慢性单纯性鼻炎合并慢性鼻窦炎个案护理

慢性单纯性鼻炎合并慢性鼻窦炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，男性，38岁，已婚，汉族，某公司职员，于2025年3月10日因“反复鼻塞、流涕伴头痛5年，加重1周”入院。患者主诉近5年来每遇受凉或季节交替时出现双侧鼻腔交替性鼻塞，呈间歇性，夜间平卧时鼻塞加重，左侧鼻腔更为明显，伴有流黏液性鼻涕，量中等，偶有嗅觉减退，无鼻出血及涕中带血。近1周来上述症状加重，鼻塞呈持续性，鼻涕变为黄绿色脓涕，量增多，伴前额部胀痛，晨起时明显，午后稍有缓解，同时出现双侧上颌窦区压痛，影响日常工作及睡眠。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性单纯性鼻炎合并慢性鼻窦炎”收入耳鼻喉科病房。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠质量差，二便正常，体重无明显变化。（二）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无吸烟史，偶有饮酒史，量少，无粉尘、化学物质接触史。婚育史：已婚，配偶及子女均健康。家族史：否认家族性遗传病史。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重70kg。神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳郭无畸形，外耳道清洁，乳突区无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，双侧鼻腔黏膜弥漫性充血、肿胀，下鼻甲肿大，表面光滑，触之柔软有弹性，对1%麻黄碱生理盐水收缩反应良好，双侧中鼻道可见黄绿色黏脓涕附着，总鼻道可见黏液性分泌物。双侧上颌窦区压痛（+），额窦区压痛（±）。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.鼻内镜检查：双侧鼻腔黏膜充血水肿，下鼻甲肥大，中鼻道黏膜息肉样变，可见黄绿色黏脓涕溢出，鼻咽部顶后壁黏膜光滑，咽鼓管咽口无红肿。2.鼻窦CT（冠状位+轴位）：双侧上颌窦、筛窦黏膜增厚，窦腔内可见低密度影，双侧额窦黏膜轻度增厚，蝶窦未见明显异常，鼻腔内可见下鼻甲肥大，鼻中隔基本居中。3.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L。C反应蛋白5.2mg/L（正常参考值0-10mg/L）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。4.过敏原检测：尘螨（-），花粉（-），动物皮毛（-），霉菌（-）。二、护理问题与诊断（一）清理呼吸道无效与鼻腔黏膜充血水肿、下鼻甲肥大导致鼻塞，以及鼻窦内分泌物增多且排出不畅有关。患者表现为双侧鼻腔持续性鼻塞，流黄绿色脓涕，自觉鼻腔分泌物不易擤出，呼吸不畅。（二）舒适受损：头痛、鼻塞与鼻窦炎症刺激、鼻腔通气不良导致缺氧有关。患者出现前额部胀痛，晨起时明显，鼻塞影响睡眠及日常活动，精神状态欠佳。（三）知识缺乏与患者对慢性单纯性鼻炎合并慢性鼻窦炎的疾病知识、治疗方法、自我护理措施及预防复发知识了解不足有关。患者入院时询问“我的鼻子为什么总是塞着，吃药能根治吗”，对鼻腔冲洗等护理措施的目的和方法不清楚。（四）焦虑与疾病反复发作、症状影响生活质量及担心治疗效果有关。患者表示患病5年来症状反复，近1周加重后影响工作和睡眠，担心病情难以治愈，表现为情绪低落、烦躁。（五）潜在并发症：鼻窦炎颅内、眶周并发症，中耳炎与鼻窦炎症扩散、鼻腔分泌物堵塞咽鼓管咽口有关。虽然目前患者未出现高热、剧烈头痛、视力下降、耳痛、耳鸣等症状，但存在上述并发症的潜在风险。三、护理计划与目标（一）清理呼吸道无效1.短期目标：入院3天内，患者鼻腔分泌物明显减少，鼻塞症状有所缓解，能有效擤出鼻腔分泌物。2.长期目标：出院前，患者鼻腔通畅，无明显脓性分泌物，呼吸顺畅。（二）舒适受损：头痛、鼻塞1.短期目标：入院24小时内，患者头痛症状减轻，视觉模拟评分（VAS）从入院时的6分降至4分以下；鼻塞症状有所改善，夜间能间断入睡。2.长期目标：出院前，患者头痛症状消失，鼻塞完全缓解，睡眠质量良好，日常活动不受影响。（三）知识缺乏1.短期目标：入院2天内，患者能说出慢性单纯性鼻炎合并慢性鼻窦炎的常见病因、主要症状及治疗原则。2.长期目标：出院前，患者能正确掌握鼻腔冲洗的方法、遵医嘱用药的注意事项及预防疾病复发的自我护理措施。（四）焦虑1.短期目标：入院1天内，患者能主动与护士沟通，诉说内心的担忧，焦虑情绪有所缓解。2.长期目标：出院前，患者焦虑情绪明显改善，对疾病治疗充满信心，能以积极的心态配合后续治疗和康复。（五）潜在并发症：鼻窦炎颅内、眶周并发症，中耳炎1.短期目标：住院期间，患者无颅内、眶周并发症及中耳炎的早期症状出现。2.长期目标：出院后1个月内，患者无上述并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）一般护理1.环境护理：为患者创造安静、舒适、空气清新的病房环境，保持室温在22-24℃，相对湿度50%-60%。每天开窗通风2-3次，每次30分钟，避免患者直接吹风受凉。定期对病房进行空气消毒，减少空气中的粉尘和过敏原。2.休息与活动指导：指导患者保证充足的睡眠，避免过度劳累。急性期嘱患者卧床休息，头部可适当抬高30°-45°，以减轻鼻窦腔压力，缓解头痛症状。症状缓解后，鼓励患者适当进行户外活动，如散步、慢跑等，增强机体抵抗力，但避免剧烈运动。3.饮食护理：给予患者清淡、易消化、富含维生素和蛋白质的饮食，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鸡蛋、牛奶等，避免辛辣、刺激性食物及生冷食物，戒烟酒。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以促进鼻腔和鼻窦分泌物的稀释和排出。（二）病情观察密切观察患者的生命体征变化，尤其是体温变化，警惕感染加重。观察患者鼻塞、流涕的性质、量、颜色及持续时间，头痛的部位、性质、程度及规律，以及有无嗅觉改变、鼻出血等症状。同时，注意观察患者有无高热、剧烈头痛、呕吐、颈项强直、视力下降、眼球运动障碍、耳痛、耳鸣、听力下降等并发症的早期表现，一旦发现异常，及时报告医生并协助处理。每日记录患者症状的改善情况，为医生调整治疗方案提供依据。（三）对症护理1.鼻塞护理：遵医嘱给予1%麻黄碱生理盐水滴鼻，每次每侧2-3滴，每日3-4次，指导患者滴鼻时取仰卧位，头后仰并向患侧倾斜，滴药后保持该体位5-10分钟，以利于药物充分发挥作用。注意观察药物的疗效和不良反应，如有无心悸、头晕等，连续使用不超过7天，避免引起药物性鼻炎。同时，指导患者正确擤鼻，方法为单侧轻柔擤鼻，避免双侧同时用力擤鼻，以防鼻腔压力过高导致分泌物逆行进入鼻窦或中耳，加重病情。2.鼻腔冲洗护理：遵医嘱为患者进行鼻腔冲洗，使用生理盐水或专用鼻腔冲洗液，每日2次。向患者解释鼻腔冲洗的目的是清除鼻腔内的分泌物、痂皮和过敏原，减轻黏膜水肿，改善鼻腔通气。指导患者掌握正确的鼻腔冲洗方法：患者取坐位，头前倾，面前放置容器，将冲洗器橄榄头塞入一侧鼻孔，使冲洗液缓慢流入鼻腔，从另一侧鼻孔或口腔流出，冲洗过程中指导患者用嘴呼吸，避免吞咽冲洗液。冲洗完毕后，嘱患者轻轻擤鼻，排出鼻腔内残留的冲洗液和分泌物。观察患者冲洗后的反应，如有无鼻腔不适、头晕等，如有异常及时调整。3.头痛护理：评估患者头痛的程度，采用视觉模拟评分法（VAS）进行评分并记录。当患者头痛明显时，可协助患者采取舒适的体位，如半坐卧位或头高位，避免强光和噪音刺激，保持环境安静。遵医嘱给予对症止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，观察药物的止痛效果和不良反应。同时，可采用局部热敷的方法缓解头痛，用温热毛巾敷于前额部，每次15-20分钟，每日2-3次。（四）用药护理1.抗生素：遵医嘱给予头孢呋辛酯片0.5g口服，每日2次，告知患者抗生素需按疗程服用，不可自行停药或减量，以免引起细菌耐药。观察患者用药后的反应，如有无皮疹、恶心、呕吐、腹泻等过敏反应和胃肠道反应，如有异常及时报告医生。2.糖皮质激素：遵医嘱给予布地奈德鼻喷雾剂喷鼻，每次每侧2喷，每日2次，指导患者正确使用鼻喷雾剂的方法：摇匀药液后，头稍前倾，将喷头插入一侧鼻孔，朝向鼻腔外侧壁，避免直接喷向鼻中隔，按压喷头的同时轻轻吸气，喷药后用鼻轻轻吸气数次。告知患者糖皮质激素鼻喷雾剂需长期规律使用，不可突然停药，以免引起症状反跳。观察患者用药后的不良反应，如鼻腔干燥、鼻出血等，如有异常及时处理。3.黏液促排剂：遵医嘱给予桉柠蒎肠溶软胶囊0.3g口服，每日3次，指导患者于餐前半小时用凉开水送服，不可用热水送服，以免破坏药物成分。告知患者该药可促进鼻窦和支气管黏膜纤毛运动，稀释分泌物，利于排出。观察患者用药后的反应，如有无胃肠道不适等。4.中成药：遵医嘱给予鼻窦炎口服液10ml口服，每日3次，告知患者中成药需按疗程服用，观察用药后的疗效和不良反应。（五）心理护理主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其内心的担忧和焦虑情绪。向患者详细讲解慢性单纯性鼻炎合并慢性鼻窦炎的疾病知识、治疗方案及预后情况，让患者了解疾病的可治性，增强其治疗信心。鼓励患者积极参与护理过程，如共同制定护理计划、学习自我护理措施等，提高患者的自我管理能力。为患者提供心理支持，可介绍成功治愈的病例，缓解其焦虑情绪。同时，做好患者家属的工作，鼓励家属给予患者关心和支持，共同帮助患者渡过难关。（六）健康指导1.疾病知识指导：向患者讲解慢性单纯性鼻炎合并慢性鼻窦炎的病因、发病机制、主要症状、诊断方法及治疗原则，让患者对疾病有全面的认识。告知患者疾病反复发作的常见诱因，如受凉、感冒、劳累、接触过敏原等，指导患者注意避免。2.用药指导：详细告知患者出院后需继续服用的药物名称、剂量、用法、疗程及注意事项，强调遵医嘱用药的重要性，不可自行增减药量或停药。指导患者正确使用鼻喷雾剂、滴鼻液等药物，演示具体操作方法，直至患者掌握。告知患者用药过程中可能出现的不良反应及应对措施。3.鼻腔护理指导：指导患者出院后坚持进行鼻腔冲洗，每日1-2次，可使用生理盐水或专用鼻腔冲洗液，讲解鼻腔冲洗的长期益处和正确方法。告知患者注意鼻腔卫生，避免用手挖鼻，防止鼻腔黏膜损伤引起感染。4.生活方式指导：指导患者养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，避免过度劳累。合理饮食，均衡营养，多吃新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物，戒烟酒。适当进行体育锻炼，如散步、慢跑、游泳等，增强机体抵抗力，预防感冒。注意保暖，避免受凉，根据天气变化及时增减衣物。避免接触粉尘、化学物质、过敏原等刺激因素，在空气污染严重时外出可佩戴口罩。5.复诊指导：告知患者出院后1周、1个月、3个月来院复诊，复查鼻内镜及鼻窦CT，观察鼻腔及鼻窦黏膜的恢复情况。如出现鼻塞、流涕、头痛等症状加重或出现新的不适症状，应及时来院就诊。五、护理反思与改进（一）护理成效患者张某经过10天的住院治疗和护理，病情得到明显改善。出院时，患者双侧鼻腔通畅，无鼻塞症状，鼻腔内无黄绿色脓涕，仅有少量清涕，前额部头痛症状完全消失，睡眠质量良好，精神状态佳。鼻内镜检查示双侧鼻腔黏膜充血水肿明显减轻，下鼻甲缩小，中鼻道黏脓涕消失。患者及家属对护理工作表示满意，能正确掌握鼻腔冲洗的方法和遵医嘱用药的注意事项，对疾病的预防和自我护理知识有了较全面的了解，焦虑情绪明显缓解，对疾病治疗充满信心。（二）存在问题1.健康指导的深度和广度有待加强：在住院期间，虽然对患者进行了健康指导，但部分内容讲解不够深入，如鼻腔冲洗的并发症及应对措施、长期使用糖皮质激素鼻喷雾剂的注意事项等，患者对一些细节问题的理解还不够透彻。同时，对患者家属的健康指导不够全面，家属对患者出院后的护理支持作用未能充分发挥。2.病情观察的细致性有待提高：在护理过程中，虽然密切观察患者的症状变化，但对一些潜在的细微变化关注不够，如患者在使用麻黄碱滴鼻液后出现轻微心悸，但未及时发现并报告医生调整用药，虽然患者症状较轻，未造成严重后果，但也反映出病情观察的细致性不足。3.心理护理的个性化程度不够：对患者的焦虑情绪进行了护理干预，但主要采用一般性的心理支持和疾病知识讲解，缺乏针对患者具体情况的个性化心理护理方案，如患者因工作压力大担心疾病影响工作进度，未针对这一具体担忧进行深入的沟通和疏导。（三）改进措施1.优化健康指导内容和方式：制定详细的健康指导手册，内容包括疾病知识、用药指导、鼻腔护理、生活方式指导、复诊指导等，对重点内容进行详细讲解，如鼻腔冲洗的并发症（如鼻腔出血、头痛、耳痛等）及应对措施，长期使用糖皮质激素鼻喷雾剂的注意事项（如定期复查鼻内镜、监测眼压等）。采用多种方式进行健康指导，如口头讲解、演示操作、视频教学、提问互动等，确保患者理解和掌握。同时