手足口病的诊治

手足口病的诊治王莉娄底市妇幼保健院概述手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇病毒、肠道病毒71型多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前期儿童，尤其以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，隐性传染比较普遍，传播途径主要为消化道、呼吸道和密切接触。易感人群：人是唯一宿主。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。临床表现普通病例发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足、口和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。临床表现重症病例（多见于3岁以下、病程5天以内）神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头疼、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性迟缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇青紫，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿罗音或痰鸣音。循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉、指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失，血压升高或下降。重症病例（神经源性肺水肿）早期表现（非特异性）心率增快。血压升高。呼吸浅促。胸部X线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。晚期表现（可诊断）呼吸困难、发绀。皮肤苍白、湿冷。双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。严重低氧血症。胸部X线见一侧或双肺大片侵润影重症病例重要死因神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）。呼吸循环系统：全部累及。主要死因依次为：肺水肿、出血；脑疝；顽固性休克。平均死亡年龄为1.5岁。实验室检查末梢血白细胞：一般病例白细胞正常，重症病例白细胞计数可明显升高。生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多,蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。病原学检查：特异性核酸阳性或分离到病毒。血清学检查：特意性抗体检测阳性。物理学检查

胸片：可表现为双肺纹理增多、网格状、点片状、大片状阴影。核磁共振：以脑干、脊髓灰质损坏为主。脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘慢波。心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。诊断临床诊断在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。诊断确定诊断：临床诊断基础上，具有以下之一者即可诊断肠道病毒（COXA16EV71等）特异性核酸检测阳性。分离出病毒。血清IgM抗体检测阳性。血清IgG抗体由阴性转为阳性或4倍以上增高。诊断标准（临床分型）普通病例：手、足、口臀部皮疹，伴或不伴发热。重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、头疼、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性迟缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。重症病例（危重型）：出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。重症感染的高危因素年龄小男性环境卫生与住居条件差基础疾病免疫功能差营养状况发育水平鉴别诊断其他儿童发疹疾病与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型性麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。鉴别诊断脊髓灰质炎：重症手足口病合并急性迟缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现迟缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。肺炎：重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎重要表现为发热咳嗽呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰，胸片加重或减轻均呈逐渐改变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。重症病例早期识别具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性的做好救治工作。持续高热不退。精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循环不良。高血压。外周血白细胞计数明显增高。高血糖。处置流程临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。重型病例应住院治疗。危重型病例及时收入ICU救治。收治医院应具备相应的处置能力。治疗（普通病例）重点在于病情的观察，尤其是病程在4天以内，3岁以下的婴幼儿。主要观察指标是精神状态，心率，呼吸以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力，软瘫，抽搐等。一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清谈饮食，做好口腔和皮肤护理。对症治疗：发热，呕吐等给予中西医结合治疗。做好患儿家长告知工作。重症病例诊治的关键点及早发现危重症的早期症状，认真的观察病情变化极为重要。高水平的救治手段。重症病例治疗原则早发现，早治疗最为关键。对症处理：内环境稳定，营养支持；降低颅内压；呼吸支持；循环支持。酌情应用激素。酌情应用丙球。重症病例（严密监测）生命指证瞳孔，浅反射CSF末梢循环/毛细血管再充盈白细胞计数快速血糖/血气+电解质胸片/MRI有条件CVPABP监测治疗（重型）降低颅压：限制入量60ml~80ml/kg.d,给予甘露醇0.5~1.0g/kg/次，每4~8小时一次，20~30min静脉注射，必要时加用速尿。酌情使用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强的松龙1~2mg/(kg.d);氢化可的松3~5mg/(kg.d),分1~2次。酌情使用静脉用免疫球蛋白：总量2g/kg,分2~5天给予。其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。治疗（危重型）保持呼吸道通畅，吸氧，加强呼吸道护理。确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度，应尽力使SPO2保持>93%，MBP保持>65mmHg.降温：对于高热病例给予物理和化学降温。同时给予冰帽进行头部降温，体温保持在正常水平，有条件者采用亚低温技术降温。在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。头肩抬高15~30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）。治疗（危重型）及时气管插管使用正压机械通气。适当给予镇静、阵痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等减轻呼吸道压力的护理操作。以后根据血气随时调整呼吸机参数。治疗（危重型）降颅压：快速输入20%甘露醇，2~4小时一次，亦可应用速尿、白蛋白等药物。糖皮质激素：冲击疗法（甲强龙15~30mg/kg.d）。静脉用免疫球蛋白：1g/kg/d,2天。血管活性等药物：根据血压，循环的变化可选用米力侬：（0.35-0.40ug/kg.min）、酚妥拉明（2-5ug/kg.min）、硝普纳（0.03-0.3mg/kg.min）、654-2（0.3-0.5mg/kg.次，q15min-1h）及多巴胺、多巴酚丁胺等药物。室上性/室速：可选用胺碘酮5-10mg/kg,于30min内注射完毕，然后以5-10mg/kg.d维持静脉滴注。治疗（危重型）镇静：咪唑安定：首剂0.1-0.2mg/kg,0