侵权责任法下的医疗责任划分

侵权责任法下的医疗责任划分演讲人01侵权责任法下的医疗责任划分侵权责任法下的医疗责任划分引言：医疗责任划分的时代意义与实践挑战作为一名长期深耕医疗法律服务领域的从业者，我深刻体会到医疗责任划分不仅是法律条文的精准适用，更是平衡医患权益、维护医疗秩序、促进医学发展的核心命题。随着我国《民法典》侵权责任编的正式施行，医疗损害责任的法律体系日趋完善，但实践中，“医疗过错”的认定标准、“因果关系”的证明路径、“责任比例”的划分尺度等问题，仍是医患双方争议的焦点，也是司法裁判中的难点。医疗行为本身具有高度专业性、风险性和不确定性，如何在法律框架下既保障患者的合法权益，又保护医务人员的执业积极性，避免“防御性医疗”的消极影响，是侵权责任法在医疗领域必须回应的时代课题。本文将从医疗责任划分的法律基础出发，系统梳理归责原则、责任主体、免责情形等核心问题，并结合典型案例与实践经验，探讨医疗责任划分的精细化路径，以期为医疗行业从业者、法律工作者及患者提供有益参考。侵权责任法下的医疗责任划分一、医疗责任划分的法律基础：从《侵权责任法》到《民法典》的演进医疗责任划分的根基在于法律规范的明确性与适用性。我国医疗损害责任的法律体系经历了从《医疗事故处理条例》到《侵权责任法》，再到《民法典》的迭代升级，立法理念从“行政主导”转向“民事权益保障”，责任认定从“事故等级”转向“过错与因果关系”，这一演进过程深刻反映了医疗责任划分的科学化与人性化趋势。02法律规范的历史沿革与核心变迁《医疗事故处理条例》阶段（2002-2010年）2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》确立了以“医疗事故”为核心的责任认定框架，将医疗损害分为医疗事故、医疗差错等等级，并通过卫生行政部门组织医疗事故技术鉴定作为主要处理依据。该条例的局限性在于：将“医疗事故”作为医疗机构承担责任的唯一前提，导致大量非事故性医疗损害（如医疗过错未构成事故但造成患者损害）难以通过民事途径救济；鉴定程序行政化色彩浓厚，缺乏中立性与透明度，患者对鉴定结果的信任度较低。《侵权责任法》阶段（2010-2020年）2010年《侵权责任法》专设“医疗损害责任”一章（第54条至第64条），首次以法律形式明确医疗损害责任的归责原则为“过错责任原则”，规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。这一突破性变化标志着医疗责任划分从“行政规制”向“民事救济”的根本转变，其核心进步在于：-打破“事故”桎梏：将责任认定基础从“是否构成医疗事故”转为“是否存在医疗过错”，扩大了患者救济范围；-强化患者知情权：明确规定医务人员应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意（第55条）；《侵权责任法》阶段（2010-2020年）-规范病历管理：要求医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录等病历资料（第61条），隐匿或者拒绝提供病历、伪造篡改病历的，推定医疗机构有过错（第58条）。《民法典》阶段（2020年至今）2020年《民法典》在整合《侵权责任法》及相关司法解释基础上，对医疗损害责任作了进一步完善与细化，主要体现在：-明确“过错推定”的适用情形：将《侵权责任法》第58条规定的“隐匿、拒绝提供、伪造、篡改、销毁病历资料”等情形作为过错推定的法定情形，并新增“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”作为过错推定依据（《民法典》第1222条）；-强化医务人员说明义务：将“医务人员未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”作为医疗机构承担过错责任的要件（《民法典》第1218条），同时明确“抢救生命垂危的患者等紧急情况”下，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施（《民法典》第1220条）；-规范医疗损害鉴定：明确医疗损害鉴定可以委托具有资质的医学会、司法鉴定机构进行（《民法典》第1227条），解决了实践中鉴定机构选择混乱的问题。03医疗责任划分的核心价值取向医疗责任划分的核心价值取向医疗责任划分的法律规范演进，始终围绕“平衡医患权益、促进医学进步”的核心价值展开。一方面，通过过错责任原则与过错推定规则的结合，既要求医疗机构及医务人员尽到合理的诊疗义务，保障患者生命健康权；另一方面，通过紧急救治免责、医疗风险抗辩等制度设计，避免医务人员因合理医疗风险而承担过度责任，维护其执业积极性。正如最高人民法院在相关司法解释中所强调的，“医疗损害责任的认定，应当遵循医学规律，尊重医学科学，保护医学创新，既要保护患者的合法权益，也要促进医疗卫生事业的健康可持续发展”。医疗责任划分的核心要素：过错、因果关系与损害后果医疗责任认定的逻辑起点在于“医疗行为”与“损害后果”之间的因果联系，而“过错”则是连接二者的核心纽带。侵权责任法下的医疗责任划分，本质上是对“医疗机构及医务人员是否存在过错”“过错与损害后果之间是否存在因果关系”“过错对损害后果的原因力大小”三个问题的回答。04医疗过错的认定：从“抽象标准”到“具体判断”医疗过错的概念与内涵医疗过错是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，或者未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的主观状态。医疗过错包括故意与过失两种形态，实践中以前者（过失）为主。需要强调的是，医疗过错并非简单的“医疗结果不良”，而是“诊疗行为不符合合理的诊疗标准”。医疗过错的认定标准医疗过错的认定需结合“客观标准”与“主观标准”，具体包括两个层面：-违反法律、法规、规章及诊疗规范：这是认定过错的最直接依据，如《病历书写基本规范》《手术安全核查制度》等规范性文件，对病历书写、手术核查、告知义务等均有明确规定，违反这些规定即可推定存在过错（过错推定）；-未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务：这是医疗过错认定的核心标准，也是实践中争议最大的问题。“当时的医疗水平”并非指全国最顶尖的医疗水平，而是指“同一地区、同级医疗机构、同类专业医务人员”在相同或类似情形下应当达到的诊疗水平。认定时需综合考虑以下因素：医疗过错的认定标准STEP1STEP2STEP3STEP4（1）医疗机构的资质等级与专业能力：三级医院与一级医院、综合医院与专科医院在诊疗条件、技术水平上存在差异，对诊疗义务的要求亦不同；（2）医务人员的专业资质与临床经验：主治医师与住院医师、资深专家与青年医生在诊疗决策中的注意义务标准不同；（3）疾病的紧急程度与复杂性：紧急情况下，医务人员需在有限时间内作出判断，对注意义务的要求可适当降低；（4）医疗技术的发展水平：诊疗行为发生时的医学技术水平是重要参考，但需注意“当时”的时间节点，不能以事后的医学进步苛责既往行为。医疗过错的认定标准3.典型案例：未尽到与当时医疗水平相应诊疗义务的过错认定在“王某诉某市人民医院医疗损害责任纠纷案”中，患者因“腹痛待查”入院，接诊医师未进行必要的血常规、腹部CT检查，仅诊断为“胃炎”并予以对症治疗，后患者因急性化脓性胆管炎死亡。经鉴定，接诊医师在患者腹痛症状未缓解的情况下，未及时完善检查，违反了《急性腹痛诊疗规范》的相关规定，未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，存在过错。法院认定医院对患者的死亡承担主要责任，判决赔偿各项损失共计80余万元。该案典型意义在于：明确“诊疗义务”的具体标准需结合疾病特点、医疗规范及当时的医疗水平综合判断，不能仅以“符合诊疗常规”为由免除医疗机构责任。05因果关系的认定：从“简单因果”到“多因一果”的复杂判断医疗因果关系的概念与类型医疗因果关系是指医疗行为（作为或不作为）与患者损害后果之间的引起与被引起的关系。根据侵权责任法理论，因果关系分为“事实因果关系”与“法律因果关系”两个层次：-事实因果关系：指“若无此行为，必不生此损害”的条件关系，可通过“但书检验法”（“若没有医疗过错，患者损害是否会发生”）判断；-法律因果关系：指在事实因果关系基础上，依据法律政策、公平正义、社会观念等价值判断，筛选出的应受法律评价的因果关系，即“此行为是否为损害的法律原因”。医疗因果关系的认定方法医疗因果关系认定的难点在于“多因一果”情形的处理，如患者自身疾病、医疗过错、第三方因素等共同导致损害后果。实践中主要采用以下方法：-相当因果关系说：主张“医疗行为增加损害发生的客观可能性”即构成因果关系，判断标准为“以当时社会一般人的认知，该行为通常会导致该损害，或该损害系由该行为所生，即具有相当性”；-原因力大小分析：在多因一果情形下，需分析各原因对损害后果的作用力大小，分为“主要原因”（原因力≥50%）、“同等原因”（原因力各50%）、“次要原因”（原因力≤50%）、“轻微原因”（原因力≤10%）等，作为划分责任比例的直接依据。典型案例：多因一果情形下的因果关系与责任划分在“李某诉某县中医院医疗损害责任纠纷案”中，患者因“高血压脑出血”入院，医院在实施开颅手术后，因护理不当发生颅内感染，患者遗留偏瘫后遗症。经鉴定，医院的护理过错（未按时更换引流袋、未严格执行无菌操作）与患者自身疾病（高血压脑出血）共同导致损害后果，其中护理过错对损害后果的原因力约为40%，自身疾病约为60%。法院认定医院承担40%的赔偿责任，判决赔偿患者各项损失共计40余万元。该案表明：在多因一果情形下，需通过专业鉴定厘清各原因的原因力大小，避免将所有损害后果简单归责于医疗机构。06损害后果的范围与计算：从“直接损失”到“全面赔偿”医疗损害后果的类型医疗损害后果是指患者因医疗过错遭受的人身损害及财产损失，具体包括：-人身损害：如死亡、残疾、功能障碍、增加痛苦、延长治疗时间等；-财产损失：如医疗费、护理费、误工费、交通费、住宿费、住院伙食补助费等直接损失，以及因误工导致的收入减少、因残疾导致的劳动能力丧失等间接损失；-精神损害：如患者因残疾、死亡等遭受的肉体痛苦、精神痛苦，以及近亲属因失去亲人遭受的精神痛苦。损害赔偿的计算标准医疗损害赔偿的计算需遵循“全面赔偿”与“合理赔偿”原则，具体依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》执行：-医疗费：根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定，包括已经实际发生的费用和后续治疗费（需有医嘱证明）；-误工费：根据受害人的误工时间和收入状况确定，误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定；-护理费：根据护理人员的收入状况、护理人数和护理期限确定；-残疾赔偿金/死亡赔偿金：根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日或死亡之日起按二十年计算；损害赔偿的计算标准-精神损害抚慰金：根据侵权人的过错程度、损害后果的严重性、当地平均生活水平等因素确定，一般不超过5万元（造成死亡或严重残疾的可适当提高）。特殊情形下的损害赔偿处理-后续治疗费：对于康复护理、继续治疗等必然发生的费用，可根据鉴定意见或医嘱确定一次性赔偿；-被扶养人生活费：受害人残疾或死亡前，依法应当承担扶养义务的未成年人或丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属，有权请求赔偿被扶养人生活费；-参与度与赔偿比例：在医疗过错与患者自身疾病共同导致损害的情形下，赔偿比例需与过错原因力大小相匹配，如医疗机构承担次要责任的，一般赔偿30%-40%；承担同等责任的，赔偿50%-60%；承担主要责任的，赔偿70%-90%；承担全部责任的，赔偿100%。特殊情形下的损害赔偿处理医疗责任划分的特殊情形：过错推定、免责事由与责任主体医疗行为的复杂性与医疗纠纷的特殊性，决定了医疗责任划分需针对特殊情形作出差异化规定。过错推定规则、免责事由、责任主体认定等制度设计，正是为了在特殊情形下实现公平与正义的平衡。07医疗过错推定的法定情形：从“举证难”到“举证责任倒置”过错推定的概念与价值过错推定是指法律预先规定在特定情形下，只要损害事实存在，就推定加害人存在过错，除非加害人能够证明自己没有过错，否则应承担侵权责任。医疗过错推定的价值在于解决患者“举证难”问题——由于医疗行为的专业性和病历资料由医疗机构掌握，患者往往难以证明医疗机构存在过错，通过举证责任倒置，实现对患者权益的倾斜保护。过错推定的法定情形（《民法典》第1222条）《民法典》第1222条明确规定了三种过错推定的法定情形，医疗机构需就“没有过错”承担举证责任：-（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定：这是最直接的过错推定依据，如未取得执业医师资格擅自执业、未按规定进行手术前核查、伪造病历资料等，只要存在违反诊疗规范的行为，即推定医疗机构有过错；-（二）隐匿或者拒绝提供病历资料：病历资料是认定医疗过错与因果关系的关键证据，医疗机构隐匿、拒绝提供，可能意味着存在对己方不利的事实，推定其有过错；-（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料：与情形（二）类似，病历资料的遗失、伪造、篡改或违法销毁，直接破坏了病历的真实性与完整性，推定医疗机构存在过错。典型案例：隐匿病历导致的过错推定在“张某诉某医院医疗损害责任纠纷案”中，患者因“产后大出血”转入某医院，后因多器官功能衰竭死亡。患者家属要求查阅病历，医院以“部分病历正在整理”为由拒绝提供，后在诉讼中关键护理记录缺失。经法院释明，医院未能证明病历缺失的合法理由，遂依据《民法典》第1222条第（二）项推定医院存在过错。最终，法院判决医院承担80%的赔偿责任。该案表明：医疗机构依法保管、提供病历是其法定义务，隐匿或拒绝提供将直接导致举证责任不利后果。08医疗损害责任的免责事由：从“无过错”到“法定免责”医疗损害责任的免责事由：从“无过错”到“法定免责”免责事由是指行为人虽造成损害，但依法不承担侵权责任的情形。医疗损害责任的免责事由由法律明确规定，医疗机构不得通过约定或格式条款扩大免责范围（《民法典》第506条）。根据《民法典》及相关规定，医疗损害责任的免责事主要包括以下情形：1.患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗（《民法典》第1226条）构成该免责事由需同时满足三个条件：-医疗机构履行了充分告知义务：医务人员已向患者说明病情、医疗措施、替代方案及风险，并取得其书面同意；-诊疗行为符合诊疗规范：医疗机构实施的诊疗行为无过错，符合当时的医疗水平；医疗损害责任的免责事由：从“无过错”到“法定免责”-患者不配合具有主观过错：患者拒绝必要的检查、治疗，或未如实提供病史、药物过敏史等，导致损害发生。例如，患者隐瞒心脏病史，医生在不知情的情况下使用对心脏有影响的药物导致损害，医疗机构不承担责任。2.限于当时的医疗水平难以诊疗（《民法典》第1218条但书）这是医疗领域特有的免责事由，即“医疗水平抗辩”。医学是一门发展中的科学，许多疾病尚无有效的诊疗方法，或诊疗行为本身具有高度风险。医疗机构需证明：-诊疗行为发生时的医学技术水平：以当时国内同级别医疗机构、同专业医务人员的普遍水平为标准；-尽到了合理的诊疗义务：包括规范的检查、合理的治疗方案选择、必要的告知等。例如，某罕见病患者就诊时，国内尚无有效的诊疗方法，医院已建议转诊但患者拒绝，后患者病情恶化，医院不承担责任。抢救生命垂危的患者等紧急情况（《民法典》第1220条）紧急情况下，为抢救患者生命，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施，医疗机构不承担侵权责任。构成该情形需满足：-情况紧急：患者生命垂危，不立即采取措施将导致死亡或严重残疾；-无法取得患者或近亲属意见：如患者无意识、近亲属无法联系、近亲属拒绝签字等；-履行内部审批程序：经医疗机构负责人或授权负责人批准，且诊疗措施符合诊疗规范。自愿承担医疗风险（《民法典》第1176条）患者自愿接受具有一定风险的医疗措施（如临床试验性治疗、高风险手术），并在充分知晓风险后书面同意，若损害是因医疗风险（非医疗过错）导致的，医疗机构不承担责任。例如，患者接受心脏搭桥手术，术后出现血管吻合口裂开，属于手术固有风险，医院已充分告知并取得同意的，不承担责任。09医疗责任主体的认定：从“个人责任”到“单位责任”医疗机构作为责任主体的法律依据根据《民法典》第1218条，医疗损害责任的承担主体是“医疗机构”，而非直接实施诊疗行为的医务人员。这是因为医务人员与医疗机构之间属于“劳动关系”或“劳务关系”，医务人员执行职务时的行为后果由用人单位承担（《民法典》第1191条）。这既有利于患者维权（医疗机构通常具备更强的赔偿能力），也有利于医疗机构内部追责（医疗机构可对有过错的医务人员进行追偿）。特殊情形下的责任主体认定-实习医务人员与进修医务人员：实习、进修医务人员在带教老师指导下实施的诊疗行为，责任由医疗机构承担，但带教老师存在过错的，医疗机构可向其追偿；-多机构合作诊疗：如患者在不同医疗机构间转诊，损害后果由最终诊疗行为的医疗机构承担，或根据各医疗机构的过错程度承担按份责任；-会诊医务人员：医疗机构邀请其他医疗机构医务人员会诊的，会诊行为造成损害的，由邀请医疗机构承担责任；受邀请医疗机构及其医务人员有过错的，邀请医疗机构可向其追偿；-非法行医：未取得医疗机构执业许可证或医师执业资格的人实施诊疗行为，造成患者损害的，不属于医疗损害责任，而是一般侵权责任，由行为人承担赔偿责任，患者可同时要求其承担相应的行政责任甚至刑事责任。2341典型案例：多机构合作诊疗中的责任划分在“赵某诉A医院、B医院医疗损害责任纠纷案”中，患者因“肺癌”在A医院接受化疗后，转至B医院进行放疗，后出现放射性肺炎死亡。经鉴定，A医院的化疗方案不当（过错程度为主要责任），B医院的放疗剂量过高（过错程度为次要责任）。法院认定A医院承担70%的赔偿责任，B医院承担30%的赔偿责任，充分体现了按份责任在多机构合作诊疗中的适用。典型案例：多机构合作诊疗中的责任划分医疗责任划分的实践路径：鉴定、调解与诉讼的协同医疗责任划分的最终实现，需依托科学的鉴定机制、高效的纠纷解决机制和公正的司法裁判机制。鉴定是认定过错与因果关系的技术支撑，调解是化解纠纷的柔性方式，诉讼是权利救济的最后保障，三者协同配合，共同构成医疗责任划分的实践路径。10医疗损害鉴定的核心作用与规范流程医疗损害鉴定的必要性由于医疗行为的专业性，法官往往难以仅凭病历资料和当事人陈述判断医疗过错与因果关系，医疗损害鉴定成为连接“法律事实”与“医学事实”的桥梁。医疗损害鉴定意见是法院认定过错、划分责任的关键证据，其科学性、客观性直接关系到裁判结果的公正性。医疗损害鉴定的类型与选择根据《民法典》第1227条，医疗损害鉴定可以委托具备资质的医学会或者司法鉴定机构进行，实践中主要有两种类型：1-医学会鉴定：由医学会组织医学专家、法学专家进行，侧重于医疗行为的规范性与医学评价，具有较强的专业权威性，但鉴定程序行政化色彩较浓；2-司法鉴定机构鉴定：由司法鉴定机构进行，鉴定人需具备医学与法学双重知识，程序相对灵活，中立性更强，但部分司法鉴定机构医学专业能力不足。3选择何种鉴定方式，需根据案件具体情况（如争议焦点、病历完整性等）并结合当事人协商确定。4医疗损害鉴定的规范流程1-鉴定委托：由法院、医调委或当事人双方共同委托，需提交鉴定材料（病历资料、当事人陈述等）；2-材料质证：鉴定前需组织双方对鉴定材料进行质证，确保材料的真实性、完整性；3-专家听证：鉴定机构组织医患双方进行听证，双方可陈述观点、提问，鉴定专家需充分听取意见；4-出具鉴定意见：鉴定意见需明确“医疗过错是否存在”“过错与因果关系是否成立”“过错对损害后果的原因力大小”等内容，并附详细的分析说明；5-鉴定意见质证：庭审中需组织双方对鉴定意见进行质证，鉴定人应出庭接受询问，对异议作出解释。典型案例：鉴定意见瑕疵对裁判的影响在“孙某诉某医院医疗损害责任纠纷案”中，一审法院委托某司法鉴定机构进行鉴定，鉴定意见认为医院存在过错，原因力为70%。二审中发现，鉴定机构未组织双方进行听证，且鉴定人未具备相应的医学专业资质，遂发回重审。重审中委托医学会鉴定，意见认为医院过错原因力为40%，最终法院改判医院承担40%的赔偿责任。该案表明：医疗损害鉴定的程序合法性、鉴定人的资质专业性是保证鉴定意见效力的前提。11医疗纠纷的多元化解机制：从“对抗”到“协同”医疗纠纷的多元化解机制：从“对抗”到“协同”医疗纠纷的高发性、敏感性决定了单一诉讼模式难以高效化解矛盾，需构建“调解优先、诉讼断后”的多元化解机制。根据《医疗纠纷预防和处理条例》，医疗纠纷可通过以下途径解决：医患双方协商医患双方自行协商是解决医疗纠纷最直接的方式，具有成本低、效率高的优点，但需注意：协商内容不得违反法律强制性规定，赔偿金额需合理，避免“医闹”等非法行为。医疗机构应建立投诉接待制度，指定专门部门处理患者投诉，及时回应患者诉求。人民调解医疗纠纷人民调解委员会（医调委）是调解医疗纠纷的专业组织，由司法行政部门指导，医学、法学专家组成。医调委调解具有中立性、专业性和保密性特点，调解达成的调解协议具有法律约束力，双方可申请司法确认（《民法典》第533条）。实践中，医调委调解成功率较高，是化解医疗纠纷的主要渠道。行政调解卫生行政部门接到医疗纠纷投诉后，可根据需要进行调解。行政调