年限≥3年，具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类手术资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术。2.乙等资质：副主任医师或晋升主治医师临床工作年限≥3年，具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅳ类手术，特别优秀者可经科室考核，经医教科审核批准可开展新手术或引进的新手术。3.丙等资质：主治医师或高年资住院医师临床工作年限≥3年，具有Ⅰ、Ⅱ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅲ类手术。4.丁等资质：取得执业医师资格的住院医师临床工作年限＜3年，具有Ⅰ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅱ类手术。（三）特殊情况下的审批标准1.因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后经科室考核合格后申请该类手术资质；2.外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行；3.拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，由科室成立手术专家组方可实施。第七条涉及《医疗技术临床应用管理办法》中第二、第三类医疗技术，必须向医教科提出申请，经卫生行政部门备案后方可开展。第八条原则上应严格遵照卫生行政部门已公布的各专业手术分级标准执行。第九条对于卫生行政部门已公布手术分级标准的手术方式，各手术科室根据本专业特点，结合临床应用实际情况，认为需要调整分级标准的，需由该专业主任组织相关人员认真讨论，讨论意见报医教科，审核后予以公布。第十条对于卫生行政部门尚未公布手术分级标准的手术方式，各手术科室根据本专业特点，结合临床应用实际情况，由该专业主任组织相关人员认真讨论，讨论意见报医教科，审核后予以公布。第三章手术医师资格准入第十一条手术医师提出申请：医师根据个人工作能力提出申请，填写《附件1手术医师手术权限申请审批表》（附件1）。第十二条手术医师资质分级评定小组意见各专科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。第十三条医院审定结合科室意见，医教科审核，提出同意开展手术级别和种类，报手术医师资质准入管理委员会对资格准入进行审批。审定后的手术医师手术权限申请审批表下发手术室及麻醉科执行。第四章手术医师能力评价与再授权第十四条手术医师能力评价：（一）手术医师能力评价时间为每两年复评一次。（二）评价标准：1.对本级别手术种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限。2.预申请高一级别权限的医师，除达到本级别手术种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，术者必须是已获得相应专项手术准入资格者；（2）在参与高一级别手术中，根据手术级别需要依次从三助、二助、一助做起，分别完成该级别手术5例；（3）承担本级别手术时间满两年；（4）承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任。3.当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：（1）达不到操作许可必需条件的；（2）对操作者实际完成质量评估后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程的；（4）在本级别手术种类完成达不到50%;第十五条工作程序：（一）科主任组织科内质控小组，根据上述规定，对科室《各级医师手术分级及手术范围》进行梳理、讨论，制定新年度《各级医师手术分级及手术范围》，提交医教科；（二）医教科复核认定后，提交科学技术委员会讨论通过；（三）符合申请高一级手术权限的医师，书写述职报告，填写“手术医师定期能力评价与再授权表”（见附件2），交本科室主任；（四）科主任组织科内质控小组对其技术能力讨论评价后，提交医教科；（五）医教科组织专家组（包括本学科专家、麻醉科、手术室、院感办等相关专业），对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交手术医师资质管理委员会讨论通过；（六）对取消或降低其手术操作权限的医师，科主任组织科内质控小组讨论，形成书面意见后，报医教科。医教科组织专家，对其技术能力进行理论及技能的综合考核评估后，重新确定其手术操作级别，由医教科提交手术医师资质管理委员会讨论通过。第五章监督管理第十六条医院每三年调整一次手术分级标准，每年对手术医师资质认定一次。医教科定期对手术医师资质进行调整，对手术医师资质变动情况进行再授权，并将调整后的资质表及时送交麻醉科。第十七条报告制度手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医教科，由医教科组织相关科室会诊处理。第十八条特殊情况的处理1.急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，可以超越被审定的手术范围，应在准备手术的同时尽可能与上级医师联系，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。2.神经内科、心内科、消化内科、介入手术和内腔镜操作应参照获得资质准入后方可施行，并参照本审批程序进行审批。第十九条科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人员，由麻醉科负责监督执行。不符合手术准入资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，追究麻醉科相关人员责