心脏手术后低心排处理

重症医学科心脏术后低心排

的处理

2021/3/29星期一1概念术后低心排综合征是指术后心脏指数低于2.0L/min.m2而出现的外周脏器有效灌注不足，它是持续一段时间的并达到一定标准的低心排出量引起的的一系列病理生理过程。2021/3/29星期一2发生下列两项或两项以上事件时诊断为LCOS1）动脉收缩压‹10.7kpa(80mmHg)，脉压‹2.7kpa(20mmHg)，持续1小时或需要血管活性药物2）组织灌注不良和交感神经兴奋，四肢呈湿冷或紫绀现象3）尿量‹0.5ml/kg/h4）心脏排血指数（CI）‹2.0L/min.m25）体循环阻力（SVR）›1800dyn/L-1.min-1/m26.PCWP›20mmHg7混合静脉血氧饱和度（SvO2）‹60%2021/3/29星期一3低心排常见原因左室前负荷降低低血容量

出血、血管扩张、复温、药物、过敏麻醉、镇静药正压辅助呼吸、PEEP血、气胸2021/3/29星期一4低心排常见原因心肌收缩功能低下术前危重病人CABG合并心梗巨大左室或小左室EF低下2021/3/29星期一5低心排常见原因心肌缺血心肌保护不全CABG不完全，吻合口窄冠状动脉，桥血管痉挛手术纠正不彻底或错误2021/3/29星期一6低心排常见原因室上性心动过速>140/min

心室充盈时间减少心动过缓<60次/分房性心律失常（AF）

心房收缩消失室性心律失常快速或缓慢心律失常2021/3/29星期一7低心排常见原因血管收缩液体过多左、右心功能不全后负荷增加2021/3/29星期一8低心排常见原因心血管不稳定合并低血压综合症脓毒血症（SVR降低）过敏性反应（血制品、鱼精蛋白、药物等）2021/3/29星期一9低心排监测重要监测内容（一）体检：神志皮肤粘膜呼吸音、心脏听诊、四肢末稍血流动力学参数：BP、CO、SVR、SVO2血气分析：Pao2、Paco2、PH、SBEHct、Hb、K、心电图（心律、心率，缺血）2021/3/29星期一10低心排监测重要监测内容（二）尿量纵膈引流量超声：心功能、心包填塞积液、瓣膜功能2021/3/29星期一11低心排治疗2021/3/29星期一12低心排治疗纠正低血容量标准：CVP<14mmHgPCWP<18mmHgHct：25-30%Hb>8-10g.dl-1选用：全血、血球、血浆、白蛋白理想的前负荷2021/3/29星期一13低心排治疗防止高前负荷准确补充胶体控制液体2021/3/29星期一14低心排治疗降低周围血管阻力扩血管药物应用磷酸=脂酶抑制剂：轻度硝酸甘油：冠心病、心肌缺血减低后负荷(一)2021/3/29星期一15低心排治疗降低周围血管阻力硝普钠强血管扩张剂亦可控制血压前列腺素E1

肺动脉高压NO肺动脉高压减低后负荷（二）2021/3/29星期一16低心排治疗心室辅助循环IABPECMO辅助循环，左右心室支持同时可超滤脱水左右心室辅助2021/3/29星期一17低心排治疗2021/3/29星期一18左西孟旦机制-----Ca2+增敏作用

左西孟旦与Tnc结合，增加Tnc与Ca2+复合物的构象稳定性；促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力。2021/3/29星期一19临床应用急性失代偿心力衰竭心肌顿抑心脏手术患者围术期右心功能不全2021/3/29星期一20传统正性肌力药物存在的问题洋地黄类多巴胺、多巴酚丁胺（米力农、氨力农）安全范围小不能提高远期生存率不能改善心室舒张功能急性心衰使用，极易耐受不能长期用药易诱发恶性心律失常，长期应用死亡率增加抑制Na+-k+-ATP酶激活腺苷环化酶抑制磷酸二酯酶2021/3/29星期一21左昔孟旦新一代正性肌力药物独特双重作用机制的Ca2+增敏剂显著改善心衰患者血流动力学不影响心室舒张，不易诱发恶性心律失常显著降低患者短期死亡率，提高长期生存率联合多巴酚丁胺，