医患纠纷探讨湖南省妇幼保健院-文档

医患纠纷的探讨

湖南省妇幼保健院周绍明

一、新医改形势下医疗工作二、法律与医疗纠纷实例三、怎样避免产科医疗纠纷？

加强医疗服务质量安全管理是保障民众健康权益的一项战略选择。现在医疗服务是：社会关注的焦点、媒体追踪的热点、体制改革的难点。原因：医疗服务质量安全已不再是医师和病人之间的事情，而是医生、医院、业内、民众、政府、保险机构等共同关注的事情。如何利用有限的医疗资源提供最佳的医疗服务，满足人民群众基本医疗服务需求，保障人民群众的健康权益成为追求的目标。一、新医改形势下医疗工作医疗与其他服务的区别：

需求的不规则性。信息的不对称性。诊疗行为的不确定性。一、新医改形势下医疗工作医疗服务质量安全的现状：医患纠纷、医疗赔款—>居高不下。重大事件、低级错误—>相继发生。管理漏洞、安全隐患—>层出不穷。群众维权、政府维稳—>多重压力。行业自律、强化监管—>势在必行。一、新医改形势下医疗工作

管理有漏洞、安全出隐患

一个核心：质量、安全、互信、和谐。

两大举措：安全关口“前移”，质量重心“下派”。围绕能力建设抓质量，落实核心制度保安全。建立科主任负责制，下到医疗质量环节中去。

三大目标：有一点舒适感、加一点安全感、多一点责任感。

四项工作：1、提升服务能力。

2、加强内部管理。

3、健全监督体系。

4、严格考核机制。一、新医改形势下医疗工作

二、法律（事故鉴定、司法鉴定）

与医疗纠纷实例

前不久听了个讲座：（医疗事故鉴定和司法鉴定）感触颇深，不知道其他医务人员有何感受，个人觉得这对医护人员及医疗机构来说，将是新旧观点的分水岭，不管它将带来的是多大的积极意义和不利的影响，这都无法阻挡其作为新的医疗纠纷处理的工具。这就是狭义上的医疗司法鉴定，大家先看看它和以往医疗事故鉴定的区别。

二、法律与医疗纠纷实例

司法鉴定与医疗事故技术鉴定

司法鉴定：是指在诉讼过程中，为查明案件事实，人民法院依据职权，或者应当事人及其他诉讼参与人的申请，指派或委托具有专门知识人，对专门性问题进行检验、鉴别和评定的活动。

1）广义上讲，法院委托的医疗事故技术鉴定也属于司法鉴定的范畴；

2）狭义上讲，法院委托非医学会组织的医疗过错鉴定为司法鉴定

司法鉴定同医疗事故鉴定之间是存在差异的。司法鉴定是指人民法院在受理医疗损害赔偿民事诉讼案件中，依职权或应医患任何一方当事人的请求，委托具有专门知识的人对患方所诉医疗损害结果与医方过错有无因果关系等专门性问题进行分析、判断并提供鉴定结论的活动。司法鉴定的目的，是为医疗损害赔偿民事诉讼中遇到的专门性问题提供的一项技术服务。

二、法律与医疗纠纷实例

二、法律与医疗纠纷实例

医疗事故鉴定是指由医学会组织有关临床医学专家和法医学专家组成的专家组，运用医学、法医学等科学知识和技术，对涉及医疗事故行政处理的有关专门性问题进行检验、鉴别和判断并提供鉴定结论的活动。

二、法律与医疗纠纷实例

二者同属于技术鉴定，归纳起来，二者之间有以下八点区别：

1、鉴定的性质不同。医疗事故技术鉴定属于行政鉴定；司法鉴定属于医疗过错鉴定。

2、鉴定的目的不同。医疗事故技术鉴定是为医疗卫生行政部门处理医疗纠纷与医疗事故提供技术服务；司法鉴定是为医疗损害赔偿民事诉讼、医疗纠纷与事故行政处理引发的行政诉讼以及涉嫌“医疗事故罪”的刑事诉讼提供技术服务。

3、鉴定的决定权不同。医疗事故技术鉴定的决定权在于医疗卫生行政部门，依《条例》的规定，医疗纠纷双方当事人也可共同提请鉴定。司法鉴定的决定权在司法机关。

二、法律与医疗纠纷实例

4、鉴定的委托方式不同。医疗事故技术鉴定的委托方式有二种：一是卫生行政部门转交；二是当事人双方共同委托。司法鉴定包括两种方式。一是法院决定鉴定，由法院内的技术部门统一对外委托；二是申请鉴定，即由当事人向法院提出鉴定申请，法院同意后，双方当事人协商确定鉴定机构与鉴定人员，达不成一致的，由法院指定。

5、受理鉴定的权限不同。医疗事故鉴定只有卫生行政部门移交和当事人共同委托医学会两种方式。司法鉴定的权限却十分广泛，只要诉讼过程中需要鉴定，都可以采取司法鉴定的方式进行。

6、鉴定主体的范围不同。医疗事故技术鉴定只能由医学会组织医疗事故技术鉴定专家组进行。司法鉴定则可由司法机关交由法定的鉴定机构进行。

二、法律与医疗纠纷实例

7、鉴定主体的责任方式不同。医疗事故技术鉴定由医学会出具鉴定书，专家组成员无须在鉴定书上签名盖章；司法鉴定的鉴定人需在鉴定书上签字或盖章，实行个人负责制。

8、司法鉴定文书与医疗事故技术鉴定书的区别

1）司法鉴定文书由司法鉴定机构出具，有鉴定人的签名；医疗事故技术鉴定书由医学会出具，无鉴定人的签名；

2）司法鉴定文书对争议焦点和鉴定结论的分析十分详尽；医疗事故技术鉴定书分析部分一般比较原则；

3）司法鉴定为一次鉴定；医疗事故技术鉴定一般为两级鉴定。

二、法律与医疗纠纷实例

从以上两个案例中可以看到几点：

1、非医疗事故≠不需要赔偿

2、医疗损害结果与医方过错有无因果关系

3、举证倒置要求院方拿出书面的有法律效力的证据证明没有因果关系

个人看法，医学司法鉴定被法院采信是一个趋势，主观上说是一个进步，要求医务人员在医疗行为过程中不仅要严格按照医疗规程做事，还要严格按照法律的要求来记录，以便随时作为法律依据。

三、怎样避免产科医疗纠纷？

产科质量好坏孕妇的安全孩子的健康家庭的完整社会的安定

是健康所系！是生命所托！责任重于泰山！三、怎样避免产科医疗纠纷？技术：学习职业技能服务：具备职业道德责任：培养职业精神而产科纠纷的关键：科学处理产程！！三、怎样避免产科医疗纠纷？科学处理产程

分娩的过程是产力、产道、胎儿、精神等因素互相适应的动态进展过程。 任何单一因素或两个以上复合因素发生异常，均可导致异常分娩。平产难产三、怎样避免产科医疗纠纷？三、怎样避免产科医疗纠纷？

科学处理产程：产程曲线异常潜伏期延长

---临产开始→宫口3cm超过16小时潜伏期延长倾向

---

临产开始后8小时，宫口还未达3cm活跃期延长

---宫口3cm至开全，超过8小时或宫口扩张速度初产妇<1.2cm/h

经产妇<1.5cm/h活跃期停滞

---活跃期宫颈扩张2小时以上无进展胎头下降

停滞

---活跃晚期胎头停留在原处1小时以上

三、怎样避免产科医疗纠纷？

科学处理产程：异常产程

原发性宫缩乏力产程一开始宫缩间歇长，持续短和不规则（宫缩＜2次/10min），宫腔压力＜15mmHg

宫口不能如期扩张，胎先露不能逐渐下降

继发性宫缩乏力产程开始时，宫缩正常当产程进展到某一阶段时，子宫收缩力转弱产程停滞，或进展缓慢

三、怎样避免产科医疗纠纷？

科学处理产程：判断骨盆大小：正常？临界？狭窄？相关经线：骶耻外径坐骨棘间径坐骨结节间径坐骨结节间径+后矢状径三、怎样避免产科医疗纠纷？

科学处理产程：胎儿体重：宫高×腹围＋200g(已破膜＋500g)巨大儿：常有巨大儿分娩史，糖尿病史，过期妊娠史

宫高＞35cm或宫高+腹围＞140cm

先露浮、胎心强而位置高

BPD＞95mm

肩径及胸径大于头径13mm

胸围大于头围16mm

肩围大于头围48mm

多伴羊水过多

三、怎样避免产科医疗纠纷？

科学处理产程：宫缩：弱＜25’’/＞5’～6’

强＞90’’/＜1’～2’

中界于二者之中（30’’～35’’/3’～4’）

胎方位：以小囟门为确定点三、怎样避免产科医疗纠纷？科学处理产程：

一、鉴别真、假临产二、提供情绪的支持，消除产妇恐惧孤独感，保障孕产妇自我控制感

三、保证休息、营养、镇静---分娩是个非常繁重的劳动四、正确描绘产程图五、阴道检查动态头位评分尤其重视扣分项目正确应用催产素等缩宫剂三、怎样避免产科医疗纠纷？

科学处理产程：阴道检查

适应症1、肛诊不清楚

2、产程异常，决定分娩方式

3、疑有脐带先露或脐带脱垂

4、人工破膜及接生前准备排空膀胱洗手穿无菌衣严格外阴消毒、铺巾体位膀胱截石位三、怎样避免产科医疗纠纷？

科学处理产程：阴道检查内容

----扩张程度、宫颈软度、有无水肿、宫颈与先露是否紧贴

-----触清矢状缝及囟门，确定胎位判断先露高低宫缩时先露是否有下降趋势

-----中骨盘

三、怎样避免产科医疗纠纷？

科学处理产程：临床正确运用催产素十分重要

催产素是把双刃剑运用催产素正确运用催产素错误好帮手凶手

三、怎样避免产科医疗纠纷？

科学处理产程：静滴催产素的六要领掌握指针先破后滴注意同步观察期限发现异常终妊指征

三、怎样避免产科医疗纠纷？

科学处理产程：掌握禁忌症假临产明显头盆不称胎儿宫内窘迫（第二产程，估计很短时间能结束分娩者除外）胎盘功能低下

瘢痕子宫子痫前期（重度）症状未稳定者严重心肺功能不全

前置胎盘

严重宫内感染子宫体过度伸展（双胎，羊水过多，巨大儿等）

三、怎样避免产科医疗纠纷？

科学处理产程：人工破膜需注意：

1．在无宫缩时破膜－－防羊水栓塞

2．确定无脐带先露－－防脐带脱垂

3．在胎膜无血管处－－防胎儿出血

4．破膜前、后听胎心－－防胎儿缺氧

5．观察孕妇的一般情况－－防羊水栓塞

6．记录羊水量、性状

三、怎样避免产科医疗纠纷？

三、怎样避免产科医疗纠纷？

科学处理产程：观察时间：潜伏期不超过4-6小时活跃期不超过1-2小时第二产程不超过1小时再次头位评分及时发现、紧急处理胎儿宫内窘迫子宫先兆破裂、子宫破裂羊水栓塞胎盘早剥等急危症警惕过敏反应

科学处理产程：及早发现异常过敏反应胎儿宫内窘迫子宫先兆破裂、子宫破裂羊水栓塞胎盘早剥等

三、怎样避免产科医疗纠纷？

科学处理产程:终妊指征良好宫缩下，产程无进展潜伏期宫缩30-40秒/3-4分活跃期宫缩40-45秒/2-3分第二产程宫缩＞90秒/1-2分破膜后2小时，胎头仍未入盆颅骨明显重叠（＞1cm）产瘤进行性增大

三、怎样避免产科医疗纠纷？

科学处理产程：选择正确分娩方式特别强调：指征不等于条件每次分娩都有出血的可能任何一次分娩都要做好新生儿抢救准备

三、怎样避免产科医疗纠纷？

科学处理产程：

阴道助产，一定要有相应的宫缩指征不等于条件胎吸的必备条件１．只能用于顶先露２．胎膜已破，宫口开全３．双顶径过坐骨棘，且无严重颅骨重叠４．有相应宫缩(>60秒/1-2分

)５．有熟练的助产技术

三、怎样避免产科医疗纠纷？

科学处理产程：宫缩剂催产素（缩宫素）

1．产后用药途径有脐静脉、肘静脉、肌注、宫体宫颈

2．如果产程中静脉滴注催产素，催产素应维持到产后2°，以防子宫松弛性出血

3．产后无限制加大催产素用量(80-100um/分)可使冠状血管及平滑血管及平滑肌收缩→心博骤停

4．控制产后出血时，催产素的最大量不超过40u

三、怎样避免产科医疗纠纷？

科学处理产程：卡孕栓卡孕栓是PGF2α的衍生物，具有使子宫平滑肌收缩的作用，栓剂给药可直接到达作用部位，同时有部分可通过粘膜吸收入微循环，6--9°主要由尿中排出。

１．胎儿娩出后1mg，塞肛（深度不少于4cm）塞阴、口含

２．子痫前期（重度），妊娠糖尿病，严重内科合并症（如心肝肾功能不全，严重盆血