糖尿病的胰岛素治疗专题知识讲座

糖尿病的胰岛素治疗专题知识讲座第1页2DM-全球面临挑战全球糖尿病患者已经到达2.46亿至2025年,将会升至3.8亿发展中国家糖尿病患者增幅最大第2页3我国糖尿病流行情况有以下特点：在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它类型糖尿病仅占0.7%经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率相关：流行病学研究发觉，人均年收入高低与糖尿病患病率亲密相关。同时，中心城市和发达地域患病率显著高于欠发达地域我国缺乏儿童糖尿病流行病学资料，从临床工作中发觉，20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加第3页4糖尿病与儿童和青少年第4页5我国糖尿病流行情况有以下特点未诊疗糖尿病百分比高于发达国家：1994年25岁以上人口全国调查确认糖尿病患者，新诊疗糖尿病患者占总数70%，远高于发达美国48%。应该在群众中宣传糖尿病知识，定时对高危人群进行普查表型特点：我国2型糖尿病患者平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者平均BMI多超出30kg/m2。与此相对应是，中国2型糖尿病患者胰岛功效可能更差，更易出现B细胞功效衰竭第5页6中国糖尿病伴发疾病患病率并发疾病1型（%）2型（%)总计（%）高血压9.134.231.9脑血管1.812.6 12.2心血管4.017.115.9糖尿病足2.65.25.0眼部病变20.535.734.3肾脏病变22.534.733.6神经病变44.961.860.3第6页7当前血糖控制情况及目标第7页

中国2型糖尿病控制目标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血压(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.6~4.0>4.0第8页9

大个别2型糖尿病患者并没有到达要求目标血糖！从指南到现实——现实世界中是怎样？第9页10中国2型糖尿病患者血糖控制现实状况

——HbA1c分布情况潘长玉等，中国城市中心医院糖尿病健康管理调查，

《中华内分泌代谢杂志》20：420-424，达标率%血糖达标患者人数不足26%25.929.544.601020304050<6.56.5~7.5>7.5第10页11当前糖尿病病人中终究有多少人需要使用胰岛素?

华东5城市降糖药市场分析磺脲类46%双胍类18.21%a-糖苷酶抑制剂21.17%胰岛素14.58%其它4%

结论:以美国为参考物,我国最少有25%2型糖尿病应使用而未使用胰岛素(引自年3月糖尿病热点讨论会.上海)第11页12延迟开始胰岛素治疗

“心理胰岛素抵抗”第12页13心理胰岛素抵抗延迟胰岛素开始治疗时间现象十分普遍‘我宁愿推迟到绝对必需要应用胰岛素时，再开始胰岛素治疗’同意（%）美国全部504742345968020406080100普通医生专科医生护士第13页14为何应该使用胰岛素而未使用?医生原因:加拿大50%小区或家庭医生不敢或不会用胰岛素(Dr.Thomson年4月)病人原因:认识误区一曰:胰岛素是"激素",激素有副作用二曰:注射胰岛素会使“非胰岛素依赖型糖尿病”变成“依赖型"

三曰:使用胰岛素会"上瘾"

四曰.用上胰岛素就再也撤不掉五曰.使用胰岛素需要注射,太麻烦

结论:糖尿病教育双重担务:对基层医生和对病人

第14页胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺点：2型糖尿病发病机理

胰岛素

敏感性

胰岛素分泌大血管病变

30%

50%

50%

50%70%-100%

40%70%150%10%100%100%

2型糖尿病糖耐量低减

出现胰岛素抵抗

正常糖代谢

LeslieRDG等，《糖尿病发病分子机制》第22章，131~156页，1997）第15页16寻找胰岛β细胞保护方法第16页曲径通幽处--胰岛素超越降糖效应第17页胰岛素作用抗凋亡

调节代谢

抗炎

改进胰岛β细胞功效

保护血管平滑肌细胞

保护心肌细胞

保护肝细胞

降低血糖抑制动脉粥样硬化

改进血液高凝状态

缓解胰岛素抵抗

调节脂代谢调节蛋白代谢第18页19胰岛素治疗主要性是1型糖尿病赖以生存必须治疗方式；妊娠糖尿病需要降血糖办法；是应激状态、特殊需要时辅助治疗，每一个糖尿病人都有可能接收此治疗；作为直接病因治疗，降糖效果是其它降糖药品难以比拟；适当剂量胰岛素是维持组织细胞正常修复所需要，对慢性血管损伤有保护作用；最不影响肝肾功效降血糖药。第19页20胰岛素治疗副作用和注意点胰岛素治疗最常见副作用是低血糖；过敏、皮下脂肪萎缩、胰岛素抗体生成多见于动物起源胰岛素；胰岛素治疗早期可出现胰岛素性水肿，晶体水肿可有视物含糊，多发生于长久高血糖或有严重并发症糖尿病患者，普通连续1-4周可自行缓解，有低蛋白血症者需辅用利尿剂；治疗中需注意预防肥胖者体重过分增加。第20页21何时开始胰岛素治疗？第21页22

ADA和EASD相关血糖管理共识加基础胰岛素加格列酮类加用基础胰岛素或胰岛素强化胰岛素强化+二甲双胍+/-格列酮类诊疗生活方式干预+二甲双胍A1C≥7%否是*加基础胰岛素-最有效否A1C≥7%是*加磺脲类-最廉价A1C≥7%否是*加格列酮类-没有低血糖是*A1C≥7%否加磺脲类A1C≥7%否是*胰岛素强化A1C≥7%否是**checkA1Cevery3monthsuntil<7%andthenatleastevery6months

DiabetesCare,29(8):1963-72STEP1STEP2第22页23胰岛素起始治疗1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替换治疗2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗基础上，如血糖依然未到达控制目标，糖基化血红蛋白（HbA1c）仍大于7.0%时，就应该开启胰岛素治疗。对新诊疗并与1型糖尿病判别困难消瘦糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药品在糖尿病病程中（包含新诊疗2型糖尿病患者），出现无显著诱因体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗第23页24ADA和EASD2型糖尿病高血糖治疗新共识特殊情况：

FBG>13.9mmol/L,随机血糖>16.7mmol/L，HbA1c>10%或出现酮体及“三多一少”高血糖症状者视为糖尿病严重代谢控制不良，应选择胰岛素治疗，当症状消除血糖下降后可加用口服降糖药，甚至可停用胰岛素第24页25什麽情况下需要胰岛素治疗(适应症)2型、其它类型糖尿病适应症

原发或继发磺脲类药品失效

合并糖尿病急性并发症

外伤、手术治疗时

合并急性感染

合并肝、肾功效不全

合并严重糖尿病慢性并发症

消瘦、营养不良糖尿病患者，或合并慢性消耗性疾病（结核、肿瘤等）

初诊疗糖尿病血糖过高者短期替换治疗

单用口服降糖药难以达标者总体评定

1型糖尿病（T1DM）

2型糖尿病（T2DM）

—有适应症时妊娠糖尿病（GDM）

其它类型糖尿病

—有适应症时第25页26胰岛素治疗特点主要优点：降糖效果确实；胰岛素剂型、注射模式多样，可调整性强；脏器功效影响小；主要缺点：时效性较强，需注意对应饮食量、运动量；过量危害大（低血糖、肥胖）；相对操作要求高。第26页27胰岛素治疗方法分类短期强化治疗胰岛素常规治疗胰岛素和口服降糖药联合治疗胰岛素静脉治疗第27页28胰岛素速效 -赖脯胰岛素如优泌乐 -

门冬胰岛素如诺和锐短效 -

胰岛素注射制剂 -

人体单组份胰岛素中效

-低精蛋白胰岛素如诺和灵N、优泌林N -慢效胰岛素长期有效 -超慢作用胰岛素 -甘精胰岛素注射剂 -

长期有效胰岛素类似物（Levemir）如地特胰岛素预混制剂

-可溶解/中性鱼精蛋白锌胰岛素如诺和灵30R、50R，诺和锐30，优泌林70/30、优泌乐25，优泌乐50，重合林、甘舒霖第28页29胰岛素种类和作用特点超短效短效中效长期有效(有峰)长期有效(无峰)021210864141618202224作用时间(小时)血浆胰岛素水平第29页30胰岛素治疗方案补充治疗：胰岛素联合口服降糖药替换治疗：胰岛素单药治疗每日一次(包含睡前胰岛素)每日两次

屡次胰岛素注射治疗

每日3次

每日4次 胰岛素泵第30页31临床常见胰岛素注射工具胰岛素专用注射器胰岛素笔胰岛素泵第31页32胰岛素注射部位选择注射胰岛素最适当部位腹部在距肚脐3－5公分两侧一个手掌距离内注射，越往身体两侧皮下层越薄,越轻易扎至肌肉层大腿外侧只能在大腿前外侧进行注射,大腿内侧有较多血管和神经分布上臂外侧臀部外上侧

第32页33腹部

身体吸收胰岛素最快部位是腹部短效胰岛素应首选腹部进行注射腹部皮下组织较肥厚可降低注射至肌肉层风险捏起腹部皮肤最轻易最不适合自我注射部位是手臂(5mm针头可处理这一问题)臀部适合注射中长期有效胰岛素臀部皮下层较厚无须捏起皮肤也无注射至肌肉层风险大腿避开大腿内侧注射大腿时一定要捏起皮肤或使用超细超短型注射笔针头胰岛素注射部位选择手臂皮下组织较薄,易注射至肌肉层自我注射时无法自己捏起皮肤提议使用超细超短型注射笔针头(5mm)或由医护人员及家人帮助注射第33页34对短效胰岛素或与中效混合搭配使用最适合注射部位为腹部对中长期有效胰岛素(比如睡前注射中效胰岛素)最适合注射部位臀部或大腿胰岛素注射部位选择第34页胰岛素补充治疗第35页在2型糖尿病治疗中使用睡前中效或长期有效胰岛素理论依据能降低夜间肝糖异生,降低空腹血糖中效胰岛素最大活性是在睡前（10pm）用药后8小时，恰好抵消在6:00-9:00之间逐步增加胰岛素抵抗（拂晓现象）最低血糖水日常出现在病人醒来时（7am），易于自我监测血糖，防止出现低血糖依从性好，操作简单、快捷第36页胰岛素补充治疗提议

继续使用口服降糖药品晚10点后使用中效或长期有效胰岛素初始剂量为0.2IU/kg监测血糖3日后调整剂量，每次调整量在2-4IU空腹血糖控制在4-6mmol/L(个体化)

第37页胰岛素替换治疗第38页替换治疗方案（1）

二次注射

预混胰岛素（优泌林70/30或诺和灵30R）

优点：简单、依从性好第39页40

预混胰岛素应用诺和灵30R或优泌林70/302/日早、晚餐前30min皮下注射剂量分配早餐前每日总量2/3

晚餐前每日总量1/3益处：使用简便，病人依从性好第40页替换治疗方案（2）四次注射

RRRNPH或长期有效胰岛素类似物睡前当前临床上常使用方案符合大个别替换治疗第41页替换治疗方案（3）胰岛素泵治疗采取连续皮下胰岛素输注方式符合生理需要适合用于胰岛素敏感，轻易发生低血糖患者多用于1型糖尿病患者费用昂贵第42页胰岛素强化治疗适应证1型糖尿病妊娠期糖尿病在了解力和自觉性高2型糖尿病病人（当用相对简单胰岛素治疗方案不能到达目标时,可考虑强化治疗）糖尿病合并妊娠初诊2型糖尿病第43页44胰岛素强化治疗初始剂量确实定

1、按病情轻重预计:全胰切除病人一日需要40～50单位；多数病人可从每日18～24单位用起。2、国外主张

1型病人按0.5～0.8u/Kg体重,不超出1.0；2型初始剂量按0.3～0.8u/Kg体重

第44页DCCT强化治疗结果

美国DCCT对1441例1型DM6.5年研究,INS强化治疗组:视网脉病变危险↓76%,进展↓54%,增殖性视网脉病变等↓47%;尿蛋白≥40mg/24h风险↓39%,尿蛋白≥300mg/24h风险↓54%;临床神经病变发生率↓60%第45页2型DMINS强化治疗日本熊本（Kumamoto）110例2型DM6年研究,INS强化治疗:

强化组对照组p视网膜病变发生7.7%32%0.039视网膜病变恶化19.2%44%0.049DM肾病发生7.7%28%0.03原DM肾病加重11.5%32%0.044第46页英国UKPDS结果5102例DM2治疗研究,强化治疗可使:DM任何并发症发生↓25%微血管病变↓25%P=0.0099心肌梗塞↓16%P=0.052白内障摘除↓24%P=0.046视网膜病变↓21%P=0.015白蛋白尿↓33%P=0.0006第47页48初诊2型糖尿病患者短期强化治疗能够显著恢复胰岛素第一时相分泌，消除对β细胞“糖毒性”，个别患者仅经过饮食及运动疗法就可达良好血糖水平，并可维持较长时间第48页49调整胰岛素用药标准需增加胰岛素用量：急性并发症高热、严重感染或外伤、手术孕妇，尤为妊娠中、后期伴有其它刺激血糖升高疾病适用其它升高血糖药品需降低胰岛素用量：出现肝脏或肾脏功效障碍、甲减等疾病腹泻、呕吐、食物吸收减退或进食不足哺乳期适用其它降低血糖药品老年人(易发生