临床溶栓前紧急降压原则及药物要点

临床溶栓前紧急降压原则及药物要点溶栓前血压降到多少？《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》（下文统称《指南2023》）明确指出，发病后血压升高如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg

是发病4.5小时内静脉溶栓的禁忌症。急性缺血性卒中发病后，血压升高是非常常见的，可能与应激状态或平素血压控制不佳等多种因素有关。鉴于静脉溶栓是目前急性缺血性卒中最有效的治疗方式之一，为及时实施静脉溶栓，溶栓前必须确保患者血压处于安全水平，《指南2023》提到对准备溶栓患者，血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg（I

级推荐，B级证据）。溶栓前降压那么，对于准备静脉溶栓且收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg的患者，应如何降压呢？缺血性卒中急性期是应该避免急剧降压的，《指南2023》指出对缺血性卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理，且要避免使用引起血压急剧下降的药物。因此，对于静脉溶栓前降压把握2个原则：（1）降压的目标是为了实施静脉溶栓，保证溶栓的安全性，而不是为了把血压降至「正常范围」；（2）由于静脉溶栓应尽早实施，因此应快速降至收缩压180mmHg及舒张压100mmHg以下，同时避免血压急剧下降。因此，在临床实践中，我们建议使用平稳安全的静脉降压药物以达标，一般不采用口服降压的方法。不过，需要特别强调的是，在降压前，一定要先排除处理紧张、焦虑、疼痛、憋尿等可能导致血压顽固性升高的客观因素，有时，对这些因素进行简单处理也能实现快速降压的目标。降压药物选择以下分别列举临床中常用的几种静脉降压药物，供大家参考：表1常用静脉降压药物及其作用机制乌拉地尔目前临床上常用的乌拉地尔剂型是25mg/5mL的。为快速降压可选择10~50mg乌拉地尔直接缓慢静注，一般

5分钟内可显示降压效果。如使用泵入的办法：可选生理盐水40mL+乌拉地尔50mg泵入，先1~2mg/min（60~120mL/h）泵入快速降压，达标后改为9mg/h（9mL/h），根据血压水平调整泵速。如果使用静脉点滴的方法，快速降压时，可生理盐水10mL

+乌拉地尔25mg，先注射12.5mg，密切监测血压，维持时使用生理盐水250mL

+乌拉地尔100mg，15mL/h，根据血压水平调整泵速。乌拉地尔起效迅速，降压同时不影响心率，不影响颅内压，不影响肾血流，严重不良反应少，一般适用于绝大多数急性高血压，可推荐为静脉溶栓前降压的首选。尼卡地平本药也作用迅速，可5mg

静脉注射，每5~15min加量2.5mg/h，最大剂量15mg/h；达到目标血压后调整药物剂量以维持血压在合适范围。维持配比时，可参考（公斤体重×0.3）mg稀释至50mL，1mL/h相当于0.1μg/kg/min，以

0.5μg/kg/min静脉滴注，根据血压水平逐渐调整速度。不良反应包括心动过速、面部潮红等。颅内压增高患者应谨慎使用。硝普钠本药可立即起效，降压效果明显。静脉滴注起始可0.5ug/kg/min，逐渐调整，常用剂量是3ug/kg/min，极量是10ug/kg/min。以50kg体重患者为例，可50mL生理盐水+

硝普钠

50mg，1.5ml/h（0.5ug/kg/min）起始泵入，一般9mL/h维持。本药可以说是降压效果最为明显的，但劣势也很突出。降压过程中增加剂量一定要缓慢（每次增加0.1~0.3mL/h），因为过快增加泵速有可能导致血压急骤下降。长期应用硝普钠（不应超过3天）有发生严重中毒反应的风险。溶栓前一般不作为推荐使用。硝酸甘油本药可作为补充治疗。开始剂量为5μg/min，可每3~5分钟增加5μg/min，如在20μg/min时无效可以10μg/min递增，推荐量50μg/min，最大剂量200μg/min。目前临床上常用剂型为5mg/1mL。可选用生理盐水45mL+硝酸甘油25mg配比，以0.6mL/h起逐渐加量，6mL/h维持，最大24mL/h。静脉点滴可使用5%葡萄糖250mL+硝酸甘油25mg以30mL/h静点，最大120mL/h。本药禁用于心肌梗死早期、严重贫血、青光眼、颅内压增高患者。总的来说，以上4种降压药是目前比较常用的几种静脉降压药，但并非全部，也有一些静脉降压药物也有应用如拉贝洛尔、酚妥拉明、地尔硫卓等。上述提到的用法也不是绝对的，各家中心和大夫可能也有自己的习惯用法。无论白猫黑猫，抓住老鼠就是好猫。以笔者个人经验来看，对于静脉溶栓前需要降压的，首选乌拉地尔，大多可使血压达标，如效果不佳联用尼卡地平基本可满足临床要求。硝酸甘油、拉贝洛尔等也可作为联用选择，使用硝普钠应高度谨慎。以上分享为一家之言，经验之谈，希望对大家有所帮助。溶栓前通常需要将血压控制在特定范围，以降低脑出血等严重并发症的风险，一般要求收缩压<180mmHg且舒张压<100mmHg。

溶栓前的降压方法：

1.

优先选择静脉降压药物：因其起效快、剂量易调控，能快速将血压稳定在目标范围；

2.

避免口服短效降压药：如硝苯