妊娠期肝功能异常护理查房

妊娠期肝功能异常护理查房演讲人汇报人姓名汇报日期Part01妊娠期肝功能异常护理查房Part02前言前言妊娠期是女性生理与心理发生剧烈变化的特殊阶段，随着胎儿生长发育，母体各系统需进行适应性调整，其中肝脏作为代谢、解毒的核心器官，负担显著加重。临床中，妊娠期肝功能异常并不罕见，既可能是妊娠相关性疾病（如妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝）的表现，也可能与原有肝脏疾病（如病毒性肝炎）妊娠后加重相关。这类异常不仅影响孕妇自身健康（可能进展为肝衰竭、凝血功能障碍），更可能导致胎儿窘迫、早产、死胎等不良结局，是产科与肝病科共同关注的重点问题。护理查房作为临床护理工作的重要环节，通过多学科讨论、病例分析与经验总结，能系统梳理护理要点，提升护理措施的针对性与有效性。本次查房以1例妊娠期肝功能异常孕妇为切入点，从病例特点、护理评估到干预措施逐层展开，旨在为同类患者的临床护理提供参考，同时强化护理人员对妊娠期肝脏生理变化、病理机制及母婴安全管理的认知。Part03病例介绍病例介绍患者王某，28岁，G2P0，现孕32⁺³周，因“乏力伴皮肤瘙痒1周，加重3天”于xx月xx日收入院。患者1周前无明显诱因出现全身乏力，以双下肢为著，伴间断上腹部胀闷感，进食后加重；同时躯干及四肢皮肤出现阵发性瘙痒，夜间尤甚，搔抓后局部可见抓痕。3天前症状加重，自觉皮肤黄染，尿液颜色加深如浓茶，无发热、呕吐或右上腹剧痛。既往史：否认病毒性肝炎、高血压、糖尿病病史；首次妊娠于孕12周自然流产，未行特殊治疗；本次妊娠早中期产检（孕12周、24周）肝功能均正常（ALT28U/L，AST25U/L，总胆红素12μmol/L），乙肝五项示表面抗体阳性，其余阴性；孕28周开始常规产检未复查肝功能。病例介绍入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg；神志清，精神软，全身皮肤及巩膜轻度黄染，躯干、四肢可见散在抓痕，无出血点；心肺听诊无异常；腹膨隆，宫高30cm，腹围95cm，胎心142次/分，规律；肝区无明显叩击痛，双下肢无水肿。辅助检查：-肝功能：ALT215U/L（正常0-40），AST180U/L（正常0-37），总胆红素35μmol/L（正常3.4-17.1），直接胆红素20μmol/L（正常0-6.8），总胆汁酸（TBA）42μmol/L（正常0-10）；-凝血功能：PT14.2秒（正常11-13），APTT38秒（正常25-35），纤维蛋白原2.8g/L（正常2-4）；-病毒学检测：乙肝、丙肝、戊肝抗体均阴性；-肝胆B超：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，胆囊壁无增厚，未见结石或占位；-胎心监护：NST反应型，胎动后胎心加速≥15次/分，持续≥15秒。病例介绍初步诊断：妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）；孕2产0，孕32⁺³周头位。治疗方案：-药物：熊去氧胆酸（UDCA）250mgtid口服（降胆汁酸），多烯磷脂酰胆碱（易善复）456mgtid口服（保肝）；-监测：每日胎心监护，每3天复查肝功能、胆汁酸及凝血功能；-对症：炉甘石洗剂外用缓解瘙痒。Part04护理评估护理评估通过系统评估，全面掌握患者生理、心理及社会支持状况，为后续护理诊断与措施提供依据。生理评估1.症状与体征：患者以“乏力、皮肤瘙痒、黄疸”为主要表现，其中瘙痒呈夜间加重特点，符合ICP典型症状；皮肤抓痕提示瘙痒程度较重，存在皮肤破损风险；尿色加深反映胆红素代谢异常；无右上腹剧痛、发热等表现，暂不支持急性肝炎或胆道梗阻。2.实验室指标：ALT、AST升高提示肝细胞损伤；总胆汁酸显著升高（42μmol/L）是ICP的核心诊断依据；凝血功能PT轻度延长（14.2秒）提示肝脏合成凝血因子能力下降，需警惕出血风险；病毒学阴性排除病毒性肝炎，结合B超无器质性病变，支持妊娠相关性肝损伤诊断。3.胎儿状况：胎心监护反应型，提示目前胎儿宫内状况良好，但需动态观察，因ICP可能导致胎盘绒毛间隙胆汁酸沉积，影响胎儿氧供。心理评估入院后患者多次询问：“孩子会不会缺氧？”“吃药对宝宝有影响吗？”“生完孩子肝功能能恢复吗？”交谈中可见其频繁搓手、眼神游离，夜间睡眠浅（自述因瘙痒和担心胎儿每2-3小时醒一次）。家属（丈夫）表示“平时工作忙，最近请假陪她，但不太懂怎么照顾”，支持意愿强但能力不足。社会支持评估患者为企业职员，家庭经济状况中等，无医疗费用顾虑；丈夫及母亲参与照顾，家庭关系和睦；居住环境为两居室，通风良好，但卫生条件一般（患者提及家中未安装加湿器，冬季室内干燥）。Part05护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，列出以下主要问题：1.有皮肤完整性受损的危险与胆汁酸沉积引起的皮肤瘙痒、搔抓行为有关：依据为全身皮肤可见抓痕，患者自述“痒得忍不住抓”，夜间瘙痒加剧影响睡眠。2.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、消化吸收功能下降有关：患者主诉“看见油腻的就恶心，最近1周体重没增加”，入院体重58kg（孕28周体重56kg），BMI21.5（正常范围18.5-24），但孕期体重增长速度放缓（正常孕中晚期每周增重0.35-0.5kg）。3.焦虑与担心疾病对胎儿影响、治疗安全性及预后有关：表现为反复询问胎儿情况，睡眠质量差，情绪易波动（入院次日因护士未及时回应诉求哭泣）。护理诊断4.潜在并发症：胎儿窘迫与胆汁酸升高导致胎盘功能障碍有关：ICP患者胆汁酸可通过胎盘进入胎儿循环，引起血管痉挛、绒毛间隙狭窄，增加胎儿缺氧风险。5.潜在并发症：产后出血与凝血功能异常、肝脏合成凝血因子减少有关：PT延长（14.2秒）提示凝血功能轻度异常，分娩时需警惕子宫收缩乏力或软产道损伤后出血不止。Part06护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，制定具体目标与干预措施，强调个体化与动态调整。有皮肤完整性受损的危险目标：住院期间皮肤无感染、破损加重，瘙痒评分（VAS）从入院时7分降至≤4分。措施：1.瘙痒管理：-指导患者记录瘙痒日记（时间、部位、诱因），发现其夜间8-12点瘙痒最剧烈，与体温升高（被窝温暖促进胆汁酸释放）有关，建议睡前1小时降低室温至22℃，使用棉质床品（减少摩擦）；-避免热水烫洗（加重皮肤干燥），建议温水淋浴（水温37-38℃），每日1次，浴后立即涂抹无香料保湿乳（如维生素E乳）；-遵医嘱外用炉甘石洗剂，涂抹时沿皮肤纹理轻拍，避免摩擦；夜间瘙痒严重时，可短期口服氯雷他定（10mgqn），用药前向患者解释“小剂量抗组胺药对胎儿影响小，能帮助睡眠”。2.皮肤保护：-修剪指甲至指腹平齐，夜间佩戴棉质手套（减少无意识抓挠）；-观察皮肤情况，每日查房时检查抓痕有无渗液、红肿，发现左下肢一处抓痕有少量渗血，立即用0.5%碘伏消毒，覆盖无菌敷料，3天后愈合。营养失调：低于机体需要量目标：住院期间每周体重增长0.3-0.5kg，血清前白蛋白≥200mg/L（入院时185mg/L）。措施：1.饮食指导：-制定“少量多餐”方案（每日5-6餐），避免空腹或过饱（加重腹胀）；-选择清淡、易消化食物（如小米粥、蒸蛋、豆腐），避免油炸、辛辣（刺激胆汁分泌）；-增加优质蛋白摄入（鱼、虾、瘦肉、牛奶），每日蛋白质总量80-90g（占总热量20%）；-补充维生素（新鲜蔬菜、水果，如苹果、猕猴桃），避免高糖水果（如荔枝、龙眼）以防妊娠期糖尿病；-患者诉“喝牛奶胀气”，调整为酸奶（含益生菌促进消化），并建议两餐间食用坚果（每日20g原味杏仁）补充能量。2.营养监测：-每日记录饮食种类及摄入量，发现患者早餐常只喝1杯粥，与家属沟通后，由其母亲准备“鸡蛋羹+小馒头”作为替代；-每周测体重1次（晨起空腹、排尿后），住院2周体重从58kg增至58.8kg，符合目标；-复查前白蛋白210mg/L，提示营养状况改善。焦虑目标：3日内焦虑自评量表（SAS）评分从55分（中度焦虑）降至≤50分（轻度），睡眠质量提高（夜间连续睡眠≥4小时）。措施：1.认知干预：-用通俗语言解释ICP病因（妊娠后激素变化影响胆汁排泄）、治疗（UDCA是指南推荐药物，可降低胎儿风险）及预后（多数产后1-2周肝功能恢复）；-展示同类患者案例（匿名），如“李女士孕34周诊断ICP，规范治疗后顺产健康宝宝，产后2周肝功能正常”；-澄清误区：患者担心“吃药伤肝”，解释“UDCA本身是保肝药，能促进胆汁酸排泄，利大于弊”。2.情绪支持：-每日固定15分钟“一对一沟通”，倾听患者对瘙痒、睡眠的感受，不急于打断或说教；-指导放松技巧：睡前听轻音乐（推荐自然白噪音）、深呼吸训练（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，焦虑重复10次）；-鼓励家属参与：教丈夫“背部轻抚法”（用手掌沿脊柱两侧缓慢按摩，缓解瘙痒引起的紧张），患者反馈“丈夫按摩后能更快入睡”。3.环境调整：-安排单人间（减少干扰），夜间调暗灯光（使用壁灯而非顶灯）；-护士巡视时动作轻柔，避免夜间不必要的治疗操作（如非必要的生命体征测量）。潜在并发症：胎儿窘迫目标：住院期间无胎儿窘迫发生，胎心监护（NST）持续反应型，胎动计数≥10次/2小时。措施：1.胎儿监测：-每日行NST检查（上午9-10点，患者进食后），每次20-30分钟，记录胎动、胎心基线及变异；-指导患者自数胎动：早、中、晚各1小时，3次胎动数相加×4≥30次为正常（患者入院时胎动计数28次/12小时，属正常低值，嘱其“若胎动减少50%或1小时＜3次，立即按铃”）；-每3天复查脐血流S/D比值（入院时2.8，正常＜3），动态观察胎盘血流情况。2.改善胎盘灌注：-指导左侧卧位（增加子宫胎盘血流），每日累计左侧卧位时间≥12小时；-遵医嘱吸氧（2L/min，每日2次，每次30分钟），提高母体血氧含量；-监测血压（避免因焦虑导致血压升高影响胎盘血供），患者血压维持在110-125/65-75mmHg，无异常。潜在并发症：产后出血目标：分娩时及产后2小时出血量＜500ml，无失血性休克表现。措施：1.产前准备：-复查凝血功能（PT13.5秒，较入院改善），备红细胞悬液2U、冷沉淀2U（以防术中出血）；-与产科医生沟通，制定分娩计划：若孕37周前无胎儿窘迫，继续期待治疗；若孕37周后或出现胎动异常、NST无反应型，及时终止妊娠；-指导患者练习“腹压运用”（模拟分娩时屏气用力），避免因用力不当导致产程延长、出血增加。2.产时护理：-第一产程：密切观察宫缩强度、频率，每2小时听胎心1次（或持续胎心监护）；-胎儿娩出后，立即遵医嘱静注缩宫素10U（促进子宫收缩），同时按摩宫底（手法：一手置于耻骨联合上固定子宫，另一手拇指在前、其余四指在后均匀按摩）；-仔细检查软产道（会阴、阴道），如有裂伤及时缝合，避免血肿形成。潜在并发症：产后出血3.产后监测：-产后2小时内（出血高危期），每15分钟按压宫底1次，观察宫底高度（正常平脐或脐下1指）、硬度（硬如额头为正常）及阴道出血量（使用聚血盆精确测量）；-若出血量＞400ml，立即通知医生，开放静脉通道，加快补液速度，必要时输注血制品；-监测生命体征（血压、心率），若出现血压下降（＜90/60mmHg）、心率增快（＞100次/分），警惕休克早期表现。Part01并发症的观察及护理并发症的观察及护理妊娠期肝功能异常可能引发多种并发症，需重点关注以下几类，做到“早发现、早干预”。胎儿窘迫观察要点：胎动减少（＜10次/2小时）、胎心监护NST无反应型（20分钟内胎动后胎心加速＜15次/分或持续＜15秒）、脐血流S/D比值升高（≥3）。护理措施：一旦发现异常，立即左侧卧位、吸氧（4L/min），通知医生；若30分钟内无改善，做好紧急剖宫产准备（备皮、导尿、交叉配血）。肝性脑病观察要点：多见于严重肝功能损伤（如妊娠期急性脂肪肝），表现为意识改变（嗜睡、烦躁）、扑翼样震颤、血氨升高。护理措施：虽本例患者肝功能损伤较轻，但仍需警惕。每日评估意识状态（通过简单提问如“今天是周几？”“丈夫名字？”），限制蛋白质摄入（＜40g/日），保持大便通畅（必要时用乳果糖通便，减少氨吸收）。产后出血观察要点：除出血量外，注意血液是否易凝固（凝血功能障碍时血液呈不凝状态）、宫底是否升高（宫腔积血表现）、患者有无口渴、头晕等休克前驱症状。护理措施：产后24小时内每小时巡视1次，记录出血量；指导母乳喂养（刺激宫缩）；若出血＞500ml，配合医生使用卡前列素氨丁三醇（欣母沛）等加强宫缩药物。Part02健康教育健康教育健康教育是贯穿住院全程的重要环节，需根据患者认知水平分层指导，确保信息有效传递。住院期间1.自我监测：o教会患者及家属数胎动方法（“每天固定时间，宝宝动一下算一次，连续动算一次”），并记录在《胎动日记》上；o观察皮肤瘙痒变化（“如果涂药后还是痒得睡不着，或者出现眼睛更黄、尿色像浓茶，要马上告诉护士”）；o注意有无阴道流液、腹痛（早产征兆），出现时立即平卧并通知医护。2.用药指导：o强调UDCA需按时服用（“三餐后吃，漏服一次要及时补，但不要一次吃两倍量”），不可自行停药（“随意停药可能导致胆汁酸反弹，增加宝宝风险”）；o解释易善复的作用（“保护肝细胞，就像给肝脏穿了一层防护衣”），可能的副作用（偶见胃部不适，可改随餐服用）。住院期间BCAo卫生：“勤换内衣（选纯棉材质），瘙痒时用湿毛巾冷敷，别用指甲抓”。o饮食：“多吃鱼肉、鸡蛋，少吃肥肉；水果选苹果、梨，西瓜、葡萄适量吃（糖分高）”；o活动：“每天散步2次，每次15分钟，避免久坐久卧（预防血栓）”；ACB3.生活方式：出院后1.随访计划：o产后4