临床治疗周围神经疼痛药物选择要点

临床治疗周围神经疼痛药物选择要点神经病理性疼痛（NP）是由躯体感觉系统损伤或疾病导致的疼痛，为许多不同疾病和损害引起的综合征，根据感觉神经系统受损的部位，可分为周围神经病理性疼痛（pNP）和中枢神经病理性疼痛。基于当前循证医学证据，治疗周围神经病理性疼痛（PNP），特别是痛性糖尿病周围神经病变（PDPN），除加巴喷丁外，主要存在以下七大类有效药物选择，其推荐级别和证据强度各异。一线治疗药物（指南核心推荐）1、钙通道调节剂（Gabapentinoids）普瑞巴林：多项高质量研究支持其用于PDPN疼痛治疗。推荐起始剂量为每日150mg，维持剂量为**每日150-600mg。一项头对头试验显示其与三环类抗抑郁药（TCAs）和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）疗效相当。苯磺酸克利加巴林：中国自主研发的第三代钙通道调节剂，靶点结合力为普瑞巴林的23倍。中国注册性III期研究显示，每日40mg和80mg剂量能有效改善PDPN患者的疼痛和生活质量。推荐剂量为每次20mg，每日2次，可根据需要增至每次40mg，每日2次。2、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）度洛西汀：两项高质量研究和五项中等质量研究支持其用于PDPN[2]。FDA、EMA及ADA指南均将其列为PDPN一线用药。推荐剂量为每日60-120mg。疼痛缓解常始于用药第3天。文拉法辛：一项高质量研究支持其用于PDPN。推荐起始剂量为每日37.5mg，维持剂量为每日150-225mg。3、三环类抗抑郁药（TCAs）阿米替林：两项高质量和两项中等质量研究证实其治疗PDPN的有效性[1-2]。推荐起始剂量为每日12.5-25mg，最大推荐剂量为每日25-150mg。抗胆碱能副作用（如口干、便秘、尿潴留）在≥65岁患者中可能成为剂量限制因素。去甲替林：证据显示其镇痛效果与阿米替林相当，且抗胆碱能副作用更少，更适用于老年患者。推荐级别为1B。二线及考虑使用的药物4、钠通道阻滞剂包括拉莫三嗪、拉科酰胺、卡马西平、奥卡西平、丙戊酸[1-2]。五项中等质量研究支持此类药物治疗PDPN疼痛[1]。其中，美西律（一种抗心律失常药）被日本指南推荐用于痛性糖尿病神经病变，推荐级别为1A。5、局部治疗药物辣椒素贴片（8%）：FDA已批准用于DPN治疗，一项高质量研究支持其有效性。中国证据显示，其起效中位时间（7.5天）明显短于普瑞巴林（36天），且在缓解动态机械性异常性疼痛方面不劣于甚至优于普瑞巴林。适用于有口服药禁忌或偏好局部治疗的患者。利多卡因贴片（5%）：数据支持其有限，可能对局限性（如夜间足部）神经痛有效，但每日使用不超过12小时。需严格限制使用的药物6、阿片类药物及类似物他喷他多与曲马多：兼具μ-阿片受体激动和SNRI作用，对PDPN有效[1-2]。然而，其效应与其他有效疗法相似，但具有与其他阿片类药物相同的风险（滥用、成瘾、跌倒、过量、死亡）[1-2]。美国神经病学会（AAN）建议除罕见情况外，反对使用阿片类药物治疗痛性DPN。强阿片类药物（如羟考酮、吗啡）：尽管RCTs显示可短期减轻疼痛，但缺乏长期疗效证据，且长期危害明确。中国专家共识指出，不推荐其作为PDPN的一线或二线用药。其他病因治疗及辅助药物7、针对病因的辅助治疗抗氧化剂/醛糖还原酶抑制剂：如**硫辛酸、依帕司他、甲钴胺。证据显示，联合使用（如硫辛酸+依帕司他+甲钴胺）在改善神经传导速度和振动觉阈值方面优于单药或双药。依帕司他被日本指南推荐为糖尿病神经病变的治疗选项（推荐级别2A）。乙酰左卡尼汀（1500mg/日）治疗24周可显著改善DPN评分。治疗策略与临床考量单药与联合治疗：头对头试验支持TCAs、SNRIs和加巴喷丁类药物疗效相当。对于单药治疗效果不佳者，联合使用2-3种不同作用机制的药物（如抗惊厥药+抗抑郁药）可能有效，且可使用较低剂量以减少副作用。特殊人群：老年患者使用加巴喷丁类药物和SNRIs时，应从更低剂量起始并缓慢滴定，以减轻副作用。TCAs因抗胆碱能副作用需慎用于老年人。非药物治疗：对于药物难治性痛性DPN，可考虑脊髓电刺激（SCS）等神经调控治疗。治疗周围神经病理性疼痛拥有一线（钙通道调节剂、SNRIs、TCAs）、二线（钠通道阻滞剂、