中医病历书写基本要求及范例总结2026

中医病历书写基本要求及范例总结2026目录Contents核心书写要求各类病历重点要求典型病历书写范例要点核心总结核心书写要求010302使用医学通用与中医专业术语，避免口语化表达，确保诊断描述的专业性与准确性。明确记录中医和西医的双重诊断，包括疾病及其证候或并发症，以全面反映病情。强调四诊信息的完整记录及辨证论治过程，保障理法方药的逻辑一致性，突出中医特色。术语规范诊断要求核心原则通用规范01”02”03”使用医学通用术语与中医专业术语明确中西医诊断要求突出四诊信息记录术语规范病历书写应采用标准医学术语，避免非专业或口语化表达，确保信息的专业度和准确性。病历中需同时记录中医的证候及疾病诊断和西医的疾病及并发症诊断，以全面反映患者的健康状况。病历书写必须详细记录望、闻、问、切四诊信息，这有助于准确辨证论治，提高诊疗质量。010203需同时明确中医诊断（疾病+证候）和西医诊断（疾病+并发症），确保诊断的全面性和准确性。强调使用中医的望闻问切四诊方法，完整记录患者的体征、症状等关键信息，为辨证论治提供基础。在病历书写中应使用医学通用术语与中医专业术语，避免口语化和模糊表述，以确保信息的专业性和准确性。明确中医与西医诊断突出四诊信息记录规范术语的使用诊断要求各类病历重点要求门（急）诊病历应完整记录患者的望闻问切四诊信息，确保诊断的全面性和准确性。详细记录患者的症状演变、诊疗经过及当前的主诉症状，结合“十问歌”询问饮食、二便、睡眠等生活细节。急诊病历需特别注明病情的紧急程度，并记录联系人信息，以便于快速响应和沟通。四诊信息记录现病史描述紧急程度与联系人信息门（急）诊病历010203入院记录应详细记录患者的基本信息，包括发病节气、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史和家族史。入院记录需详尽描述望诊（神色、面色、舌苔）、闻诊（语声、气息）及切诊（脉象特征），并结合体格检查数据。入院记录中必须明确中医与西医的诊断，并附上医师的签名，确保诊疗过程的正式性和责任追溯。基本信息记录望闻问切与体格检查中西医诊断与医师签名入院记录病例特点描述拟诊讨论分析诊疗计划制定包括症状、舌脉及辅助检查的核心信息，为后续诊疗提供依据。详细阐述中西医诊断依据与鉴别诊断，明确疾病性质和治疗方向。确定检查项目、中西医治疗方案及中医调护措施，确保治疗的系统性和科学性。首次病程记录典型病历书写范例要点010203门（急）诊病历（消渴病为例）门（急）诊病历首先需记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别等关键数据。详细阐述患者的主诉症状及其发病过程，为后续的四诊信息提供背景。记录中医特有的四诊信息（望、闻、问、切），并据此进行中医诊断，同时结合西医诊断结果。基本信息记录主诉与现病史描述四诊信息与诊断入院记录（腰痛为例）基本信息与主诉现病史与既往史望闻问切与体格检查入院记录首先需包含患者的基本信息，如姓名、年龄等，并明确主诉，即患者最主要或最困扰的症状。详细记录患者的现病史，包括腰痛的起始、发展及变化情况；同时，回顾患者的既往病史，了解可能影响当前病情的其他疾病或治疗经历。通过望、闻、问、切四诊方法收集患者信息，并进行体格检查，以全面评估患者的身体状况，为后续诊断提供依据。详细记录患者的症状、舌脉表现及辅助检查结果，为诊断提供依据。基于中西医理论，分析痫证的诊断依据和鉴别诊断，确保诊断的准确性。根据患者情况，规划检查项目和中西医治疗方案，包括生活调摄建议。病例特点描述拟诊讨论分析诊疗计划制定首次病程记录（痫证为例）核心总结要素完整完整记录四诊信息规范辨证论治过程中西医诊断并重确保中医病历中包含望、闻、问、切四诊的全部信息，这是诊断的基础。在病历中明确展示辨证论治的步骤和依据，包括病因、病机、治法及方药选择。病历书写应同时记录中医诊断和西医诊断，以及可能的并发症，体现中西医结合的原则。010203辨证清晰通过望、闻、问、切全面收集患者信息，确保诊断依据充分，体现中医辨证论治的核心。突出中医四诊结合患者的临床表现和体质特点，进行细致的证候分析，为制定个性化治疗方案提供依据。明确证候分析根据辨证结果，选用适宜的中药方剂，并考虑药物配伍原则，确保治疗措施与证候相符，提高疗效。理法方药一致性中医病历书写中，理法方药的统一是核心，确保治疗方案与病理、治疗方法和药物选择相符合。理法方药的一致性在病历书写过程中，应特别强调中医的四诊（望闻问切）