慢性膀胱炎合并神经源性膀胱个案护理

慢性膀胱炎合并神经源性膀胱个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，68岁，因“反复尿频、尿急、尿痛2年，加重伴下腹部胀痛3天”于2025年3月10日入院。患者2年前无明显诱因出现尿频、尿急，每日排尿次数达15-20次，夜间排尿5-6次，伴排尿时尿道烧灼感，无肉眼血尿、腰痛及发热。曾在外院就诊，尿常规提示白细胞（+++），尿培养示大肠埃希菌生长，诊断为“急性膀胱炎”，给予左氧氟沙星抗感染治疗1周后症状缓解。此后上述症状反复发作，平均每3-4个月发作1次，多次尿常规及尿培养检查均提示尿路感染，先后使用头孢呋辛、阿莫西林克拉维酸钾等药物治疗，症状可暂时缓解，但停药后易复发。3天前患者上述症状再次加重，尿频、尿急明显，排尿时尿痛加剧，伴下腹部持续性胀痛，夜间无法正常入睡，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“慢性膀胱炎”收入泌尿外科。患者既往有“脊髓灰质炎后遗症”病史40年，遗留双下肢肌力减退（左下肢肌力3级，右下肢肌力2级），长期需借助轮椅活动。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术、输血史。个人史：生于本地，无烟酒嗜好。婚育史：已婚，育有1子1女，均体健。家族史：无遗传病及传染病史。（二）入院身体评估体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，身高155cm，体重52kg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，下腹部耻骨上区压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。双下肢肌肉萎缩，左下肢肌力3级，右下肢肌力2级，肌张力正常，双侧膝腱反射减弱，巴氏征阴性，克尼格征阴性。会阴部皮肤完整，无红肿、破损，尿道口黏膜轻度充血，无异常分泌物。（三）辅助检查评估1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。尿常规：尿色黄，浑浊，白细胞（++++），红细胞（+），尿蛋白（+），尿糖（-），尿比重1.015，pH值6.5。尿沉渣镜检：白细胞35-40个/HP，红细胞3-5个/HP。尿培养+药敏：大肠埃希菌生长，菌落计数1.2×10⁵CFU/ml，对头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星敏感，对左氧氟沙星、头孢呋辛耐药。血生化：肌酐68μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，尿酸320μmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质正常。2.影像学检查：泌尿系B超：膀胱壁增厚，毛糙，最厚处约5mm，膀胱残余尿量约150ml，双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离，双侧输尿管无扩张。腰椎MRI：腰椎退行性改变，L3-L5椎间盘突出，脊髓圆锥位置正常，信号未见明显异常，符合脊髓灰质炎后遗症改变。3.尿流动力学检查：膀胱压力测定示膀胱容量约250ml，膀胱顺应性降低（20ml/cmH₂O），充盈期出现无抑制性收缩波，最大逼尿肌收缩压30cmH₂O。尿流率测定示最大尿流率8ml/s，平均尿流率4ml/s，呈低平曲线。（四）病情评估总结患者老年女性，有脊髓灰质炎后遗症病史，长期下肢活动障碍，此次因慢性膀胱炎反复发作入院。结合患者症状、体征及辅助检查，目前诊断明确：1.慢性膀胱炎（大肠埃希菌感染）；2.神经源性膀胱（脊髓灰质炎后遗症所致，逼尿肌过度活动伴膀胱出口梗阻可能）。患者存在明显的排尿功能障碍，表现为尿频、尿急、尿痛及下腹部胀痛，膀胱残余尿量增多，易导致尿路感染反复发作。同时，患者因长期疾病困扰，精神状态欠佳，睡眠质量差，日常生活活动能力受限，需重点关注排尿功能的改善、感染的控制及生活质量的提高。二、护理问题与诊断（一）排尿异常：尿频、尿急、尿痛与膀胱炎症刺激及神经源性膀胱导致的膀胱功能障碍有关患者入院时主诉尿频、尿急，每日排尿15-20次，夜间5-6次，排尿时尿痛明显，下腹部胀痛。尿常规提示白细胞（++++），尿培养示大肠埃希菌生长，膀胱残余尿量150ml，尿流动力学检查示膀胱顺应性降低，充盈期无抑制性收缩波。以上均提示患者因膀胱黏膜炎症刺激及神经源性膀胱导致膀胱逼尿肌功能异常，出现排尿异常症状。（二）有感染加重的风险与膀胱残余尿量增多、尿液潴留及抗菌药物耐药有关患者慢性膀胱炎反复发作，此次尿培养提示大肠埃希菌对左氧氟沙星、头孢呋辛耐药，仅对头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星敏感。膀胱残余尿量150ml，尿液潴留为细菌滋生提供了良好环境，易导致感染难以控制甚至加重。同时，长期反复使用抗菌药物增加了细菌耐药的风险，进一步加大了感染控制的难度。（三）舒适改变：下腹部胀痛、尿痛与膀胱炎症及膀胱过度充盈有关患者下腹部耻骨上区压痛（+），主诉持续性胀痛，排尿时尿痛加剧，夜间因症状明显无法正常入睡。膀胱B超示膀胱壁增厚毛糙，残余尿量增多，膀胱过度充盈及炎症刺激导致患者出现明显的舒适障碍。（四）睡眠形态紊乱与夜间尿频、尿急、尿痛症状有关患者夜间排尿次数达5-6次，且尿痛、下腹部胀痛症状在夜间无明显缓解，导致其睡眠中断，睡眠质量差，精神萎靡。询问患者近3天平均每日睡眠时间不足4小时，符合睡眠形态紊乱的诊断。（五）自理能力缺陷：沐浴、如厕等日常生活活动受限与双下肢肌力减退有关患者因脊髓灰质炎后遗症导致双下肢肌力减退（左下肢3级，右下肢2级），长期需借助轮椅活动，无法独立完成沐浴、如厕等日常生活活动，需他人协助，存在自理能力缺陷。（六）焦虑与疾病反复发作、治疗效果不佳及担心预后有关患者慢性膀胱炎已反复发作2年，多次治疗后仍易复发，此次入院后对治疗效果存在担忧，表现为情绪低落、烦躁不安，主动与医护人员沟通较少，对疾病的预后缺乏信心，存在明显的焦虑情绪。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-7天）1.患者尿频、尿急、尿痛症状明显缓解，每日排尿次数减少至8-10次，夜间排尿2-3次。2.尿路感染得到有效控制，尿常规白细胞降至（+）以下，尿培养转阴。3.患者下腹部胀痛、尿痛症状减轻，视觉模拟评分（VAS）由入院时的7分降至3分以下。4.患者夜间睡眠质量改善，平均每日睡眠时间达到6-7小时。5.患者能在医护人员指导下借助辅助器具完成部分日常生活活动，如使用助行器短距离移动。6.患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。（二）长期护理目标（入院8-30天及出院后）1.患者排尿功能得到改善，膀胱残余尿量减少至50ml以下，尿频、尿急、尿痛症状基本消失。2.出院后3个月内尿路感染无复发。3.患者掌握自我护理方法，如间歇导尿术、盆底肌功能锻炼等。4.患者自理能力有所提高，能独立完成沐浴、如厕等日常生活活动或在较少协助下完成。5.患者焦虑情绪明显缓解，对疾病预后有信心，能积极配合长期治疗与护理。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测密切观察患者的生命体征，尤其是体温变化，每4小时测量体温1次，观察有无发热。监测患者排尿情况，准确记录24小时出入量，包括排尿次数、尿量、尿液颜色、性状及排尿时有无疼痛、烧灼感等不适。每日评估患者下腹部胀痛情况，采用视觉模拟评分法（VAS）记录疼痛程度。定期复查尿常规、尿培养及血生化指标，根据检查结果及时调整治疗方案。观察患者双下肢肌力及活动情况，评估有无病情变化。（二）抗感染护理根据尿培养及药敏试验结果，遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每12小时1次。严格按照医嘱执行给药时间、剂量及速度，确保药物疗效。静脉输液过程中密切观察患者有无药物不良反应，如皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等，一旦出现及时报告医生处理。指导患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，稀释尿液，冲洗膀胱及尿道，减少细菌滋生。保持尿道口清洁，每日用0.1%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，女性患者在排便后及时清洗会阴部，避免粪便污染尿道口。定期复查尿常规及尿培养，观察感染控制情况，当尿培养转阴后，遵医嘱逐渐减少抗菌药物用量及用药时间，避免长期使用抗菌药物导致二重感染及耐药性增加。（三）排尿功能护理1.间歇导尿术护理：向患者及家属详细讲解间歇导尿术的目的、方法、注意事项及重要性，取得患者及家属的配合。在无菌操作下为患者进行间歇导尿，初始每4-6小时导尿1次，根据膀胱残余尿量调整导尿间隔时间，当残余尿量小于100ml时，可适当延长导尿间隔时间至6-8小时。导尿过程中动作轻柔，避免损伤尿道黏膜，导尿后观察尿液的颜色、性状及量，并准确记录。指导患者及家属掌握间歇导尿术的操作方法，包括无菌操作技术、导尿管的选择与护理、导尿时机的判断等，确保患者出院后能正确自行或由家属协助进行间歇导尿。2.膀胱功能训练：指导患者进行盆底肌功能锻炼，即凯格尔运动，患者取仰卧位或坐位，收缩肛门及会阴部肌肉，持续3-5秒，然后放松3-5秒，反复进行，每次训练15-20分钟，每日3次。指导患者进行定时排尿训练，根据患者的排尿习惯及膀胱残余尿量，制定定时排尿计划，如每2-3小时排尿1次，无论有无尿意，均定时排尿，以训练膀胱的收缩功能，减少残余尿量。指导患者在排尿时采用腹部按摩的方法，双手置于下腹部，顺时针方向轻轻按摩，以促进膀胱收缩，协助排尿。3.体位护理：患者长期卧床或坐轮椅，排尿时可采取半坐卧位或坐位，利用重力作用促进排尿，减少残余尿量。协助患者调整舒适的排尿体位，避免因体位不适影响排尿。（四）舒适护理1.疼痛护理：根据患者疼痛程度，遵医嘱给予对症处理，如疼痛VAS评分大于4分时，给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。采用局部热敷的方法缓解下腹部胀痛，用热水袋或热毛巾敷于下腹部，温度以40-45℃为宜，每次热敷15-20分钟，每日2-3次，注意避免烫伤。与患者进行沟通交流，分散其注意力，如听音乐、看报纸等，减轻疼痛感受。2.睡眠护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%），减少噪音干扰。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可温水泡脚或听轻柔的音乐，促进睡眠。根据患者夜间排尿情况，合理安排护理操作时间，避免在患者睡眠时进行不必要的护理操作，保证患者睡眠的连续性。3.皮肤护理：患者长期坐轮椅，易发生压疮，每日定时协助患者翻身，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持皮肤清洁干燥，每日为患者擦浴1次，更换干净的衣物及床单被套。在患者骨隆突处，如骶尾部、髋部、足跟部等放置气垫或软枕，减轻局部压力，预防压疮发生。（五）自理能力训练与康复护理评估患者的自理能力，根据患者的身体状况制定个性化的康复训练计划。指导患者进行双下肢肌力训练，如直腿抬高、屈膝伸膝等动作，每次训练20-30分钟，每日2次，逐渐增强下肢肌力。协助患者使用助行器进行站立及行走训练，初始在医护人员协助下进行，逐渐过渡到患者自行站立及短距离行走，提高患者的活动能力。指导患者进行日常生活活动训练，如穿衣、脱衣、进食、沐浴、如厕等，采用分解动作的方法，逐步指导患者完成，提高患者的自理能力。在训练过程中，给予患者鼓励与支持，增强其自信心，避免因训练困难而产生放弃的情绪。（六）心理护理主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其内心的担忧与需求，给予心理支持与安慰。向患者详细讲解疾病的病因、治疗方法、预后及护理措施，让患者对疾病有充分的认识，减轻其对疾病的恐惧与焦虑。邀请病情恢复较好的患者与该患者进行交流，分享治疗经验与感受，增强患者对治疗的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持与关爱，让患者感受到家庭的温暖。根据患者的兴趣爱好，鼓励其参与一些力所能及的活动，如看电影、下棋等，转移注意力，缓解焦虑情绪。（七）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解慢性膀胱炎合并神经源性膀胱的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预防措施，提高患者及家属对疾病的认识。2.用药指导：告知患者及家属所用抗菌药物的名称、剂量、用法、疗程及不良反应，指导患者严格按照医嘱用药，不可自行增减药量或停药。告知患者其他药物的使用方法及注意事项，如止痛药的使用需遵医嘱，避免长期使用导致药物依赖。3.饮食指导：指导患者养成良好的饮食习惯，多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，冲洗尿道。饮食宜清淡、易消化，避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，避免饮酒。多食用富含维生素及蛋白质的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鸡蛋、牛奶等，增强机体抵抗力。4.生活习惯指导：指导患者保持规律的作息时间，避免熬夜，保证充足的睡眠。注意个人卫生，保持会阴部清洁干燥，勤换内裤，内裤以棉质、宽松为宜。避免憋尿，养成定时排尿的习惯。适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强体质，但避免剧烈运动。5.定期复查指导：告知患者出院后需定期复查，复查项目包括尿常规、尿培养、泌尿系B超及尿流动力学检查等，复查时间为出院后1周、1个月、3个月，以后每半年复查1次。如出现尿频、尿急、尿痛、下腹部胀痛等症状，应及时就医。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划的制定：针对患者的具体病情、身体状况及心理状态，制定了个性化的护理计划，涵盖了病情观察、抗感染护理、排尿功能护理、舒适护理、自理能力训练、心理护理及健康教育等多个方面，确保护理措施的全面性与针对性。2.间歇导尿术的规范实施与指导：在患者入院后及时开展间歇导尿术，严格遵守无菌操作原则，根据膀胱残余尿量调整导尿间隔时间，并耐心指导患者及家属掌握操作方法，为患者出院后的自我护理奠定了良好的基础，有效减少了膀胱残余尿量，降低了感染复发的风险。3.多维度的心理护理干预：通过与患者沟通交流、疾病知识讲解、同伴支持及家属参与等多种方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者对治疗的信心，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.膀胱功能训练的效果评估不够及时：在进行膀胱功能训练过程中，对患者盆底肌功能锻炼的效果评估主要依靠患者的主观感受，缺乏客观的评估指标，如盆底肌肌力测定等，导致无法准确判断训练效果，难以根据评估结果及时调整训练方案。2.健康教育的方式较为单一：健康教育主要采用口头