脾切除术护理查房

脾切除术护理查房演讲人汇报人姓名汇报日期PART01脾切除术护理查房PART02前言前言脾脏是人体重要的淋巴器官，承担着储血、造血、免疫调节及清除衰老血细胞等多重生理功能。脾切除术作为腹部外科的经典术式，主要用于治疗脾破裂、脾功能亢进、门静脉高压症伴脾大、遗传性球形红细胞增多症等疾病。随着腹腔镜技术的发展，脾切除的创伤逐步减小，但术后仍可能面临出血、感染、血栓等并发症风险。护理工作贯穿围手术期，从术前心理疏导、身体准备，到术后生命体征监测、并发症预防、功能康复，每一个环节都直接影响患者的预后。护理查房是临床护理工作的重要组成部分，通过对具体病例的全面分析，能够系统梳理护理问题，规范护理流程，提升团队对复杂病情的应对能力。本次查房以一例门静脉高压症伴脾功能亢进患者的脾切除术后护理为切入点，结合理论与实践，探讨脾切除术患者的全程护理要点，希望为临床护理提供参考，也为年轻护士搭建学习交流的平台。PART03病例介绍病例介绍患者张某，男性，52岁，因“反复腹胀、乏力3年，呕血1次”入院。患者3年前无明显诱因出现腹胀，以餐后为著，伴食欲减退、乏力，未系统诊治。入院前1周无诱因出现呕血，为暗红色血液，量约300ml，无黑便，急诊收入院。既往史：乙肝病史20年，未规律抗病毒治疗；否认高血压、糖尿病史；无手术外伤史。查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg；慢性病容，皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣；腹部膨隆，脾肋下4cm可触及，质硬，无压痛；移动性浊音阳性；双下肢轻度水肿。辅助检查：血常规示血红蛋白92g/L（正常130-175g/L），血小板45×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L），白细胞2.1×10⁹/L（正常3.5-9.5×10⁹/L）；肝功能示白蛋白32g/L（正常35-55g/L），病例介绍总胆红素38μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），谷丙转氨酶68U/L（正常0-40U/L）；腹部增强CT提示肝硬化、脾大（长径约18cm）、门静脉增宽（直径1.5cm）、腹腔少量积液；胃镜示食管胃底静脉曲张（中度）。治疗经过：入院后予补液、抑酸、止血（生长抑素）、保肝等治疗，出血控制后完善术前评估（凝血功能：PT16秒，INR1.3；心肺功能未见明显异常）。入院第5天在全麻下行腹腔镜脾切除术+贲门周围血管离断术，手术历时2小时30分钟，术中出血约200ml，输注红细胞2U，术后转入普通病房。PART04护理评估术前评估1.健康史：患者有长期乙肝病史，未规范治疗，导致肝硬化进展，门静脉高压继发脾大、脾功能亢进，血小板及白细胞减少增加出血风险；本次因食管胃底静脉曲张破裂呕血入院，提示病情处于活动期。2.身体状况：贫血（血红蛋白92g/L）、低蛋白血症（白蛋白32g/L）影响组织修复；腹腔积液、双下肢水肿提示体液代谢紊乱；脾大导致腹部膨隆，可能影响术后呼吸功能。3.心理社会状况：患者因反复腹胀、呕血产生焦虑情绪，对手术风险（如出血、感染）存在担忧；家庭支持良好，配偶全程陪同，但对疾病知识了解有限，需加强宣教。术后评估（术后24小时）1.生命体征：体温37.8℃（脾热可能），脉搏88次/分，呼吸22次/分（较术前增快，与切口疼痛、腹腔积液刺激膈肌有关），血压115/75mmHg（平稳）。2.切口与引流：腹部5个戳卡切口（腹腔镜手术），敷料干燥无渗血；腹腔引流管1根（左下腹），引流出淡红色液体约80ml/日，性状澄清；尿管通畅，尿量约1500ml/日（正常）。3.腹部体征：全腹软，无明显压痛、反跳痛；肠鸣音2次/分（未完全恢复，与麻醉及手术刺激有关）。4.实验室指标：血常规示血红蛋白105g/L（较术前上升，与输血有关），血小板68×10⁹/L（术后早期未显著升高，需动态观察）；C反应蛋白25mg/L（轻度升高，提示炎症反应）。术后评估（术后24小时）5.症状主诉：主诉切口疼痛（VAS评分4分），以咳嗽、翻身时加重；轻微腹胀，无恶心呕吐；睡眠质量差（因疼痛及环境改变）。PART05护理诊断护理诊断基于术前术后评估，结合NANDA护理诊断标准，提出以下问题：1.急性疼痛：与手术创伤、切口刺激及腹腔引流管牵拉有关（依据：VAS评分4分，咳嗽时疼痛加重）。2.体液不足/有体液不足的风险：与术前呕血、术后禁食、腹腔引流液丢失及低蛋白血症导致的液体渗出有关（依据：白蛋白32g/L，腹腔引流液80ml/日，尿量需维持≥0.5ml/kg/h）。3.潜在并发症：腹腔内出血：与手术创面渗血、脾蒂血管结扎不牢或凝血功能异常（PT16秒）有关（依据：术后24小时是出血高发期，需密切监测引流液性状）。4.潜在并发症：感染：与脾切除后免疫功能下降（白细胞2.1×10⁹/L）、腹腔积液存在及切口暴露有关（依据：体温37.8℃，C反应蛋白升高）。5.潜在并发症：门静脉血栓形成：与脾切除后血小板计数可能急剧升高（术后血小板易反跳）及门静脉血流缓慢有关（依据：患者有门静脉高压基础，护理诊断血流动力学异常）。6.营养失调：低于机体需要量：与长期食欲减退、消化吸收功能障碍及术后禁食有关（依据：白蛋白32g/L，血红蛋白92g/L）。7.焦虑：与疾病预后不确定性、手术创伤及经济负担有关（依据：患者反复询问“手术效果如何？”“会不会复发？”）。PART06护理目标与措施急性疼痛目标：术后48小时内VAS评分≤3分，患者能耐受日常活动（如翻身、咳嗽）。措施：-药物镇痛：遵医嘱予帕瑞昔布钠40mg静脉注射q12h，疼痛加剧时（VAS≥5分）加用地佐辛5mg肌注；观察药物不良反应（如恶心、头晕），及时处理。-非药物干预：指导患者取半卧位（减轻腹壁张力），咳嗽时用手按压切口（用枕头或软枕支撑）；播放轻音乐分散注意力，夜间调暗病房灯光改善睡眠；每日评估疼痛部位、性质及缓解因素，动态调整方案。体液不足/有体液不足的风险目标：维持尿量≥0.5ml/kg/h（约30ml/h），中心静脉压（CVP）6-12cmH₂O，血钠135-145mmol/L。措施：-监测出入量：每小时记录尿量，每日统计腹腔引流液、呕吐物、汗液等丢失量；术后前3天每日测体重（晨起空腹），观察水肿消退情况。-合理补液：根据患者体重（约65kg）、丢失量及实验室指标（白蛋白、电解质）调整补液速度，优先补充晶体液（如平衡盐），低蛋白血症时输注人血白蛋白10gqod，后予呋塞米20mg静推（促进利尿，减少腹腔积液）。-观察脱水体征：注意皮肤弹性、口唇黏膜是否干燥，若出现烦躁、尿量＜25ml/h、CVP＜5cmH₂O，及时通知医生。腹腔内出血目标：术后72小时内未发生活动性出血，引流液量＜100ml/日，颜色由淡红转为清亮。措施：-密切观察引流：每2小时记录引流液量、颜色、性状；若引流液＞200ml/4h或突然增多、颜色鲜红，立即报告医生；保持引流管通畅（避免打折、受压），定期挤压引流管（从近端向远端）。-监测生命体征：术后6小时内每30分钟测血压、脉搏1次，平稳后改为每2小时1次；若出现心率增快（＞100次/分）、血压下降（收缩压＜90mmHg）、面色苍白、四肢湿冷，警惕失血性休克。-凝血功能管理：遵医嘱复查血常规（重点关注血红蛋白、血小板）及凝血四项（PT、APTT），根据结果补充凝血因子（如冷沉淀）或调整抗凝治疗（本例患者暂未用抗凝药）。感染目标：术后7天内体温≤38℃，切口无红肿渗液，白细胞计数逐步回升（＞3.5×10⁹/L）。措施：-切口护理：每日换药1次（严格无菌操作），观察切口周围皮肤温度、有无渗液；若敷料渗血渗液及时更换，渗液较多时留取标本做细菌培养。-腹腔感染预防：保持腹腔引流管低位（低于切口），避免逆行感染；每日更换引流袋，记录引流液气味（若有恶臭提示感染）；遵医嘱使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦2gq12h），观察疗效及不良反应（如皮疹、腹泻）。-呼吸道管理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽（术后6小时可开始），予雾化吸入（生理盐水20ml+布地奈德1mg+乙酰半胱氨酸3ml）bid，稀释痰液；协助翻身拍背（从下往上、由外向内），预防坠积性肺炎。门静脉血栓形成目标：术后2周内未发生门静脉血栓，超声提示门静脉血流速度＞15cm/s（正常范围15-40cm/s）。措施：-血小板监测：术后3天起每日查血常规，若血小板＞500×10⁹/L（脾切除后常见反跳），及时报告医生（可能需用阿司匹林抗凝）；本例患者术后第3天血小板升至120×10⁹/L（仍在安全范围），暂未干预。-早期活动：术后6小时可床上翻身，24小时坐起，48小时在床边站立（需家属搀扶），72小时可室内慢走（每次5-10分钟）；避免长时间卧床（血流缓慢增加血栓风险）。-超声筛查：术后1周常规行腹部多普勒超声，观察门静脉、脾静脉是否有血栓（表现为管腔内低回声充填，血流信号减少）；若患者出现腹痛、腹胀加重，伴发热，警惕血栓继发肠坏死，需紧急处理。营养失调目标：术后1周内白蛋白升至35g/L以上，患者能耐受半流质饮食，体重稳定。措施：-肠外营养支持：术后48小时内禁食，予葡萄糖、氨基酸、脂肪乳静脉输注（热卡25-30kcal/kg/d）；同时补充维生素（C、B族）及微量元素（锌、硒）促进愈合。-肠内营养过渡：术后48小时肠鸣音恢复（＞3次/分）后，试饮温水50ml/次，无不适后改流质（米汤、藕粉），逐渐过渡到半流质（粥、烂面条）；避免产气食物（牛奶、豆浆），减少腹胀。-饮食指导：恢复期鼓励高蛋白（鱼、蛋、瘦肉）、高维生素（新鲜果蔬）饮食，限制钠盐（＜5g/日）减轻水肿；本例患者因肝硬化需避免粗糙、坚硬食物（防食管静脉曲张破裂），食物需煮软煮烂。焦虑目标：3天内患者焦虑评分（SAS）≤50分（正常＜50），能配合治疗护理。措施：-心理疏导：主动倾听患者主诉（如“我怕以后干不了活”），用通俗语言解释手术必要性（脾切除可减少血小板破坏，降低出血风险）及预后（多数患者术后生活质量改善）；介绍成功病例（如“隔壁床的老李做完手术1周就出院了，现在恢复得很好”）增强信心。-家庭支持：与家属沟通，鼓励陪伴安慰患者（如一起回忆以往开心的事）；指导家属参与护理（协助翻身、喂水），让患者感受到被关心。-环境调整：保持病房安静（夜间噪音＜40分贝），减少探视人员；允许患者使用手机与亲友联系（控制时间，避免疲劳），缓解孤独感。PART07并发症的观察及护理并发症的观察及护理脾切除术后并发症多样，需重点关注以下几类：腹腔内出血是术后最危急的并发症，多发生在术后24-48小时。表现为引流液突然增多（＞200ml/小时）、颜色鲜红，伴心率增快、血压下降、血红蛋白进行性降低。护理关键在于“早发现、早处理”：每小时观察引流情况，床旁备负压吸引装置及急救药品（如肾上腺素、红细胞悬液）；一旦确诊，配合医生行急诊手术或介入栓塞止血。脾热约50%患者术后出现持续低热（37.5-38.5℃），持续1-2周，与脾窝渗液吸收、腹腔残留积血或轻度感染有关。需与感染性发热鉴别（感染时体温常＞38.5℃，伴寒战、白细胞升高）。护理上应动态监测体温，体温＜38.5℃时予物理降温（温水擦浴、冰袋敷大血管处）；＞38.5℃时遵医嘱用退热药（如对乙酰氨基酚），并完善血培养、腹部超声排除感染。感染包括切口感染、腹腔感染及肺部感染。切口感染表现为局部红、肿、热、痛，伴渗液；腹腔感染可有腹痛、腹胀、发热，腹腔引流液浑浊或有脓性分泌物；肺部感染则出现咳嗽、咳痰、呼吸急促。预防是关键：严格无菌操作，加强口腔护理（生理盐水漱口tid），指导有效咳嗽；已发生感染者，根据药敏调整抗生素，必要时行脓肿穿刺引流。门静脉血栓形成脾切除后，脾静脉血流消失，门静脉血流缓慢，加上血小板升高（“反跳现象”），易形成血栓。轻者无明显症状，重者可出现腹痛、腹胀、血便（肠缺血坏死）。护理中需重视血小板监测（术后每日查血常规），血小板＞500×10⁹/L时及时抗凝（如低分子肝素0.4ml皮下注射qd）；若超声提示血栓，需用尿激酶溶栓，并密切观察有无出血倾向（如牙龈出血、黑便）。胰瘘较少见（发生率约2-5%），多因手术损伤胰尾导致。表现为腹腔引流液淀粉酶升高（＞1000U/L），引流液量突然增多（＞200ml/日），伴上腹部疼痛。护理需保持引流管通畅，避免胰液积聚；予生长抑素抑制胰液分泌，加强营养支持（全肠外营养），多数可自行愈合，少数需手术修补。PART01健康教育健康教育健康教育是促进患者康复的重要环节，需分阶段、个性化实施：术前教育疾病知识：解释脾功能亢进的危害（易出血、感染）及手术目的（切除肿大脾脏，缓解症状），强调“虽然脾脏有免疫功能，但长期亢进的脾脏对身体伤害更大”。术前准备：指导禁食禁饮时间（术前8小时禁食、4小时禁饮），讲解肠道准备（口服聚乙二醇电解质散清洁肠道）的意义；练习深呼吸、有效咳嗽（用手按压腹部模拟术后咳嗽），预防肺部并发症。心理准备：告知手术大致流程（麻醉方式、切口数量）及术后可能的不适（如疼痛、引流管牵拉），减少未知恐惧。术后教育21活动指导：早期活动可促进胃肠功能恢复、预防血栓，但需循序渐进（床上翻身→坐起→床边站立→室内行走），避免突然用力（如提重物）导致切口裂开。引流管护理：指导患者及家属观察引流液颜色（正常为淡红→淡黄），避免牵拉引流管（活动时用别针固定于衣裤）；若引流管脱落，立即按压切口并呼叫护士，不可自行插回。饮食管理：从流质→半流质→软食过渡，避免高脂（加重肝脏负担）、粗糙食物；出现腹胀时可顺时针按摩腹部（避开切口），或遵医嘱用促胃肠动力药（莫沙必利5mgtid）。