NCCN临床实践指南：甲状腺癌（2025.v1）

NCCN临床实践指南：甲状腺癌（2025.v1）精准诊疗，守护甲状腺健康目录第一章第二章第三章甲状腺癌概述流行病学与高危因素临床表现与体征目录第四章第五章第六章诊断流程与技术治疗策略更新预后与随访管理甲状腺癌概述1.定义与分类包括乳头状癌和滤泡状癌，占所有甲状腺癌的90%以上。乳头状癌最常见（70%-80%），生长缓慢且预后较好；滤泡状癌（10%-15%）易血行转移至肺和骨。分化型甲状腺癌起源于甲状腺滤泡旁细胞（C细胞），占3%-10%，可分泌降钙素，分为散发型和家族型（常染色体显性遗传），需关注多发性内分泌瘤综合征（MEN）相关表现。髓样癌未分化癌恶性程度最高（占5%以下），进展迅速且预后极差；低分化癌介于分化型与未分化癌之间，生物学行为更具侵袭性。未分化癌与低分化癌未分化癌病理细胞呈高度异型性，缺乏甲状腺分化标志物（如甲状腺球蛋白），常伴广泛坏死和局部侵犯，对放化疗敏感但疗效有限。乳头状癌亚型包括包膜型、微小型（直径<1cm）、高柱状细胞型（易甲状腺外扩散）、弥漫硬化型（伴淋巴细胞浸润）等，不同亚型在侵袭性和预后上存在差异。滤泡状癌特征肿瘤由滤泡细胞组成，常侵犯血管，血行转移率高（肺、骨），但淋巴结转移较少，需注意与良性滤泡腺瘤的鉴别诊断。髓样癌标志物肿瘤分泌降钙素和癌胚抗原（CEA），可作为诊断和随访指标，家族型需检测RET基因突变以指导遗传筛查。病理亚型特征性别差异显著:女性甲状腺癌发病率（10.1例/10万人）是男性（3.1例/10万人）的3.3倍，反映激素或遗传因素可能起关键作用。年轻化趋势突出:20-29岁群体在青少年癌症占比最高（数据未显示具体数值但明确年轻群体高发），与体检普及和影像技术进步强相关。检出率飙升的技术因素:超声技术使甲状腺结节检出率从3%-7%跃升至70%以上，直接推高发病率统计（但实际死亡率持续下降）。流行病学趋势流行病学与高危因素2.甲状腺癌在女性中的发病率约为男性的3倍，这与女性体内较高的雌激素水平密切相关，雌激素可能促进甲状腺细胞增殖和癌变。性别比例显著差异女性发病高峰集中在30-50岁，与生育期激素波动相关；男性发病年龄相对分散且高龄患者比例稍高，可能与累积环境暴露有关。年龄分布特点女性患者中预后较好的乳头状癌占比更高，而男性患者中恶性程度较高的未分化癌和髓样癌比例相对略高。病理类型差异无论是发达国家还是发展中国家，女性甲状腺癌发病率均显著高于男性，表明性别差异具有跨地域的生物学基础。地域普遍性发病率与性别差异电离辐射暴露儿童时期头颈部接受过量X线或放射性碘治疗会显著增加癌变风险，核事故地区人群发病率可升高5-15倍，甲状腺是唯一一个少于0.01Gy剂量即可致癌的器官。激素水平紊乱雌激素通过促进血管生成加速癌症进展，多囊卵巢综合征等雌激素优势疾病患者风险更高，绝经后激素替代治疗超过5年者需加强监测。慢性炎症刺激桥本甲状腺炎患者的癌变率较常人高3倍，炎症微环境会诱导DNA损伤，合并结节时恶性概率可达15-30%。遗传基因突变家族性甲状腺髓样癌与RET基因突变密切相关，约25%的髓样癌患者存在家族遗传史，Cowden综合征等遗传疾病也会增加非髓样癌风险。高危因素分析诊断技术进步高精度超声使两三毫米微小结节检出率从不足7%提升至70%以上，更多早期病例在年轻群体中被发现。生活方式影响肥胖、长期熬夜、工作压力大等不良习惯在年轻人群中普遍，可能通过内分泌紊乱增加癌变风险，需保持规律作息和适度运动。辐射防护意识避免颈部不必要的医疗辐射暴露，职业接触者需严格做好防护，儿童时期尤其要减少CT等检查频次。定期筛查建议有家族史者应进行基因检测并每1-2年接受甲状腺超声检查，发现结节需监测生长速度和质地变化。01020304年轻化趋势与预防临床表现与体征3.0102无痛性硬结甲状腺癌最常见的首发症状是颈部出现无痛性肿块，质地坚硬如石，表面凹凸不平，与周围组织分界不清。这种肿块通常生长缓慢，初期易被误认为良性结节。活动度受限恶性肿块由于浸润性生长特点，其活动度明显较良性结节差，吞咽时移动幅度减小，这是鉴别良恶性的重要临床特征之一。不对称生长癌性肿块多表现为单侧甲状腺叶的不规则增大，与对称性肿大的良性病变形成对比，触诊时可发现两侧甲状腺大小明显不一致。进行性增大与稳定性良性结节不同，甲状腺癌肿块往往呈现进行性增大趋势，可能在数月内体积显著增加，这种动态变化具有重要临床意义。伴随钙化部分病例触诊时可感知结节内存在沙粒样硬结，这提示可能存在微钙化，超声检查中微钙化是恶性的重要影像学标志之一。030405颈部肿块特征声音嘶哑当肿瘤侵犯喉返神经时，患者出现持续性声音嘶哑，初期为发音易疲劳，逐渐发展为明显声调改变，严重者可完全失声，提示肿瘤已突破甲状腺包膜。吞咽困难增大的肿瘤压迫食管会导致进行性吞咽障碍，患者首先表现为固体食物吞咽困难，继而影响半流质，最终连流质饮食也受阻，常伴有颈部异物感。呼吸困难巨大肿瘤或向气管方向生长的肿瘤可压迫气管造成气道狭窄，表现为活动后气促、夜间阵发性呼吸困难，严重时出现三凹征等上呼吸道梗阻表现。颈静脉压迫肿瘤压迫颈静脉时可导致患侧面部水肿和颈静脉怒张，表现为颈部饱满感、面部不对称性肿胀，这些症状提示肿瘤已达相当体积。压迫相关症状转移相关表现甲状腺癌易转移至颈深淋巴结和气管旁淋巴结，表现为颈部多发质硬、固定、无痛性肿块，可能融合成团，这是疾病进展的重要标志。淋巴结转移肺转移早期可无症状，后期出现咳嗽、咯血；骨转移引起局部剧烈疼痛和病理性骨折；脑转移则表现为头痛、呕吐等颅内高压症状。远处转移症状髓样癌可分泌降钙素等激素物质，导致顽固性腹泻、面部潮红等类癌综合征表现，这种特殊的全身症状具有诊断提示价值。内分泌异常诊断流程与技术4.甲状腺超声作为首选检查手段，可评估结节的大小、形态、边界、回声特征及颈部淋巴结状态。对高风险特征（如低回声、微钙化、纵横比>1）的结节需重点关注。CT/MRI用于评估肿瘤局部侵犯范围（如气管、食管、血管）及纵隔淋巴结转移。增强CT可辅助判断远处转移，MRI对软组织分辨率更高，适合评估神经或血管侵犯。PET-CT适用于晚期病例或疑似远处转移（如肺、骨）的评估，但不推荐作为常规检查，仅在放射性碘显像阴性且Tg升高时考虑。影像学评估方法病理诊断标准细针穿刺活检（FNA）：术前诊断金标准，结合Bethesda分类系统（如Ⅲ类需重复FNA或手术切除，Ⅵ类确诊恶性）。对滤泡性肿瘤需术中冰冻病理进一步明确。分子检测：对细胞学不确定的结节（如BethesdaⅢ-Ⅴ类），检测BRAF、RAS、TERT等基因突变可辅助诊断（如BRAFV600E突变提示乳头状癌）。术后石蜡病理：明确肿瘤类型（如乳头状癌亚型）、分化程度、包膜侵犯、脉管癌栓等关键预后因素，指导后续治疗决策。AJCC/TNM分期结合肿瘤大小（T1-T4）、淋巴结转移（N0-N1b）及远处转移（M0/M1）进行分期，其中年龄（55岁为界）是重要分层因素。分为低、中、高三组，依据包括甲状腺外侵犯、淋巴结转移数目/大小、血管侵犯等。高危组需放射性碘治疗及密切随访。治疗后通过Tg水平、影像学及临床检查调整风险分层（如结构性复发或生化复发），个体化调整监测频率。复发风险分层动态风险评估风险分层评估治疗策略更新5.010203个体化手术范围：根据肿瘤直径、病理类型及风险特征（如甲状腺外侵犯、淋巴结转移）选择手术方式。≤1cm低风险乳头状癌可行腺叶切除；>4cm或高风险特征需全甲状腺切除，并评估中央区淋巴结清扫必要性。微创技术应用：对符合指征的小肿瘤（如≤2cm无包膜侵犯），推荐腔镜或机器人辅助手术，减少喉返神经及甲状旁腺损伤风险，缩短术后恢复时间。术中冰冻病理指导：滤泡性肿瘤术中需依赖冰冻病理明确恶性后，再决定是否扩大至全甲状腺切除，避免二次手术。手术治疗优化中高危分化型癌的辅助治疗针对术后病理显示甲状腺外侵犯、多灶性肿瘤或淋巴结转移（尤其>3cm）者，RAI可清除残余病灶并降低复发率。术后根据Tg水平、影像学结果及分子标志物（如BRAF突变）动态分层，低危患者可豁免RAI，中高危患者需个体化剂量方案（30-150mCi）。妊娠期、哺乳期及严重肾功能不全患者禁用；对碘过敏者需预处理（如糖皮质激素+抗组胺药）。RAI后4-6周行全身碘扫，结合SPECT/CT定位残余病灶，并定期监测Tg/TgAb趋势评估疗效。动态风险评估调整RAI禁忌证管理治疗后监测放射性碘治疗指征RET突变髓样癌的靶向方案：对RET阳性局部进展/转移性髓样癌，一线推荐selpercatinib（LOXO-292），抑制RET激酶活性，客观缓解率（ORR）显著优于传统化疗。低危微小癌的监测标准：≤1cm乳头状癌且无高危超声特征（如边缘不规则、微钙化）者可选择主动监测，每6-12个月复查超声及Tg，进展时再干预。未分化癌的分子靶向：针对NTRK融合、BRAFV600E突变患者，分别采用entrectinib或dabrafenib/trametinib联合治疗，延长无进展生存期（PFS）。主动监测与靶向治疗预后与随访管理6.预后影响因素乳头状癌和滤泡状癌预后较好，10年生存率超过90%，而髓样癌和未分化癌恶性程度高，未分化癌中位生存期常不足半年。特殊亚型如高细胞型、柱状细胞型预后更差。病理类型早期（T1-T2期）患者5年生存率可达95%以上，晚期伴远处转移者生存率显著下降。肿瘤大小、淋巴结转移范围及远处转移情况直接影响分期评估。肿瘤分期BRAFV600E突变与侵袭性相关，TERT启动子突变提示预后不良。RET重排常见于髓样癌，NTRK融合基因阳性患者对靶向治疗反应良好。分子特征01低危患者每6-12个月复查甲状腺功能及颈部超声，中高危患者需缩短至3-6个月，重点关注甲状腺球蛋白（Tg）水平及影像学变化。术后监测频率02超声为首选颈部评估工具，CT/MRI用于评估局部侵犯，放射性碘全身扫描（RAI-WBS）适用于碘治疗随访，PET-CT用于疑似转移的进一步确认。影像学检查选择03定期检测TSH、FT4、Tg及Tg抗体（TgAb），Tg升高可能提示复发，需结合影像学排查。实验室指标追踪04根据治疗反应调整随访策略，如初始治疗未完全缓解者需增加检查频次，必要时启动二次干预（如再手术或靶向治疗）。动态风险评估随访方案设计激素替代治疗优化全甲状腺切除患者需终身服