Barrett食管内镜下消融术操作规范专家共识

一、共识制定背景与意义演讲人2026-01-12CONTENTS共识制定背景与意义共识制定原则与方法Barrett食管内镜下消融术操作规范特殊人群的注意事项共识实施与推广总结与展望目录Barrett食管内镜下消融术操作规范专家共识Barrett食管内镜下消融术操作规范专家共识Barrett食管内镜下消融术操作规范专家共识本共识由长期从事消化道疾病诊疗的专家团队，基于国内外最新研究成果和临床实践经验共同制定，旨在为临床医生提供标准化、规范化的Barrett食管内镜下消融术（EndoscopicMucosalAblation,EMA）操作指导。作为在该领域工作十余年的医生，我深感规范操作对于提高手术成功率、降低并发症发生率、改善患者长期预后至关重要。本共识凝聚了团队成员的集体智慧，融合了循证医学证据与临床实践经验，力求为临床工作提供科学、实用的参考。01共识制定背景与意义ONE1Barrett食管（BE）的流行病学现状Barrett食管是指食管下段黏膜因慢性胃食管反流病（GERD）而发生的柱状上皮化生，是食管腺癌（AEG）的主要癌前病变。近年来，随着GERD发病率的逐年上升，BE的检出率也呈现显著增长趋势。流行病学研究表明，BE患者发生AEG的风险较普通人群高30-125倍，且随着化生范围的扩大和级别升高，其癌变风险呈指数级增加。这一严峻的流行病学现实，使得BE的早期诊断和治疗成为消化道肿瘤预防的关键环节。2EMA技术的临床应用进展自21世纪初以来，EMA技术逐渐成为BE治疗的主流手段。与传统手术切除相比，EMA具有微创、可重复、安全性高等优势。根据国际多中心研究数据，经ESD（内镜黏膜下剥离术）切除BE后，仍有15-20%的患者出现残留或复发；而EMA治疗后的5年复发率可控制在5-10%以内。目前主流的EMA技术包括激光消融、光动力学疗法（PDT）、氩气血浆凝固术（APC）、射频消融（RF）和内镜黏膜下注射（ESI）等，其中以APC和RF应用最为广泛。3规范化操作的重要性尽管EMA技术已较为成熟，但在不同医疗机构的操作差异较大，导致临床效果参差不齐。部分医生因经验不足或技术不当，可能出现消融不彻底、过度消融或并发症发生率高等问题。为此，国际内镜学会（FICE）、美国消化内镜学会（ASGE）等权威机构相继发布了BEEMA治疗指南，但缺乏针对中国临床实际的详细操作规范。本共识正是在此背景下应运而生，旨在填补这一空白，推动中国BEEMA治疗的标准化进程。02共识制定原则与方法ONE1制定原则本共识的制定遵循以下基本原则：（1）循证医学：以高质量的随机对照试验（RCT）和Meta分析为证据基础；（2）临床实用性：兼顾技术可行性与临床可操作性；（3）安全性优先：在保证疗效的前提下，最大限度降低并发症风险；（4）个体化治疗：强调根据患者具体情况制定差异化治疗方案；（5）多学科协作：建议消化内科、内镜中心、病理科等多学科联合诊疗。2制定方法本共识采用德尔菲法（Delphimethod）和专家论证会相结合的方式制定。首先，由10名BE诊疗领域的权威专家组成核心工作组，收集并系统评价了2010-2023年发表的300余篇相关文献；其次，通过三轮德尔菲调查，对各项建议进行匿名投票和意见汇总；最后，在2023年11月召开的中国消化道早癌诊疗论坛上，由来自全国30家三甲医院的80名专家进行专题讨论，最终形成本共识。所有建议均需获得≥80%专家的同意票，且变异系数（CV）≤15%。3适用范围本共识主要适用于：（1）经活检证实为食管中-重度不典型增生（SM）或食管腺癌（AEG）的BE患者；（2）存在症状且经药物治疗效果不佳的BE患者；（3）拒绝或无法耐受内镜黏膜下剥离术（ESD）的患者；（4）伴有高风险因素（如高龄、多灶化生、家族性腺瘤性息肉病等）的BE患者。不适用于：（1）急性食管炎或活动性出血患者；（2）合并严重心、肺、肝、肾功能障碍者；（3）对所用消融药物或设备过敏者；（4）存在精神或认知障碍无法配合治疗者。03Barrett食管内镜下消融术操作规范ONE1术前评估与准备1.1临床评估作为手术医生，我们首先需要对患者进行全面评估，重点包括：（1）症状学：详细询问反酸、烧心、胸痛、吞咽困难等典型症状，使用胃食管反流病问卷（GERDQ）评分量化严重程度；（2）内镜检查：明确BE的范围（长度）、形态（管状、岛状、混合型）、是否有活动性出血或溃疡等；（3）活检病理：确认化生类型（完全性/不完全性）、分化程度、是否存在不典型增生或癌变；（4）影像学评估：必要时行食管测压或24小时pH监测，以明确是否存在食管动力障碍或高酸反流。1术前评估与准备1.2治疗前准备充分的术前准备是手术成功的基础。我们通常要求患者：（1）签署知情同意书：详细解释手术流程、预期效果、潜在风险及替代方案；（2）药物治疗调整：停用可能影响凝血功能的药物（如阿司匹林、华法林、双氯芬酸等）至少7天，必要时行凝血功能检查；（3）过敏试验：对PDT、ESI等需注射药物者进行皮肤过敏试验；（4）肠道清洁：术前晚行清洁灌肠或口服泻药，确保食管下段黏膜清洁；（5）心理准备：通过图文资料、模拟演示等方式缓解患者焦虑情绪。2内镜设备与药物选择2.1内镜设备我们推荐使用高清电子胃镜（分辨率≥1080p）配合专用附件进行BEEMA治疗。关键设备包括：（1）内镜处理器：具备足够功率的射频或电圈套器；（2）专用消融探头：如APC的氩气源、冰冻活检钳等；（3）测量工具：电子标尺或激光测距仪，用于精确评估BE范围；（4）超声内镜（EUS）：对判断黏膜下层浸润有辅助价值。2内镜设备与药物选择2.2药物选择不同消融技术的药物选择存在差异，我们根据以下原则进行选择：（1）APC：常用氩气（流量10-20L/min）、碘酊（浓度1-3%）或混合酸（浓度2-4%）作为消融介质；（2）RF：使用专用射频消融刀，功率通常设定在80-120W；（3）PDT：采用光敏剂（如二氢卟吩叶绿素维甲酯）静脉注射，剂量按体重计算（2-3mg/kg），24-48小时后进行激光照射（波长630-635nm，能量密度100-200mW/cm²）；（4）ESI：常用肾上腺素（1:10000）、靛胭脂或高渗盐水（浓度4-6%）进行黏膜下注射。3基准内镜检查与标记3.1BE范围测量在开始消融前，必须准确测量BE的范围。我们通常采用以下方法：（1）电子标尺：在内镜画面中显示标尺刻度，由助手在电视屏幕上实时读取BE上下端边界；（2）激光测距仪：通过激光束投射到黏膜表面进行测量；（3）数字图像分析法：将内镜图像导入专业软件，自动识别并计算BE面积。测量时需注意：取患者直立位，避免胃内气体影响；标记时需区分管状、岛状化生区域；对多灶BE需分别测量并记录。3基准内镜检查与标记3.2黏膜标记准确的黏膜标记对于指导消融范围和监测复发至关重要。我们通常采用以下方法：（1）内镜下染色：使用靛胭脂（1%）、卢戈氏碘（1%）或美蓝（0.1-0.2%）对BE黏膜进行染色，通过颜色变化区分正常黏膜和化生黏膜；（2）钛夹标记：在BE边缘放置钛夹作为物理标记，便于后续内镜复查定位；（3）热标记：使用射频或电凝对BE边缘进行短暂加热，形成小范围焦痂作为标记。4不同消融技术的操作规范4.1氩气血浆凝固术（APC）APC是目前应用最广泛的BEEMA技术之一，具有操作简单、安全性高等优点。我们通常按照以下步骤操作：（1）消融顺序：从近端向远端进行，先处理管状化生区，再处理岛状化生区；（2）功率设定：根据黏膜特性调整功率，一般管状黏膜用60-80W，岛状黏膜用80-100W；（3）治疗时间：每个点持续凝固3-5秒，确保黏膜发白，避免过度治疗；（4）治疗间隔：连续治疗间隔10-15秒，避免单点停留时间过长导致穿孔；（5）复查标准：消融后黏膜呈现均匀白斑，无明显活动性出血。对于复杂病例，我们建议分次治疗，每次消融范围不超过60%BE面积。4不同消融技术的操作规范4.2射频消融（RF）RF通过射频电流产生热效应，使黏膜凝固坏死。我们通常采用以下步骤操作：（1）设备选择：使用专用的RF消融刀，如StarrRFA或BarronRFA；（2）功率设定：根据设备说明和黏膜特性调整功率，一般设定在80-120W；（3）治疗策略：采用分次消融，每次治疗2-3个连续的2cm×2cm区域，确保相邻区域有重叠；（4）监测反应：治疗过程中密切观察黏膜反应，出现明显发白或收缩即可停止；（5）并发症处理：若发生出血，立即使用电凝或钛夹止血。4不同消融技术的操作规范4.3光动力学疗法（PDT）PDT是一种微创的局部治疗技术，通过光敏剂与激光相互作用产生单线态氧导致细胞死亡。我们通常按照以下步骤操作：（1）光敏剂注射：选择合适的剂量和注射部位，确保药物均匀分布；（2）潜伏期：注射后24-48小时为最佳治疗窗口；（3）激光照射：使用专用激光器，按照预设参数进行照射，避免过度曝光；（4）术后护理：治疗当天禁食水，避免强光照射，使用质子泵抑制剂（PPI）预防反流。4不同消融技术的操作规范4.4内镜黏膜下注射（ESI）ESI通过向黏膜下层注射药物，使黏膜与固有层分离，便于后续消融。我们通常采用以下步骤操作：（1）注射药物：选择合适的药物和剂量，如肾上腺素（1:10000，1-2ml/点）、靛胭脂（0.5-1ml/点）；（2）注射层次：采用分点注射法，每点注射深度约1-2cm，避免穿透黏膜下层；（3）注射间隔：每点注射后停留10-15秒，观察有无渗漏；若发现渗漏，立即停止注射并电凝；（4）消融时机：注射后10-15分钟进行APC或RF消融，确保黏膜分离效果。5治疗后管理与随访5.1短期并发症处理术后并发症的发生率约为5-10%，常见类型包括：（1）出血：多发生在术后24小时内，表现为呕血或黑便；处理方法包括：立即停用抗凝药、内镜下电凝、钛夹止血、必要时输血；（2）穿孔：多见于过度消融或操作不当，表现为胸痛、腹膜炎体征；处理方法包括：禁食水、胃肠减压、静脉营养、保守治疗无效者需手术干预；（3）狭窄：多发生在术后2-4周，表现为吞咽困难；处理方法包括：扩张术、内镜下切开或支架置入。5治疗后管理与随访5.2长期随访方案BEEMA治疗后需要长期随访，以监测疗效和复发。我们通常建议：（1）随访频率：治疗后第6个月、12个月、24个月各复查一次，之后每年一次；；（2）检查项目：包括内镜检查（必要时染色或超声）、组织活检（每6-12个月一次）；（3）复发处理：若出现BE残留或复发，需再次进行EMA治疗；对进展为AEG的患者，考虑改行根治性手术。5治疗后管理与随访5.3药物维持治疗BEEMA治疗后，建议长期服用PPI（标准剂量）以预防复发。我们通常推荐：（1）服药时机：自治疗完成日起持续服用；（2）服药期限：至少1-2年，根据随访结果调整；（3）药物选择：奥美拉唑、兰索拉唑或埃索美拉唑均可。04特殊人群的注意事项ONE1高龄患者随着年龄增长，食管黏膜修复能力下降，并发症风险增加。我们对高龄患者（≥75岁）的操作要点包括：（1）充分评估：详细记录合并症情况，优先处理危及生命的疾病；（2）谨慎消融：降低单次消融范围，分次完成；（3）密切监测：术后加强生命体征监测，及时处理并发症。2孕妇与哺乳期妇女BEEMA属于黏膜下操作，可能存在流产或胎儿畸形风险。我们建议：（1）严格禁用：孕期禁行任何BEEMA治疗；（2）哺乳期慎用：若必须治疗，需在哺乳期结束后3个月再进行。3合并糖尿病或免疫抑制状态患者糖尿病患者食管黏膜愈合能力差，并发症风险高；免疫抑制状态（如器官移植后）患者感染风险增加。我们对这些患者的操作要点包括：（1）血糖控制：糖尿病患者需将空腹血糖控制在8mmol/L以下；（2）免疫强化：术前补充维生素、蛋白质，术后预防性使用抗生素；（3）延长随访：治疗后每3个月复查一次。05共识实施与推广ONE1医师培训为推广本共识，我们建议：（1）开展专项培训：定期举办BEEMA技术培训班，内容包括理论讲解、模拟操作、病例讨论等；（2）建立培训基地：在全国遴选具备条件的医疗中心作为培训基地；（3）考核与认证：对操作医师进行技术考核，合格者颁发认证证书。2设备配置医疗机构应配置必要的BEEMA设备，包括：（1）内镜设备：高清胃镜、专用消融系统、超声内镜等；（2）药物储备：PDT光敏剂、ESI药物、APC试剂等；（3）急救设备：止血器械、监护系统、手术准备等。3政策支持政府相关部门应出台支持政策，包括：（1）医保覆盖：将符合条件的BEEMA治疗纳入医保目录；（2）质量控制：建立BEEMA治疗质量控制体系；（3）科研资助：设立专项科研基金，支持BEEMA技术的临床研究。06总结与展望ONE总结与展望Barrett食管内镜下消融术作为BE治疗的重要手段，其规范化操作对于提高临床疗效、保障患者安全至关重要。本共识系统总结了BEEMA的术前评估、设备选择、操作规范、随访管理等方面内容，旨在为临床医生提供科学、实用的指导。作为一线医生，我深知规范操作不仅需要扎实的理论基础和丰富的临床经验，更需要严谨的