医疗侵权因果认定中的排除法应用路径

202X演讲人2026-01-11医疗侵权因果认定中的排除法应用路径CONTENTS排除法在医疗侵权因果认定中的理论基础医疗侵权因果认定中排除法的适用条件医疗侵权因果认定中排除法的具体应用路径排除法在医疗侵权因果认定中的实践难点与应对路径排除法应用案例实证分析结论：排除法在医疗侵权因果认定中的价值重构与未来展望目录医疗侵权因果认定中的排除法应用路径医疗侵权因果认定是医疗损害责任纠纷中的核心环节，直接关系到医患双方权益的平衡与医疗秩序的稳定。在医学知识高度专业化、医疗行为复杂多变的背景下，传统因果认定方法往往面临“证明难”的困境。而排除法作为一种反向思维工具，通过逐一排除不构成因果关系的因素，最终锁定与损害结果具有法律关联性的原因，为破解这一难题提供了有效路径。本文结合笔者多年处理医疗纠纷的实务经验，从理论基础、适用条件、具体路径、实践难点及应对等方面，系统探讨排除法在医疗侵权因果认定中的应用逻辑与实践样态，以期为法律从业者、医疗工作者及司法裁判者提供有益参考。01PARTONE排除法在医疗侵权因果认定中的理论基础医疗侵权因果认定的特殊性与传统方法的局限医疗侵权因果认定具有显著的特殊性：其一，医学专业性极强，医疗行为的实施过程、损害结果的发生机制往往涉及复杂的医学知识，超出一般人的认知范围；其二，多因一果现象普遍，损害结果可能是医疗行为、患者自身疾病、个体差异、第三方过错等多种因素共同作用的结果；其三，信息不对称明显，医疗机构掌握着完整的病历资料和诊疗过程信息，患者往往处于信息弱势地位。这些特殊性导致传统因果认定方法（如直接证明法、必然因果关系说）在实践中面临困境——若要求患者直接证明医疗行为与损害结果的“必然联系”，或通过医学鉴定确定“唯一原因”，往往因证据不足而陷入“举证不能”的窘境。排除法的法理逻辑与哲学基础排除法的核心逻辑在于“反向排除”：在存在多种可能性时，通过科学方法逐一排除不构成因果关系的因素，最终确认剩余因素与损害结果之间的因果关系。其法理基础根植于侵权责任法中的“相当因果关系说”——即某一原因在客观上增加损害发生的可能性，且该损害属于该原因通常可能导致的后果时，即构成法律上的因果关系。哲学上，排除法契合“奥卡姆剃刀原则”：“如无必要，勿增实体”，即当其他可能性被排除后，剩余的“最简解释”往往最接近事实真相。排除法与医疗侵权责任归责原则的契合性我国医疗侵权责任适用过错责任原则下的过错推定（《民法典》第1218条），即患者只需证明损害结果、医疗行为及医疗过错的存在，而由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任。这一举证责任分配规则为排除法的应用提供了制度空间：医疗机构作为信息控制方，需通过排除法证明“即使不存在医疗过错，损害结果仍会发生”，或“损害结果系其他因素导致”，从而推翻因果关系的推定。在此过程中，排除法成为医疗机构履行举证责任的技术工具，也成为法院审查因果关系的思维方法。02PARTONE医疗侵权因果认定中排除法的适用条件医疗侵权因果认定中排除法的适用条件排除法并非万能，其应用需满足特定条件，否则可能导致逻辑跳跃或结论偏差。结合实务经验，排除法的适用需同时满足以下三项前提：存在医疗行为与损害结果的“初步关联性”排除法的作用前提是“医疗行为与损害结果之间具有初步的时空或事实关联”，即损害结果发生在医疗行为实施过程中或合理期限内，且在医学上存在因果关系的可能性。例如，患者在接受心脏介入手术后3天内出现急性肾功能衰竭，即可初步认定介入手术与肾损害存在关联；若患者损害结果发生于医疗行为完成后数年，且无医学证据表明该损害与医疗行为存在任何机制上的联系，则排除法无从适用。这种“初步关联性”是启动因果认定的逻辑起点，也是排除法发挥作用的“靶心”。能够穷尽所有可能的“替代性原因”排除法的有效性依赖于“穷尽可能性”原则——即必须全面列举所有可能导致损害结果的因素，逐一进行排除，否则可能遗漏真正的原因。替代性原因包括但不限于：患者自身疾病（如基础疾病自然进展、并发症）、患者个体差异（如特殊体质、药物过敏史）、第三方过错（如药品质量问题、护理不当）、不可抗力（如自然灾害导致医疗中断）等。例如，在“术后感染”纠纷中，需穷尽的因素包括：手术室无菌操作是否规范、患者术前基础感染指标是否异常、术后护理是否到位、患者是否合并糖尿病等影响愈合的疾病。只有当所有替代性原因均被排除后，剩余的“医疗行为”才能被认定为损害结果的唯一或主要原因。具备排除“替代性原因”的客观依据排除替代性原因需以科学、客观的证据为支撑，而非主观臆断。这些证据主要包括：病历资料（诊断记录、手术记录、护理记录等）、医学鉴定意见（专家辅助人意见、司法鉴定意见）、医学文献（临床诊疗指南、实验研究数据）、客观检查结果（影像学资料、实验室检查数据）等。例如，要排除“患者自身疾病导致损害”，需提供患者既往病史资料、入院时基础疾病评估记录、损害结果与疾病自然进展规律的医学比对等证据；要排除“第三方过错导致损害”，需提供药品生产合格证明、护理操作规范记录等。缺乏客观依据的“排除”仅为推测，不具备法律效力。03PARTONE医疗侵权因果认定中排除法的具体应用路径医疗侵权因果认定中排除法的具体应用路径排除法的应用是一个“先发散、后收敛”的思维过程：首先全面梳理所有可能的因果关系因素，再逐一验证并排除无关因素，最终确认具有法律意义的因果关系。结合实务经验，具体路径可分为以下五个步骤：第一步：明确“损害事实”与“医疗行为”的界定范围损害事实的精准界定损害事实是因果认定的逻辑起点，需明确损害的类型（人身损害、财产损害、精神损害）、损害的程度（伤残等级、死亡原因、功能障碍具体表现）及损害的发生时间点。例如，在“分娩致新生儿脑瘫”纠纷中，需明确脑瘫的类型（如痉挛型、手足徐动型）、发生时间（围产期或产后）、具体临床表现（肌张力异常、运动发育落后），并通过头颅MRI、脑电图等检查确认脑部损伤的部位和性质。损害事实的模糊界定将导致后续因果分析偏离方向。第一步：明确“损害事实”与“医疗行为”的界定范围医疗行为的范围界定医疗行为包括具体诊疗行为（如手术、用药、检查）、诊疗行为的时间段（如入院至出院期间、手术操作过程）及参与主体（主治医师、护士、医技人员等）。例如，在“胸腔镜手术误伤肺脏”纠纷中，医疗行为需具体到“某年某月某日某医师实施的胸腔镜肺叶切除术”，而非笼统的“住院治疗”。对医疗行为的精准界定，有助于后续替代性原因的排查。第二步：构建“因果关系可能性清单”在明确损害事实与医疗行为的基础上，需通过医学咨询、病历审查、专家论证等方式，构建包含所有可能导致损害结果的因素的“可能性清单”。清单应分类列举，确保无遗漏：第二步：构建“因果关系可能性清单”医疗行为相关因素包括医疗行为的合规性（是否符合诊疗规范）、技术操作的规范性（如手术步骤是否正确、用药剂量是否适宜）、医疗设备的运行状态（如监护设备是否故障）、医护人员的注意义务履行情况（如是否履行告知义务）等。例如，在“输液反应致患者死亡”纠纷中，医疗行为相关因素包括：药物配伍禁忌、输液速度控制、无菌操作规范、过敏史询问等。第二步：构建“因果关系可能性清单”患者自身因素包括患者的基础疾病（如高血压、糖尿病、肝肾功能障碍）、个体特异性（如药物代谢酶缺乏、过敏体质）、既往病史（如手术史、输血史）、生活习惯（如吸烟、饮酒）等。例如，在“术后出血”纠纷中，患者自身因素包括：凝血功能异常、血小板计数低下、术中血压波动史等。第二步：构建“因果关系可能性清单”第三方及环境因素包括药品/医疗器械质量（如假药、劣质器械）、护理操作失误（如护理记录缺失、用药错误）、医院感染管理漏洞（如消毒不彻底）、患者及家属配合度（如是否遵医嘱服药、术后活动是否适当）等。例如，在“医院内交叉感染”纠纷中，第三方及环境因素包括：同病房患者是否存在传染性疾病、病房通风消毒记录、医护人员手卫生执行情况等。第三步：逐一排除“非医疗行为因素”构建清单后，需以“因果关系”为核心标准，逐一排除清单中与损害结果无因果关系的因素。排除过程需遵循“先易后难、先客观后主观”的原则，优先排除有明确证据否定因果关系的因素：第三步：逐一排除“非医疗行为因素”排除“与损害结果无机制关联”的因素基于医学原理判断某一因素是否可能导致损害结果。例如，患者因“阑尾炎”行“阑尾切除术”，术后出现“股骨头坏死”，需排除“阑尾切除术”与“股骨头坏死”的机制关联——阑尾切除术为腹部手术，不涉及股骨头血供，且无医学文献支持阑尾炎手术可导致股骨头坏死，故可直接排除医疗行为与损害的因果关系。第三步：逐一排除“非医疗行为因素”排除“损害结果与因素时间不符”的因素若损害结果的发生时间与因素的作用时间不匹配，则可排除其因果关系。例如，患者因“骨折”入院，入院前已存在“肢体麻木”，术后“肢体麻木”加重，可排除“手术操作”与“肢体麻木”的因果关系，因损害结果（麻木）在医疗行为（手术）前已存在。第三步：逐一排除“非医疗行为因素”排除“已被证据证伪”的因素通过客观证据直接否定某一因素的因果作用。例如，患者诉“医院使用过期药物导致肾损害”，但提供药物批号显示在有效期内，且药检报告证明药物质量合格，可直接排除“药物过期”这一因素。第三步：逐一排除“非医疗行为因素”排除“作用力显著微弱”的因素若某一因素对损害结果的作用力远小于其他因素，或被其他更强因素覆盖，可排除其独立因果作用。例如，患者因“冠心病”合并“高血压”住院，因“护士操作失误”导致血压短暂升高，但患者本身冠心病已严重，最终因“急性心梗”死亡，可排除“护士操作失误”的因果作用，因其损害结果主要由患者自身冠心病导致。第四步：验证“剩余因素”的因果关系当非医疗行为因素被排除后，剩余因素（通常为医疗行为或医疗行为与个别患者因素的结合）需进一步验证其是否构成法律上的因果关系。验证需结合“相当因果关系说”，从“可能性”和“相当性”两个维度进行：1.可能性验证：剩余因素是否增加损害发生的可能性？即在医学上，剩余因素是否可能单独或共同导致损害结果。例如，在“子宫切除术后阴道残端瘘”纠纷中，排除患者自身免疫疾病、术后剧烈运动等因素后，剩余“手术中误伤输尿管”这一因素，需验证“输尿管损伤”是否可能导致“阴道残端瘘”——根据解剖学知识，输尿管与阴道残端相邻，输尿管损伤若未及时修补，尿液渗漏可导致组织坏死、瘘管形成，故“输尿管损伤”与“残端瘘”存在可能性关联。第四步：验证“剩余因素”的因果关系2.相当性验证：损害结果是否属于剩余因素的“通常后果”？即该损害结果是否为剩余因素在通常情况下可能引发的结果，而非异常罕见的后果。例如，在“青霉素过敏致死亡”纠纷中，即使患者既往无青霉素过敏史，但青霉素本身存在过敏反应的可能性，且过敏性休克属于青霉素过敏的“通常致命后果”，故即使过敏罕见，仍满足“相当性”要求。第五步：确定“因果关系”的形态与程度经排除法验证后，若剩余因素与损害结果存在因果关系，需进一步明确因果关系的形态（直接原因、间接原因、主要原因、次要原因）及程度（全部原因、部分原因），以确定责任承担比例。例如：-直接原因与间接原因：医疗行为直接导致损害结果（如手术误伤脏器）为直接原因；医疗行为通过中间环节间接导致损害（如告知不到位导致患者延误治疗）为间接原因。-主要原因与次要原因：医疗行为与患者自身疾病共同导致损害，若医疗行为作用力更大，则为主要原因；反之则为次要原因。例如，患者因“肺癌”行肺叶切除，术后因“低氧血症”死亡，若患者术前肺功能极差（FEV1<30%），则“术前肺功能差”为主要原因，“手术创伤”为次要原因。04PARTONE排除法在医疗侵权因果认定中的实践难点与应对路径排除法在医疗侵权因果认定中的实践难点与应对路径尽管排除法为医疗侵权因果认定提供了科学路径，但在实务中仍面临诸多难点。结合笔者处理过的200余起医疗纠纷案例，总结主要难点及应对如下：难点一：医学认知局限导致“替代性原因”无法穷尽表现：某些疾病的发病机制尚未明确，或损害结果的发生涉及多学科交叉，导致无法全面列举所有可能的替代性原因。例如，某患者接受“颈椎手术后出现截瘫”，医学上对“术后脊髓缺血再灌注损伤”的机制尚未完全阐明，难以穷尽所有可能导致截瘫的因素。应对路径：1.借助多学科会诊（MDT）机制：邀请神经外科、骨科、重症医学、病理学等多学科专家共同分析，确保替代性原因的全面性。2.参考“医学共识”与“临床指南”：对于医学上尚无明确结论的问题，可参考国内外权威医学机构发布的相关共识或指南，将“医学上尚未明确的原因”作为独立的“待排除因素”列入清单。难点一：医学认知局限导致“替代性原因”无法穷尽3.适用“举证责任缓和”规则：当因医学认知局限无法穷尽替代性原因时，可适当降低患者对“初步关联性”的证明标准，由医疗机构就“已穷尽主要替代性原因”承担举证责任。难点二：病历资料不完整或真实性质疑影响排除效果表现：病历是排除法应用的核心证据，但实践中常出现病历缺失、涂改、伪造等问题，导致无法客观还原诊疗过程。例如，某医院“手术记录”中关键步骤缺失，无法判断手术操作是否规范，进而影响对“医疗行为是否构成损害原因”的排除。应对路径：1.强化病历质证程序：在诉讼中，严格审查病历的形成时间、完整性、规范性，对有涂改、矛盾的部分申请司法鉴定，必要时启动病历真实性鉴定。2.适用“不利推定”规则：若医疗机构无正当理由拒不提供病历，或提供的病历存在重大瑕疵，可根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第94条，推定患者主张的因果关系成立。3.补充其他证据形式：通过录音录像、患者陈述、证人证言、医疗费用单据等间接证据，辅助还原诊疗过程，弥补病历证据的不足。难点三：法官医学知识欠缺导致“排除逻辑”偏差表现：部分法官缺乏医学背景，对排除法中的医学专业逻辑难以准确把握，可能将“医学上无法排除”等同于“法律上不能排除”，或错误解读鉴定意见。例如，某鉴定意见载明“损害结果与医疗行为存在一定关联性”，法官误读为“医疗行为是损害结果的原因”，而未审查该“关联性”是否已排除其他替代性因素。应对路径：1.完善专家辅助人制度：允许当事人申请具有医学和法律双重背景的专家辅助人出庭，就“排除过程中的医学逻辑”进行说明，协助法官理解鉴定意见。2.推广“专家陪审员”制度：在医疗损害责任纠纷中，吸纳具有医学专业知识的陪审员参与审判，从医学与法律双重视角审查因果认定过程。3.强化判决书说理：在判决书中详细阐述排除法的应用过程，包括替代性因素的列举、排除理由、剩余因素的验证逻辑，增强判决的可接受性。难点四：患者举证能力不足导致“初步关联性”难以建立表现：部分患者因经济条件、文化水平限制，无法及时收集、保存诊疗相关证据，难以证明“医疗行为与损害结果的初步关联性”，导致排除法无法启动。例如，农民工患者因未保留门诊发票，无法证明损害结果发生于特定医疗行为之后。应对路径：1.强化医疗机构的信息披露义务：要求医疗机构向患者提供完整的病历资料（包括门急诊病历、住院病历、检查检验报告等），并明确告知患者医疗行为的实施情况及可能的风险。2.适用“举证责任倒置”的例外规则：在医疗机构掌握关键证据（如手术录像、麻醉记录）时，可适当减轻患者的初步举证责任，由医疗机构就“医疗行为与损害结果无关联性”承担举证责任。难点四：患者举证能力不足导致“初步关联性”难以建立3.发挥法律援助功能：为经济困难的医疗纠纷患者提供法律援助，帮助其收集证据、申请鉴定，确保排除法应用的公平性。05PARTONE排除法应用案例实证分析排除法应用案例实证分析为更直观展示排除法的应用逻辑，笔者结合代理的一起典型医疗损害责任纠纷案例进行具体分析：基本案情患者张某，男，58岁，因“胸痛伴呼吸困难3小时”至某三级医院急诊，心电图提示“急性下壁心肌梗死”，医院行“急诊冠脉介入术”，术后患者出现“急性肾功能衰竭”，经血液透析治疗仍未恢复，最终因“多器官功能衰竭”死亡。患者家属以“医院手术操作不当导致肾损害”为由提起诉讼，要求医院承担全部赔偿责任。排除法的应用步骤明确损害事实与医疗行为损害事实：患者死亡，直接死因为“急性肾功能衰竭合并多器官功能衰竭”；医疗行为：急诊冠脉介入术（包括穿刺、球囊扩张、支架植入）。排除法的应用步骤构建“因果关系可能性清单”（1）医疗行为相关因素：手术操作（造影剂使用量、肾动脉栓塞风险）、围术期液体管理、术后监护；（2）患者自身因素：年龄（58岁）、基础疾病（高血压10年、糖尿病5年）、术前肾功能（肌酐132μmol/L，轻度升高）；（3）第三方及环境因素：造影剂质量、护理操作。排除法的应用步骤逐一排除非医疗行为因素（1）排除“第三方及环境因素”：提供造影剂出厂合格证明及药检报告，排除质量问题；护理记录显示术后补液量及尿量监测符合规范，排除护理操作失误。（2）排除“患者自身疾病为主要原因”：患者术前肌酐132μmol/L（正常值45-84μmol/L），仅轻度升高，无慢性肾脏病史；术后24小时尿量骤减（<400ml/24h），结合造影剂使用史，符合“造影剂肾病”的典型表现，而非慢性肾衰竭自然进展。（3）排除“医疗操作中肾动脉栓塞”：术中造影显示肾动脉显影良好，无栓塞证据；尸检报告未发现肾动脉血栓，排除该因素。排除法的应用步骤验证剩余因素（医疗行为）的因果关系剩余因素为“造影剂使用”及“围术期液体管理”。根据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》，造影剂肾病是冠脉介入术的常见并发症，高危因素包括高龄、糖尿病、基础肾功能不全；患者同时具备三项高危因素，属于造影剂肾病极高危人群。医院在术前未充分评估肾功能，术中造影剂使用量（150ml）超过指南推荐的安全剂量（<100ml），术后未及时给予水化治疗（补液量不足1000ml/24h），上述过错与“造影剂肾病”的发生存在直接因果关系，进而导致“急性肾衰竭”及“多器官功能衰竭”。排除法的应用步骤确定因果关系形态与程度医疗行为中的