围术期脑卒中发病机制、风险分层及管理策略2026

围术期脑卒中发病机制、风险分层及管理策略2026围术期脑卒中是一种严重的手术并发症，与较高的发病情况、残疾率及死亡率密切相关。其定义为在手术过程中或术后30天内发生的脑卒中。在大多数非心脏、非神经外科手术中，显性围术期缺血性脑卒中发病率约为0.1%-1%；而在心脏手术或大型血管手术等高风险手术中，这一发病率会攀升至5%-10%。此外，接受非心脏、非神经外科手术的患者中，多达10%的人可能会出现隐匿性脑卒中（即术后影像学检查显示存在，但临床上无明显症状的梗死灶）。围术期脑卒中以缺血性为主，而非出血性，此类脑卒中往往导致患者住院时间延长、功能自主能力下降以及围术期死亡率显著升高。尽管外科手术技术和围术期管理水平不断进步，但在过去二十年中，围术期脑卒中的发病率仍呈上升趋势，这主要归因于患者群体老龄化且伴有多种慢性疾病。本文对围术期脑卒中的关键危险因素、发病机制、循证预防策略及治疗方法进行综述，着重介绍近期相关指南及研究进展。危险因素与分层患者相关危险因素诸多与患者自身相关的因素会提升围术期脑卒中发生的可能性。既往存在脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史是极为关键的预测指标之一，特别是当既往脑卒中发生在过去9个月内时，这种关联性更为显著。随着年龄增长，脑卒中风险呈独立上升趋势，65岁之后尤为明显，85岁以上患者的风险增幅最为突出。诸如高血压、糖尿病以及慢性肾脏病等慢性血管疾病，会通过推动动脉粥样硬化进程以及引发内皮功能障碍，进而加大脑卒中风险。女性围术期脑卒中风险升高这一关联结论并不统一，推测可能与绝经后动脉粥样硬化加速有关，不过不同研究所得结果存在差异。像心房颤动（AF）、左心室血栓或严重心力衰竭等心脏疾病，因其具有潜在的栓子形成风险，会显著提升脑卒中风险，且围术期若中断抗凝治疗，该风险将进一步加剧。其他相关因素还包括严重的颈动脉狭窄（尤其是程度较重且有临床症状的情况），这会在手术过程中大幅增加栓子脱落及脑灌注不足的风险。颅内动脉狭窄也可能提高发病风险（尽管相关证据尚有限），针对这类患者，临床多采用强化药物治疗方案。此外，卵圆孔未闭可能通过反常栓塞机制，一定程度上增加脑卒中风险。部分研究表明，有先兆偏头痛可能使围术期脑卒中风险稍有上升，这或许与脑血管反应性增强或促凝机制激活有关。手术相关危险因素特定类型的外科手术本身便具有较高的脑卒中风险。心脏外科手术，尤其是冠状动脉搭桥术以及瓣膜置换术，其围术期脑卒中发生率相对较高（约为1%-3%）；在复杂的主动脉弓手术中，这一比例甚至会超过5%。这些手术操作涉及对心脏及大血管的处理，有可能导致动脉粥样硬化斑块或血栓脱落；此外，体外循环过程可能引发促炎反应以及血液高凝状态，从而进一步增加脑卒中发生的风险。与之相比，经皮冠状动脉介入治疗的脑卒中风险（约0.5%）低于冠状动脉搭桥术。尽管针对二尖瓣和主动脉瓣的微创心脏手术，不同研究所得出的脑卒中风险结果存在差异，但经导管主动脉瓣置换术后，无症状性脑梗死的发生更为频繁。诸如开放式主动脉瘤修复术或颈动脉血运重建术等大型血管手术，因其涉及直接的血管操作以及潜在的斑块栓塞风险，同样会使脑卒中风险升高。从历史数据来看，颈动脉支架置入术的脑卒中发生率高于颈动脉内膜切除术，但近期研究数据（如CREST-2注册研究）显示支架置入术的安全性有所提升，其脑卒中发生率约为1.6%-1.8%，与颈动脉内膜切除术相近。症状性颈动脉狭窄患者面临的风险尤为突出。对于无症状性颈动脉狭窄，ACST-2试验数据表明，无论是支架置入术还是内膜切除术，患者在术后30天内发生严重致残性脑卒中或死亡的风险大致为1%（若将非致残性脑卒中一并计入，该风险约为2%-3%），两种术式在这方面并无显著差异。值得注意的是，此类手术干预后，无症状性缺血性病灶较为常见。在颈动脉内膜切除术后，5%-10%的患者会出现此类情况；而在颈动脉支架置入术后，这一比例可达30%-50%。经颈动脉血运重建术作为一种针对高手术风险患者的新型复合技术，已显示出相似的良好脑卒中预后效果（围术期脑卒中发生率约为1%-2%）。涉及颅内血管操作的神经外科手术，在围术期具有相对较高的脑卒中风险。例如，针对未破裂动脉瘤的夹闭术或栓塞术，术后脑卒中发生率报告显示在5%-12%之间，还伴有颅内出血的额外风险。颅内胶质瘤切除术，无论肿瘤分级如何，脑卒中发生率约为12%-16%。这些较高的发生率充分凸显了神经外科手术干预的复杂性与挑战性。除了临床上有明显症状的脑卒中之外，神经外科手术后通过弥散加权磁共振成像（DWI）检测发现，无症状（隐匿性）脑梗死的发生率较高—术后影像学检查显示，约15%-45%的患者会出现新发的缺血性病灶。与之相比，非心脏、非血管类手术的围术期脑卒中风险通常要低得多（约0.1%-1%）。在此类手术中，围术期脑卒中往往易发生于存在多种潜在风险因素的患者，或是接受急诊手术的患者。急诊手术本身即为引发脑卒中的一个独立风险因素，这可能是由于在紧急状况下，几乎无法对患者的术前身体状况进行优化处理。表1汇总了不同术式围术期脑卒中的发生率情况。总体来说，典型的高脑卒中风险患者为老年人群，这类患者往往存在多种血管相关的合并症（例如既往有脑卒中病史、心房颤动、冠状动脉疾病或颈动脉疾病、肾功能不全等），且正在接受大型手术。图1总结了与患者自身及手术操作相关的关键风险分层因素，这些因素对于识别高风险个体至关重要。实际上，经过验证的风险分层工具（如围术期脑卒中风险指数）显示，具备5个及以上此类关键风险因素（比如年龄≥62岁、有脑卒中/短暂性脑缺血发作病史、慢性阻塞性肺疾病等慢性肺部疾病、肾衰竭等）的患者，其围术期发生脑卒中的几率显著增加，认定这类患者为高脑卒中风险人群。借助基于电子病历的临床决策支持系统，对这些高脑卒中风险患者予以主动识别与管理，能够推动术前及时开展神经内科会诊或由脑卒中专家进行评估。这不仅有助于实施个性化干预措施，还能提升对护理措施的遵循程度。此外，研究人员还构建了其他多种预测模型。这些模型综合考量患者相关因素与手术相关变量，旨在辅助识别高脑卒中风险病例（详见表2）。其中涵盖了美国外科医师学会-国家外科质量改进计划（ACS-NSQIP）脑卒中风险模型、围术期脑卒中风险指数以及针对非心脏手术的术后脑卒中评分模型。这些模型均借助年龄、脑卒中/短暂性脑缺血发作病史、合并症情况以及手术类型等因素，较为准确地预估围术期脑卒中风险。针对心脏手术，美国胸外科医师协会（SocietyofThoracicSurgeons）2018年发布的风险模型，针对不同心脏手术类型给出了相应的脑卒中风险评估，凸显了依据具体手术情境进行风险预测的重要性。

评分名称|

手术类型

预测结局

纳入特征

AUC值ACS-NSQIP卒中风险模型非心脏、非神经科手术术后30天内发生脑卒中、严重心脏并发症及死亡情况年龄、冠心病病史、脑卒中病史、急诊手术情况、血清钠水平、肌酐水平、血细胞比容、美国麻醉医师协会（ASA）身体状况分级，以及手术术式0.876（验证队列）围手术期卒中风险指数非心脏、非神经外科手术围术期30天内发生的卒中情况年龄≥62岁、近期发生心肌梗死、肾衰竭、有卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史、正在接受透析治疗、患有高血压、慢性阻塞性肺病、有吸烟史以及体重指数（BMI）情况0.80（验证队列）卒中风险分层辅助评分非心脏手术

术后1年内发生缺血性卒中情况

年龄、性别、种族与族裔、美国麻醉医师协会身体状况分级、卒中/短暂性脑缺血发作病史、颈动脉狭窄情况、卵圆孔未闭情况、偏头痛病史、高血压病史、心房颤动病史、急诊手术情况，以及手术类型（神经外科手术、血管外科手术）

0.88（验证队列）2018年胸外科医师协会心脏手术卒中风险模型

成人心脏手术

住院期间或术后30天内发生卒中患者人口学特征、合并症情况、手术相关因素、既往心脏介入治疗史，以及针对特定心脏手术的更多个体化信息0.656*（瓣膜）；0.697*（冠状动脉旁路移植术）；0.632*（瓣膜+冠状动脉旁路移植术）病理生理学围术期缺血性卒中主要源于手术期间或术后诱发的栓塞机制。术中对心脏、主动脉或大血管进行操作时，可能致使血栓或动脉粥样硬化斑块碎片脱落，进而引发脑栓塞，心脏手术及血管手术常可诱发这一机制，即便非心脏手术，在易患人群中（如因心房颤动或反常栓塞）也可能引发栓塞性卒中。此外，手术会诱发全身炎症反应以及短暂的血液高凝状态，进一步增大了血栓栓塞风险。围术期暂停长期抗凝或抗血小板治疗，会使患者暂时处于无保护状态，进而进一步加大此类风险。对于卵圆孔未闭患者，术中或术后胸腔内压力突然升高，或出现静脉血栓形成（如围术期深静脉血栓），都可能导致反常性动脉栓塞。某些手术后（尤其是心脏手术，大型非心脏手术也较为常见）常出现新发心房颤动（房颤）。若此时中断抗凝治疗，左心房易形成血栓，从而使卒中风险急剧增加。低灌注是另一个关键机制。术中低血压、大动脉钳夹或麻醉深度过深均有可能减少脑血流量，尤其在存在脑血管狭窄或侧支循环不佳的患者中，这可能引发脑分水岭梗死或全脑缺血。因此，在手术关键时期，细致的血流动力学管理对于维持充足的脑灌注至关重要。围术期出血性卒中虽较为少见，但其病因可能涉及手术操作、抗凝治疗、术后高血压或既往颅内病变等因素。表3按时间分层，对围术期卒中的发病机制进行了详细概述。表3

围术期卒中发生机制（按发生时间分类）

时间

机制

术中心脏或主动脉操作引发的栓塞事件

低血压或血管钳夹导致的低灌注

术后新发心房颤动

心肌梗死

高凝状态

血流动力学不稳定与脓毒症手术并发症术前风险评估与优化策略所有接受外科手术的患者，尤其是那些存在显著脑血管或心血管危险因素的患者，例如近期发生过脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、心房颤动（AF）或患有颈动脉疾病，均需在术前进行全面细致的脑卒中风险评估。理论上，对于发生缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作的患者，择期手术应至少推迟6个月（最佳为9个月）进行，因为在此期间，脑卒中的复发风险会显著降低。不过，存在一些无需遵循该延迟原则的情况，例如颈动脉血运重建术、急性冠状动脉介入术以及针对感染性心内膜炎的手术等急诊手术。对于脑卒中风险极高且手术获益有限的患者，或许有必要重新审视是否实施择期手术。近期出现症状且颈动脉狭窄程度>70%的患者，在开展其他大型择期手术前，应考虑施行颈动脉血运重建术。不过，对于无症状患者，通常不主张进行常规的预防性颈动脉血运重建术，除非存在特定临床情形（例如，对侧颈动脉闭塞）。对于脑卒中高危个体（例如，有既往脑卒中病史或存在提示动脉疾病的颈动脉杂音），术前有必要开展针对性的神经学评估以及颈动脉影像学检查（超声检查或磁共振血管造影），以此为围术期管理提供指导。反之，对于低风险或中风险的无症状患者，不推荐进行常规的颈动脉筛查。针对手术患者无症状性颈动脉狭窄的最佳管理策略（药物治疗与预防性干预措施的抉择），仍有待正在进行的CREST-2试验结果予以明确。对于已知存在主动脉粥样硬化或主动脉瘤的患者，同样需要在术前开展细致评估以降低卒中风险。诸如计算机断层血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）或经食管超声心动图（TEE）等先进成像技术，能够精准识别主动脉结构异常以及具有高风险的动脉粥样硬化斑块。在术中，推荐借助CTA或TEE等成像技术来指导操作，优化主动脉阻断钳与插管的放置位置，以此降低栓塞风险。药物管理围术期抗栓药物的管理，需要在卒中风险与出血风险之间进行权衡，这一过程离不开多学科的协同配合以及共同决策。对于因二级卒中预防（例如既往有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作病史）而正在服用阿司匹林的患者，现行指南主张，在围术期持续使用阿司匹林，除非所行手术存在较高的出血风险（例如颅内手术、脊柱手术或大型肿瘤手术）。若面临此类手术，通常需在术前约7天停用阿司匹林。然而，若抗血小板治疗是因颈动脉或颅内支架置入而起，那么从理想状态来讲，择期手术应在支架置入后至少推迟6个月进行。倘若因临床实际情况无法避免提前手术，参考心脏病学相关文献建议，可考虑采用静脉注射坎格雷洛进行桥接治疗。噻吩吡啶类药物（如氯吡格雷）通常建议在术前5-7天停用。需要重点指出的是，由于围术期新启用阿司匹林用于一级心血管预防，不仅无法带来明确获益，反而会增加风险，如POISE-2试验所证实的那样，围手术期不建议重新开始使用阿司匹林进行心血管病一级预防。对于因心房颤动（AF）或植入机械心脏瓣膜而正在使用华法林或直接口服抗凝剂的患者，需制定个体化的治疗方案。一般而言，华法林通常在术前约5天停用，直接口服抗凝剂则依据肾功能情况，在术前2-3天停用。于血栓形成风险较高的患者，包括机械二尖瓣置换术后患者、近期发生过血栓栓塞事件的患者，以及患有抗磷脂综合征的患者，可采用肠外抗凝剂（如低分子量肝素）进行桥接治疗。对于血栓风险较低的患者，常规进行桥接治疗并无必要，因为这不仅无法降低血栓风险，反而会增加出血风险。对于无法耐受长期抗凝治疗或存在抗凝禁忌的房颤患者，推荐考虑采用非药物性的卒中预防策略，如左心耳封堵术（例如使用WATCHMAN封堵器）。对于既往未使用过β受体阻滞剂的患者，不建议在术前即刻启用该类药物，尤其是大剂量用药。这是因为围术期低血压可能引发卒中风险升高。相反，对于长期接受β受体阻滞剂治疗的患者，应持续用药，避免突然停药。尽管围术期应用他汀类药物能够降低术后心脏并发症的发生几率，但对于围术期卒中发生率的降低并无显著效果。总体而言，在进行药物管理时，应确保必要的保护性治疗措施（如β受体阻滞剂、他汀类药物、抗凝剂的合理使用）得以维持，同时通过合理调整抗血小板药物及抗凝药物的使用，将出血风险降至最低。术中管理术中卒中管理的主要目标在于维持脑灌注，并在手术期间最大程度降低栓塞风险。血流动力学监测与控制尽管众所周知，严重且长时间的低血压会导致包括卒中在内的终末器官损伤，但评估静脉应用血管升压药以使术中血压达到更高目标值的随机试验并未得出明确结论，部分试验甚至显示出有害影响。在有更确凿的证据出现之前，切实可行的方法依然是避免出现明显的低血压，确保脑灌注稳定，尤其是在麻醉诱导和主要动脉钳夹等关键阶段。当前指南建议，在体外循环心脏手术期间，应及时纠正低血压，将平均动脉压维持在60-65mmHg之间。不过，对于已知存在脑血管功能受损的患者，设定更高的平均动脉压目标或许是合适的。手术技巧在接受心血管手术的患者中，尤其是那些涉及主动脉操作的患者，栓塞性卒中仍是一个备受关注的重要问题，卒中风险与手术持续时间直接相关。尽管非体外循环冠状动脉旁路移植术和非接触技术均旨在最大程度减少对主动脉的直接操作，但大量证据表明，非接触技术在显著降低卒中发生率方面效果显著。此外，在颈动脉支架置入术和心脏手术等高风险手术中使用的栓塞保护装置和血流逆转技术，通过捕获栓塞碎片，在降低围术期卒中发生率方面颇具前景。具体来说，经颈动脉血运重建术采用直接经颈动脉入路，同时在近端夹闭颈动脉以实现动态血流逆转，从而使栓子偏离脑循环，降低脑缺血事件的发生风险。另一方面，在非心脏手术中，特定的手术体位及管理策略可能会对脑灌注产生负面影响，进而增加卒中风险。肩部手术中常用的沙滩椅体位，会显著降低脑灌注压，尤其在脑血管自动调节功能受损或存在脑血管狭窄的患者中，这一体位会增加卒中风险。对于卒中风险较高的患者，或许有必要采用替代性的体位策略或进行术中监测，以预防与低灌注相关的卒中。神经生理监测术中神经生理学监测手段，包括体感诱发电位、运动诱发电位、脑电图监测以及经颅多普勒超声等，能够快速识别脑与脊髓缺血状况，或是检测到微栓子。在涉及升主动脉、主动脉弓，亦或是胸腹主动脉修复等高风险手术操作过程中，这些监测手段尤为重要，有助于及时采取干预措施。术后管理神经系统监测与早期诊断约半数围手术期卒中发生在术后最初24小时内，因此术后早期监测及卒中的及时发现至关重要。由于残余麻醉效应、长时间气管插管导致的镇静作用、术后止痛药物的使用以及卒中引发的意识改变等因素，围手术期卒中的快速诊断仍颇具挑战。因此，应全面推行结构化的神经系统监测方案。在每次术后常规评估（各护理班次及医生查房期间），均至少应开展一次基础神经系统评估。对于卒中高危患者，例如老年人、有卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）病史者、接受了卒中高风险手术者或存在多种合并症的患者，建议在术后早期增加神经系统检查的频次。具体而言，对于卒中高危人群，在术后的首个24小时内，可每2至4小时进行一次针对性神经系统检查；随着最初的高危时段过去，检查频次可逐步降低。外科科室的医护人员应接受系统培训，以便能够借助标准化工具识别卒中症状，如采用面部（Face）、上肢（Arm）、言语（Speech）、时间（Time）筛查工具，或经改良后便于在床边快速应用的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）。一旦怀疑发生卒中，应立即启动院内卒中应急小组，并安排紧急神经科会诊。房颤监测除明显的神经系统功能缺损外。术后监测的另一重要方面为心房颤动（房颤）的监测。新发房颤是常见的术后并发症，可显著增加卒中风险。术后房颤会大幅提升卒中风险，在心脏手术后尤为常见（发生率30%-60%），在非心脏手术后相对少见（约3%）。老年患者以及合并充血性心力衰竭、高血压或冠状动脉疾病的患者，发生房颤的风险更高。与手术相关的危险因素包括低血容量、术中低血压、贫血、创伤及代谢紊乱，其中心脏/胸部手术的风险最高。经过验证的临床风险评分系统（CHA2DS2-VASc、HATCH、POAF及COM-AF），可对从持续远程心电监测或长时间心律监测中获益最大的患者进行分层。在心脏手术中，诸如左侧后心包切开术等措施可能降低术后房颤的发生率，不过目前相关确证性试验仍在进行中。抗栓治疗方案的重启术后重启抗凝或抗血小板治疗时，需审慎权衡血栓形成与出血风险。美国外科医师学会、加拿大心血管学会以及美国心脏病学会现行指南建议，对于低出血风险手术，若止血充分，术后24小时即可重启抗凝治疗；对于高出血风险手术，应在术后48至72小时重启。通常在上述时间段内恢复使用华法林或直接口服抗凝药，具体时机需基于全面的个体化风险评估结果，平衡卒中风险与手术部位出血风险后加以确定。对于存在显著血栓栓塞风险的患者（如机械心脏瓣膜置换术后患者或具有高危房颤特征者），若需中断抗凝治疗，应在术前制定桥接抗凝药物的重启方案，并在术后每日进行重新评估。对于新诊断为术后房颤且持续时间超过48小时的患者，启动抗凝治疗以预防卒中可能是有益的，不过目前针对这一特定情况的可靠随机试验数据仍然有限。在部分病例中，可早期启用低剂量阿司匹林或预防剂量的肝素，以预防深静脉血栓形成。在全面恢复抗凝治疗前，上述措施也可为房颤患者提供一定的卒中预防作用。对于术前停用用于预防卒中的阿司匹林治疗的患者，通常可在术后24小时内恢复用药，具体需视手术相关的出血风险而定。尽管诸如神经外科手术或前列腺手术等，在重启阿司匹林治疗前可能需要更长的间隔时间，但在大多数手术情形下，均可尽早恢复用药。其指导原则依旧是在确保安全的前提下，尽早恢复卒中预防用药。外科医生与神经科医生开展多学科协作，对于确定抗栓治疗的个体化时机至关重要，尤其是在平衡显著出血风险（如颅内手术后）与高血栓形成风险之时。对于被判定为具有高出血风险的患者，例如，依据ARC-HBR共识标准，年度主要出血风险≥4%，或HAS-BLED评分≥3的患者，在重启抗栓治疗时，需要尤为审慎地制定方案。需指出的是，ARC-HBR和HAS-BLED评估工具是基于心血管疾病患者群体研发的，如接受经皮冠状动脉介入治疗的患者，或正在接受抗凝治疗的房颤患者。将这些工具直接应用于外科患者时，必须结合临床实际情况进行综合判断。因为这些评分未能全面考量外科手术相关因素及术中止血状况，所以临床医生在决策时，不能仅依赖评分结果，还需充分考虑患者的个体差异。符合高出血风险定义的患者，往往存在既往严重出血史、高龄、肾功能障碍或同时需要抗凝治疗等情况，这些因素使得他们发生出血的风险极高。在临床实践中，诸如优化可调控的风险因素、缩短双联抗血小板治疗疗程、选择性应用围手术期桥接治疗，以及在出血风险远高于血栓形成风险时延迟重启抗凝治疗等策略，已被证实既能有效降低围手术期出血并发症的发生率，又能充分预防血栓事件的发生。围手术期卒中的管理围术期卒中的管理面临独特挑战，这主要是因为近期手术带来的出血风险问题。通常情况下，在大型手术后14天内，静脉溶栓治疗为禁忌症。然而，当前指南建议采用个体化、多学科协作的决策模式。回顾性研究