医养结合模式下老年高危人群的精准健康管理

医养结合模式下老年高危人群的精准健康管理演讲人2026-01-10

01医养结合模式下老年高危人群的精准健康管理02引言：老年高危人群健康管理的时代命题03老年高危人群的健康风险特征与精准识别04医养结合模式下精准健康管理的理论框架与关键技术05医养结合模式下精准健康管理的实践路径06挑战与对策：推进精准健康管理的现实路径07结论与展望：精准健康管理赋能老年高危人群高质量晚年目录01ONE医养结合模式下老年高危人群的精准健康管理02ONE引言：老年高危人群健康管理的时代命题

人口老龄化与健康需求升级全球与中国老龄化现状的严峻性据联合国《世界人口展望2022》报告，全球65岁及以上人口占比预计从2022年的10%升至2050年的16%，而我国第七次人口普查数据显示，2020年65岁及以上人口已达1.91亿，占总人口的13.5%，较2010年上升4.63个百分点，老龄化速度显著快于全球平均水平。更值得关注的是，我国高龄（80岁及以上）、失能半失能、多病共存老年人群规模持续扩大，其中约40%的老年人患有一种及以上慢性病，20%存在2种及以上慢性病，属于典型的“老年高危人群”。这类人群因生理机能退化、基础疾病叠加、社会支持薄弱等特点，健康风险呈现“高患病率、高住院率、高致残率、高病死率”特征，对健康管理的需求已从“疾病治疗”转向“主动预防、连续照护、质量提升”。

人口老龄化与健康需求升级老年高危人群健康风险的复杂性老年高危人群的健康风险并非单一疾病所致，而是生理、心理、社会等多维度因素交织的结果。例如，一位患有高血压、糖尿病、轻度认知障碍的独居老人，不仅面临心脑血管事件急性发作的生理风险，还因认知功能下降导致用药依从性差、跌倒风险增加，同时独居带来的社会隔离感可能诱发抑郁情绪，进一步削弱免疫力。这种“多病共存、多因共果、多靶点干预”的复杂局面，对传统“碎片化、割裂式”的健康管理模式提出了严峻挑战。

医养结合模式的政策演进与实践意义从“医养分离”到“医养结合”的政策转向长期以来，我国医疗资源与养老资源呈现“医归医、养归养”的分离状态：医疗机构聚焦疾病诊疗，缺乏养老服务能力；养老机构则因医疗资质不足，难以满足老年人的基本医疗需求。针对这一痛点，2013年国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》首次提出“医养结合”概念，此后《“健康中国2030”规划纲要》《关于深入推进医养结合发展的若干意见》等政策持续完善，明确医养结合是“医疗卫生与养老服务资源整合、服务衔接”的模式创新，旨在为老年人提供“疾病预防、健康管理、诊疗护理、康复养老”一体化服务。截至2022年，全国医养结合机构已达6.6万家，较2015年增长超3倍，但服务能力与高危人群需求之间的差距仍显著存在。

医养结合模式的政策演进与实践意义医养结合对高危人群健康管理的独特价值医养结合模式的核心优势在于打破医疗与养老的“制度壁垒”和“服务孤岛”。通过整合医疗机构的诊疗技术、康复资源与养老机构的生活照护、精神慰藉功能，构建“预防-治疗-康复-护理-安宁疗护”的全周期服务链条。对于老年高危人群而言，这种模式实现了三大价值：一是“关口前移”，通过早期筛查与风险评估降低急性事件发生风险；二是“连续照护”，从医院到社区、从机构到家庭的过渡期管理，减少再住院率；三是“人文关怀”，在满足生理需求的同时关注心理健康与社会参与，提升生命质量。

精准健康管理的内涵与必要性从“群体管理”到“个体精准”的理念革新传统老年健康管理多采用“一刀切”的群体干预模式，如统一体检、定期讲座、常规用药指导等，但忽视了高危人群的异质性——同样是高血压患者，合并糖尿病与未合并糖尿病的干预目标截然不同；同样是失能老人，因脑卒中导致的肢体障碍与因帕金森导致的运动障碍，康复方案也需个性化定制。精准健康管理以“个体差异”为核心，通过大数据分析、风险评估模型、动态监测技术等手段，识别每个高危人群的独特健康风险，制定“一人一策”的干预方案，实现“精准识别、精准评估、精准干预、精准随访”。

精准健康管理的内涵与必要性精准化管理对高危人群预后的改善作用临床研究表明，精准健康管理可显著降低老年高危人群的住院率和并发症发生率。例如，美国“老年病人综合评估（CGA）”模式通过多维度评估（生理功能、认知状态、心理社会因素等），为高危老人制定个性化干预方案，使1年内再住院率降低30%；我国上海某医养结合机构采用“智能监测+人工干预”的精准管理模式，对200例糖尿病合并高血压老人进行跟踪管理，结果显示糖化血红蛋白达标率提升42%，跌倒发生率下降58%。这些数据印证了：精准健康管理是提升老年高危人群健康水平的关键路径，而医养结合模式则为精准化管理提供了落地场景。03ONE老年高危人群的健康风险特征与精准识别

老年高危人群的界定与核心特征高危人群的界定标准国际通用标准中，老年高危人群通常满足以下条件之一：①患有≥2种慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等）；②年龄≥80岁且存在1项及以上功能障碍（如ADL量表评分≥3分、IADL量表评分≥5分）；③近1年内因慢性病急性发作住院≥2次；④存在跌倒史、压疮风险、营养不良等高风险因素；⑤合并认知障碍（如MMSE评分≤24分）或抑郁（如GDS评分≥10分）。我国《老年人健康管理规范（2023年版）》进一步细化标准，将“独居、空巢、低收入、低教育水平”等社会因素纳入评估体系，体现了生物-心理-社会医学模式的综合视角。

老年高危人群的界定与核心特征核心健康风险特征（1）生理风险叠加：多病共存导致“用药复杂”（平均每位高危老人服用4-6种药物，药物相互作用风险增加）、“脏器功能代偿能力下降”（如肾功能减退时药物代谢减慢，易蓄积中毒）、“急性事件风险高”（如心梗、脑卒中、重症肺炎等发病率较普通老人高3-5倍）。（2）心理-情绪脆弱：慢性病病程长、预后不确定性大，易引发焦虑、抑郁情绪，而情绪波动又可能加重病情（如高血压患者愤怒时血压可骤升20-30mmHg），形成“生理-心理恶性循环”。（3）社会支持薄弱：独居、空巢老人因缺乏照护监督，易出现“忘记服药”“饮食不规律”等问题；经济条件差者可能因医疗费用放弃规范治疗；社会参与度低者则易出现“废用性衰退”（如长期卧床导致肌肉萎缩）。123

精准识别的技术框架与实施路径多维数据采集：构建“全息健康档案”精准识别的基础是全面、动态的数据采集，需整合“医疗数据-健康监测数据-社会环境数据”三大类信息：（1）医疗数据：通过电子健康档案（EHR）整合历次就诊记录、实验室检查结果（如血常规、生化指标）、影像学报告（如CT、超声）、用药史等，识别疾病发展趋势与药物相互作用风险。（2）健康监测数据：利用可穿戴设备（智能手环、血压计、血糖仪）实时采集心率、血压、血糖、睡眠质量、活动量等动态指标，结合物联网（IoT）技术监测居家环境（如地面湿滑、燃气泄漏），捕捉潜在风险。（3）社会环境数据：通过社区走访、家属访谈、问卷调查收集居住条件（是否适老化改造）、家庭支持（子女探视频次）、经济状况（医保类型、自费能力）、心理状态（孤独感、生活满意度）等信息，评估社会风险因素。

精准识别的技术框架与实施路径风险评估模型：从“数据”到“风险”的转化采集到的数据需通过风险评估模型转化为可量化、可干预的风险等级。目前主流模型包括：（1）临床预测模型：如CHARLSON合并症指数（CCI）评估多病共存死亡风险，FRAIL量表评估衰弱程度（包含疲劳、阻力、aerobic耐力、illness、weightloss5个维度），MNA-SF量表评估营养不良风险。（2）机器学习模型：基于大数据和人工智能（AI）构建预测模型，如通过分析10万名老人的医疗数据，训练“脑卒中风险预测模型”，纳入高血压、房颤、吸烟、年龄等12个变量，预测准确率达85%以上，显著高于传统Logistic回归模型。（3）动态评估模型：结合时间序列分析技术，对老人的生理指标（如血压波动趋势）、行为模式（如夜间起床频率）进行动态监测，当指标偏离个体基线时自动预警（如某老人连续3天夜间血压较前升高20mmHg，系统判定“高血压急性发作高风险”）。

精准识别的技术框架与实施路径风险分层管理：实现“分级干预”根据风险评估结果，将老年高危人群划分为“极高危、高危、中危、低危”四个层级，匹配差异化的干预资源：01-极高危人群（如急性心梗后、重度认知障碍合并多种慢性病）：由三级医院医养结合中心主导，提供“住院-康复-长期照护”一体化服务，每日监测生命体征，每周多学科会诊（MDT）。02-高危人群（如糖尿病合并肾病、近期跌倒1次）：由二级医院或大型养老机构医护团队负责，制定“周计划”干预方案（如每日血糖监测2次、每周康复训练3次），每月随访调整方案。03-中低危人群（如高血压控制良好、无功能障碍）：由社区家庭医生团队管理，通过“健康驿站”“远程监测平台”提供季度随访、健康教育，鼓励参与社区老年活动。0404ONE医养结合模式下精准健康管理的理论框架与关键技术

理论框架：整合型照护与价值医疗导向1.整合型照护理论（IntegratedCareTheory）医养结合模式下的精准健康管理需以“整合型照护”为核心，打破“机构壁垒”与“专业壁垒”：（1）机构整合：推动医院、养老机构、社区卫生服务中心签订合作协议，建立“双向转诊绿色通道”（如养老机构老人突发急症，10分钟内由合作医院急救团队接诊；医院康复期老人转回养老机构后，康复方案延续执行）。（2）服务整合：组建“全科医生+专科医生+康复师+护士+社工+照护员”的多学科团队（MDT），为老人提供“医疗-康复-护理-生活-心理”一站式服务。例如，针对脑卒中后失能老人，MDT团队需共同制定“降压目标（防再发）+肢体康复（防肌萎缩）+吞咽训练（防误吸）+心理疏导（防抑郁）”的综合方案。

理论框架：整合型照护与价值医疗导向（3）信息整合：建立区域级医养结合信息平台，实现医疗数据（EHR）、健康监测数据（IoT）、照护记录（CarePlan）的互联互通，确保不同机构、不同专业人员获取的信息一致，避免“重复检查”“信息断层”。2.价值医疗理论（Value-BasedHealthcare）传统医疗以“服务数量”（如门诊量、手术量）为导向，而价值医疗强调“健康结果/服务成本”的价值最大化。对于老年高危人群，精准健康管理的价值体现在“五大结果指标”的改善：（1）临床结果：如血压、血糖控制达标率，急性事件发生率，再住院率；（2）功能结果：如ADL（日常生活活动能力）、IADL（工具性日常生活活动能力）评分提升；

理论框架：整合型照护与价值医疗导向（3）心理结果：如抑郁量表（GDS）评分下降，生活质量（QOL-AD）评分提升；01（4）社会结果：如社会参与度（参与社区活动频次）提升，照护者负担（ZBI量表）下降；02（5）经济结果：人均年医疗费用增长率降低，医保基金使用效率提升。03

关键技术支撑：从“人工经验”到“数据驱动”大数据与人工智能（AI）：精准决策的核心引擎（1）健康风险预测：利用机器学习算法分析历史数据，构建疾病预测模型。例如，通过分析某地区5万老人的数据，发现“年龄≥75岁+eGFR＜60ml/min+血红蛋白＜110g/L+跌倒史”是老年贫血患者心衰发生的独立危险因素，预测AUC（曲线下面积）达0.89，为早期干预提供依据。（2）个性化干预方案生成：基于自然语言处理（NLP）技术，整合临床指南、专家经验、个体数据，自动生成干预方案。如针对高血压合并糖尿病老人，系统自动推荐“血压控制目标＜130/80mmHg（指南推荐），优先选用ACEI/ARB类药物（适合糖尿病肾病），低盐饮食（＜5g/天），每日步行30分钟（个体能耐受）”的个性化方案。（3）智能辅助诊断：AI影像识别技术可辅助早期筛查老年疾病，如通过眼底图像识别糖尿病视网膜病变（准确率92%），通过步态分析识别帕金森病（早期敏感度85%），弥补基层医疗机构诊断能力不足的问题。

关键技术支撑：从“人工经验”到“数据驱动”物联网（IoT）与可穿戴设备：实时监测的“神经末梢”（1）生理参数监测：智能手环、贴片式心电仪、连续血糖监测系统（CGMS）等设备可实时采集心率、血压、血糖、血氧、睡眠呼吸等数据，当指标异常时自动报警（如血糖＜3.9mmol/L时提醒老人进食糖果），并将数据同步至医养结合信息平台。（2）环境与行为监测：智能家居传感器可监测老人居家环境（如浴室地面湿滑报警、燃气泄漏报警），红外传感器可分析活动模式（如24小时活动量＜500步提示“活动过少”，夜间频繁起床提示“尿频或焦虑”），为照护者提供客观决策依据。（3）用药依从性管理：智能药盒可设定用药时间，未按时服药时通过语音提醒、短信通知老人及家属；药盒内置传感器记录开盖次数，数据上传平台后评估依从性（如一周内漏服次数≥3次，系统提示“需加强用药监督”）。123

关键技术支撑：从“人工经验”到“数据驱动”远程医疗与5G技术：资源下沉的“桥梁”（1）远程会诊：基层养老机构可通过5G远程医疗系统，邀请三甲医院专家进行实时视频会诊，解决“小病跑大医院”的难题。例如，某乡镇养老机构老人出现“意识模糊”，基层医生通过远程会诊，结合上传的头部CT结果，诊断为“低血糖昏迷”，指导立即补充葡萄糖，避免了病情恶化。12（3）健康宣教与随访：通过5G直播、短视频等形式开展老年健康科普（如“高血压老人冬季注意事项”），利用AI语音机器人进行电话随访（“阿姨，您最近血压控制得怎么样？降压药按时吃了吗？”），提高健康教育的覆盖率和随访效率。3（2）远程康复指导：康复师通过5G+AR（增强现实）技术，实时指导老人进行康复训练。如针对脑卒中后肢体功能障碍，康复师在屏幕上标注训练动作要点，老人佩戴AR眼镜即可看到虚拟“动作引导”，系统通过摄像头捕捉老人动作并实时反馈“角度偏差”，提高训练准确性。

关键技术支撑：从“人工经验”到“数据驱动”区块链技术：数据安全与隐私保护的“盾牌”03（2）权限分级管理：设定“医生查看全部数据”“护士查看护理记录”“家属查看监测数据”的分级权限，避免信息滥用。02（1）数据加密存储：健康数据经哈希算法加密后分布式存储，仅授权机构（如医院、养老机构）可访问，老人可通过私钥查看自己的数据，实现“数据主权”。01老年高危人群的健康数据包含敏感信息（如疾病史、基因数据），需通过区块链技术确保“数据不可篡改、隐私可保护”：04（3）溯源与审计：所有数据访问记录上链存证，可追溯数据使用情况，保障数据安全合规。05ONE医养结合模式下精准健康管理的实践路径

社区居家场景：“医养结合驿站+智慧家庭”模式社区医养结合驿站：基层照护“枢纽”社区医养结合驿站是连接家庭与机构的“中间枢纽”，需具备三大功能：（1）基础医疗服务：配备全科医生、护士，提供常见病诊疗、慢性病管理、疫苗接种、家庭病床服务（如上门换药、导尿管护理），与大医院建立“双向转诊”机制。（2）健康管理服务：定期开展老年人健康体检（含体格检查、生化指标、骨密度、认知功能评估），建立“一人一档”精准健康档案；通过智能监测设备（如社区健康小屋的免费血压计、血糖仪）采集数据，上传至区域信息平台。（3）照护支持服务：提供日间照料（助餐、助浴、康复训练）、喘息服务（替照护者临时照护老人）、辅具租赁（轮椅、助行器）等服务，解决居家照护“最后一公里”问题。

社区居家场景：“医养结合驿站+智慧家庭”模式智慧家庭改造：居家安全“守护网”针对独居、空巢高危老人，实施“智慧家庭”改造：（1）环境安全改造：安装防滑地板、扶手、床边护栏，消除跌倒隐患；配备智能燃气报警器、烟感报警器，预防火灾。（2）智能监测设备：老人佩戴智能手环（含跌倒报警、心率监测功能），客厅安装毫米波雷达（可监测跌倒、久坐不动等异常行为），卧室安装睡眠监测仪（监测睡眠质量、呼吸暂停情况），数据实时同步至社区医养结合驿站。（3）紧急响应机制：当监测到跌倒、心率异常等情况时，系统自动拨打老人手机、家属电话及驿站值班电话，确保5分钟内响应。例如，某社区独居老人凌晨在家中跌倒，智能手环立即报警，驿站医生10分钟内赶到现场，初步处理后送医，避免了长时间躺地导致的并发症。

社区居家场景：“医养结合驿站+智慧家庭”模式家庭医生签约服务：个性化照护“守门人”家庭医生是居家精准健康管理的核心执行者，需承担“健康守门人”职责：（1）签约服务包设计：根据老人风险等级设计不同服务包（如基础包、慢性病包、高危重症包），包含“每周1次上门随访+每月1次健康评估+季度体检+年度专科会诊”等服务。（2）个性化干预实施：针对高危老人，制定“用药指导+饮食处方+运动处方+心理疏导”四合一方案。例如，为糖尿病合并高血压老人制定“低GI饮食食谱（如燕麦、糙米）、餐后30分钟散步（30分钟/次）、降压药晨起顿服、每周1次电话心理疏导”的具体计划。（3）家庭照护者培训：通过“线上课程+线下实操”培训家属或照护员掌握基础护理技能（如测血压、助翻身、压疮预防），提高居家照护质量。

机构养老场景：“整合式照护团队+个性化照护计划”模式整合式照护团队：专业协作“发动机”机构养老需组建多学科团队（MDT），实现“1+1＞2”的协作效应：（1）核心成员：全科医生（负责疾病诊疗与整体评估）、护士（负责基础护理与病情监测）、康复师（负责肢体功能、言语吞咽功能训练）、社工（负责心理疏导与社会资源链接）、照护员（负责生活照料与基础康复辅助）、营养师（负责个性化饮食搭配）。（2）协作机制：每周召开MDT会议，共同评估老人病情，调整照护计划。例如，针对帕金森病老人，医生调整药物剂量（控制震颤），康复师设计“平衡训练+吞咽训练”方案，营养师制定“高纤维、易吞咽”饮食，社工组织“帕金森病友支持小组”，全方位改善老人生活质量。（3）培训与考核：定期组织MDT成员交叉培训（如护士学习康复基础知识，康复师学习疾病急救知识），建立“服务满意度-健康结果指标”考核机制，激励团队提升服务质量。

机构养老场景：“整合式照护团队+个性化照护计划”模式个性化照护计划：一人一策“定制化”机构需为每位高危老人制定“个性化照护计划（CarePlan）”，内容包括：（1）健康评估摘要：如“82岁，男性，高血压病史10年，糖尿病史5年，ADL评分40分（需完全协助），MMSE评分20分（轻度认知障碍），近3个月跌倒2次”。（2）照护目标：短期目标（1个月内）：血压控制在140/90mmHg以下，跌倒次数为0；长期目标（6个月内）：ADL评分提升至50分（部分自理），认知功能稳定。（3）具体措施：①医疗措施：每日晨起测血压，口服降压药（氨氯地平片5mgqd）、降糖药（二甲双胍片0.5gbid）；②康复措施：每日上午10点、下午3点各进行30分钟肢体被动活动（由照护员协助），每周一、三、五由康复师指导平衡训练；③护理措施：协助每日三餐（软食），协助如厕（使用助行器），每2小时翻身1次（预防压疮）；④心理措施：每日下午组织老人参加手工活动（如折纸），社工每周1次个体心理咨询。

机构养老场景：“整合式照护团队+个性化照护计划”模式个性化照护计划：一人一策“定制化”（4）动态调整机制：每2周对照护计划进行评估，根据老人病情变化（如血糖波动、跌倒风险）及时调整措施，确保“计划随人变，服务跟需求走”。

机构养老场景：“整合式照护团队+个性化照护计划”模式机构-社区-家庭联动：照护延续“生命线”机构照护不是“终点”，需建立与社区、家庭的联动机制，确保老人回归家庭后服务不中断：（1）出院/转介计划：老人从医院转入机构或从机构回归家庭前，机构需提前与社区家庭医生对接，共享健康档案和照护计划，安排社区驿站人员上门评估居家环境，制定后续服务方案。（2）家庭参与式照护：鼓励家属参与机构照护，如协助老人进食、参与康复训练，家属可通过机构APP实时查看老人健康数据（如血压、血糖），了解每日照护记录（如进食量、睡眠情况），增强照护信心。（3）社区支持衔接：老人回归家庭后，社区医养结合驿站提供“上门随访+日间照料”服务，机构定期派康复师上门指导，确保康复效果不中断。

区域协同场景：“信息平台+分级诊疗+支付保障”体系区域医养结合信息平台：数据共享“中枢”打破“信息孤岛”是区域协同的基础，需建设覆盖“医院-养老机构-社区-家庭”的区域信息平台：（1）平台功能：整合电子健康档案（EHR）、电子病历（EMR）、健康监测数据（IoT）、照护记录（CarePlan）等数据，实现“一次采集、多方共享”；开发“风险预警”“转诊协调”“服务调度”等功能模块，如当社区监测到老人“心率持续＞120次/分”，平台自动向合作医院发出转诊申请，医院10分钟内安排急救人员接诊。（2）标准统一：制定统一的数据采集标准（如疾病编码采用ICD-11，健康评估采用CGA量表）、接口标准（如医院与机构数据交换采用HL7标准）、隐私保护标准（如数据脱敏处理），确保平台互联互通。

区域协同场景：“信息平台+分级诊疗+支付保障”体系区域医养结合信息平台：数据共享“中枢”（3）运营管理：由卫健、民政、医保等部门联合成立平台运营中心，负责平台维护、数据安全、服务监管，定期发布区域医养结合服务报告（如高危人群管理率、再住院率等指标）。

区域协同场景：“信息平台+分级诊疗+支付保障”体系分级诊疗体系：资源下沉“路由器”建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系，引导高危人群合理就医：（1）基层首诊：老年高危人群常见病、慢性病管理优先在社区医养结合驿站或养老机构内设医疗机构就诊，享受“医保报销比例高、就医距离近”的便利。（2）双向转诊：制定明确的转诊标准（如社区老人出现“胸痛持续＞30分钟”“血糖＞16.7mmol/L伴意识模糊”等急症，需立即转诊至二级以上医院；医院康复期老人病情稳定后，转回社区或机构继续康复）。（3）急慢分治：三级医院聚焦急危重症（如心梗、脑卒中）诊疗和疑难杂症转诊，二级医院承接常见病、多发病诊疗和术后康复，基层机构负责长期照护和健康管理，实现“急症集中治、慢病分散管”。

区域协同场景：“信息平台+分级诊疗+支付保障”体系多元支付保障：可持续发展“基石”精准健康管理需稳定的资金支持，需构建“基本医保+长期护理保险+商业保险+个人支付”的多元支付体系：（1）基本医保：将医养结合服务纳入医保支付范围，如家庭病床、远程医疗、康复护理等项目，报销比例提高至50%-70%；探索“按人头付费”方式（如社区与医保部门签订协议，按每位老人年人头费包干管理，节约费用由机构与医保分成），激励机构主动控制成本、提升健康结果。（2）长期护理保险（长护险）：扩大长护险试点覆盖面，将失能、半失能高危老人纳入保障范围，支付居家护理、机构护理、社区照护等服务费用，减轻家庭经济负担。例如，某市长护险每月支付居家护理费用2000元（含照护员服务6小时/天、康复指导2次/周），机构护理费用每月3000元。

区域协同场景：“信息平台+分级诊疗+支付保障”体系多元支付保障：可持续发展“基石”（3）商业健康保险：鼓励保险公司开发“医养结合专属保险产品”，如覆盖“疾病诊疗+康复护理+意外跌倒”的综合险，或“健康管理服务包”（含年度体检、远程监测、用药指导等），满足老人多样化需求。（4）个人支付与政府补贴：对经济困难的高危老人，由政府给予“医养结合服务补贴”（如每月补贴500元服务券，用于购买驿站服务）；鼓励有条件的老人自费购买高端服务（如个性化营养餐、专属康复师）。06ONE挑战与对策：推进精准健康管理的现实路径

当前面临的主要挑战资源整合不足：制度壁垒与机构协作障碍医养结合涉及卫健、民政、医保等多个部门，存在“多头管理、政策打架”问题：如卫健部门审批医疗机构资质，民政部门审批养老机构资质，医保部门制定支付政策，部门间缺乏统筹协调，导致“医养结合机构”审批流程复杂、跨部门数据难以共享。此外，部分医院与养老机构合作流于形式（仅签订协议未实际联动），服务衔接不畅（如医院康复期老人转至养老机构后，康复方案未延续执行）。

当前面临的主要挑战专业人才短缺：复合型人才供给不足精准健康管理需要“懂医疗、懂养老、懂技术、懂沟通”的复合型人才，但当前人才供给严重不足：（1）数量缺口：我国养老护理员缺口超500万人，其中具备医疗资质的护理员不足10%；社区家庭医生中，接受过老年医学、康复医学培训的比例不足30%。（2）能力短板：现有医护人员多擅长疾病治疗，缺乏老年综合评估、慢性病管理、心理疏导等技能；照护员普遍学历偏低（初中及以下学历占比超70%），难以掌握智能设备操作、个性化照护计划执行等技能。（3）职业吸引力低：医养结合行业薪酬待遇低（平均工资低于当地平均水平20%）、职业发展空间有限（职称晋升通道不畅通）、工作强度大（需24小时轮班），导致人才流失率高（年均流失率超30%）。

当前面临的主要挑战数据壁垒与隐私保护风险：数据孤岛与安全隐患尽管物联网、AI等技术为精准管理提供了数据支撑，但实际应用中仍面临“数据孤岛”问题：医疗机构、养老机构、社区的数据标准不统一，难以互联互通；部分机构因担心数据泄露，拒绝共享健康信息。此外，智能设备采集的生理数据、位置信息等敏感数据，存在被滥用、泄露的风险（如老人跌倒数据被保险公司用于调整保费），引发隐私保护争议。

当前面临的主要挑战支付体系不完善：激励机制与服务成本倒挂当前医保支付仍以“疾病诊疗”为导向，对健康管理、预防干预等服务支付不足：（1）支付范围有限：家庭医生签约服务、健康评估、康复指导等健康管理项目未被完全纳入医保支付，老人需自费购买，导致需求受限。（2）支付标准偏低：长护险支付标准仅能覆盖基本照护需求（如助餐、助浴），对专业医疗护理（如伤口护理、管路护理）、康复训练等高成本服务支付不足，机构难以盈利，服务质量难以提升。（3）价值医疗导向缺失：医保支付未与“健康结果”挂钩（如血压控制达标率、再住院率），机构缺乏主动提升服务质量的动力，存在“重数量、轻质量”倾向。

当前面临的主要挑战数字鸿沟：老年人智能技术使用障碍（2）心理障碍：部分老年人担心“数据泄露”“设备辐射”，对智能监测技术存在抵触情绪。03（3）适老化设计不足：当前智能设备界面复杂（如字体小、按钮多）、操作流程繁琐，未充分考虑老年人视力、记忆力下降的特点，使用体验差。04尽管智能设备在精准管理中广泛应用，但部分老年人因“不会用、不敢用、不想用”面临数字鸿沟：01（1）技能障碍：老年人对智能手环、健康APP等设备操作不熟悉（如不会绑定手机、查看数据），导致设备闲置。02

突破挑战的对策建议深化体制机制改革：打破制度壁垒，推动资源整合（1）建立跨部门协调机制：成立由地方政府分管领导牵头的“医养结合工作领导小组”，统筹卫健、民政、医保等部门政策，制定“医养结合机构准入标准”“服务规范”“数据共享办法”等统一文件，解决“多头管理”问题。12（3）完善绩效考核机制：将“医养结合服务覆盖率”“高危人群健康管理率”“再住院率下降率”等指标纳入部门和机构绩效考核，对表现突出的单位和个人给予表彰奖励。3（2）推动机构实质性合作：鼓励医院与养老机构通过“内设科室、托管合并、签约共建”等方式深度合作，如医院在养老机构设立“医务室”，派驻全职医生和护士，实现“医疗资源下沉”；养老机构与医院共建“康复联合体”，共享康复设备和专业人员。

突破挑战的对策建议加强人才队伍建设：培养复合型人才，提升服务能力（1）完善培养体系：高校开设“老年健康管理”“医养结合服务”等专业，培养复合型人才；医疗机构、养老机构与职业院校合作，开展“订单式”培养（如“老年护理+康复技术”双专科班），定向输送人才。12（3）提升职业吸引力：提高医养结合行业薪酬待遇（如将医养结合医护人员工资水平提高至当地同级医疗机构医护人员平均水平的1.2倍）；完善职称晋升通道（如增设“老年健康管理”专业职称序列）；给予税收优惠、住房补贴等政策支持，吸引人才加入。3（2）加强在职培训：建立“国家级-省级-市级”三级老年健康培训基地，对医护人员、照护员开展“老年综合评估”“慢性病管理”“智能设备操作”“心理疏导”等专项培训，考核合格后颁发证书。

突破挑战的对策建议构建安全高效的数据共享与隐私保护体系（1）统一数据标准：制定全国统一的医养结合数据采集标准和接口标准（如参考《健康医疗数据标准体系》），推动医疗机构、养老机构、社区数据互联互通。01（2）建设区域信息平台：依托现有政务云平台，建设区域级医养结合信息平台，实现数据“一次采集、多方共享”；开发“数据脱敏”功能，对敏感信息（如身份证号、疾病诊断）进行匿名化处理，保护隐私。02（3）加强数据安全监管：制定《医养结合数据安全管理办法》，明确数据采集、存储、使用、共享等环节的安全责任；建立数据安全审计制度，定期检查机构数据安全情况，对泄露数据的行为依法严惩。03

突破挑战的对策建议完善多元支付体系：强化价值医疗导向，保障可持续发展（1）扩大医保支付范围：将家庭医生签约服务、健康评估、康复指导、远程医疗等健康管理项目纳入医保支付范围，支付比例不低于50%；探索“按人头付费+按健康结果付费”的复合支付方式（如对社区高血压老人，按人头年付费1200元，若年度再住院率下降10%，额外奖励机构10%的费用）。（2）提高长护险保障水平：扩大长护险试点覆盖面，将失能、半失能高危老人纳入保障；提高专业医疗护理（如伤口护理、管路护理）的支付标准，确保机构能够提供高质量服务；建立长护险“服务质量评价与支付挂钩”机制，对服务满意度高、健康结果改善好的机构提高支付比例。（3）鼓励商业保险创新：支持保险公司开发“医养结合+健康管理”综合保险产品，覆盖疾病诊疗、康复护理、意外跌倒、健康管理等服务；鼓励企业、社会组织为员工父母购