慢性单纯性鼻炎合并腺样体肥大个案护理

慢性单纯性鼻炎合并腺样体肥大个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿张某，男，6岁，因“反复鼻塞、流涕2年余，加重伴睡眠打鼾3月”于2025年3月10日收入我院耳鼻喉科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童相符。无药物过敏史，无手术外伤史，按国家计划免疫接种疫苗。父母均体健，否认家族遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患儿2年前无明显诱因出现鼻塞，呈间歇性，昼夜轻重不一，白天活动时减轻，夜间安静时加重，伴流黏液性鼻涕，无臭味。家长自行予“生理盐水鼻腔冲洗”及“小儿氨酚黄那敏颗粒”口服后症状可暂时缓解，但易反复。3月前上述症状加重，鼻塞呈持续性，鼻涕增多，为白色黏涕，偶有黄绿色脓涕，同时出现睡眠时打鼾，张口呼吸，偶有呼吸暂停现象，持续约3-5秒/次，每晚约发作2-3次，晨起时有咽干、咽痛，白天精神萎靡，注意力不集中，学习成绩较前下降。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性单纯性鼻炎、腺样体肥大”收入院。（三）既往史与个人史既往体健，否认“哮喘、心脏病、糖尿病”等慢性病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。个人史：平素体质一般，近1年呼吸道感染次数约5-6次/年。无特殊饮食偏好，睡眠习惯欠佳，入睡困难，夜间易醒。大小便正常。（四）体格检查T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP95/60mmHg，体重22kg，身高118cm。神志清楚，精神稍差，营养中等，发育正常。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，乳突区无压痛。鼻外形正常，双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，下鼻甲肥大，鼻腔内可见较多白色黏涕，总鼻道及中鼻道未见新生物及息肉。双侧额窦、上颌窦体表投影区无压痛。咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物附着。间接鼻咽镜检查示：腺样体增生肥大，阻塞后鼻孔约70%，咽鼓管咽口受压。颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。（五）辅助检查1.鼻内镜检查（2025年3月10日）：双侧鼻腔黏膜弥漫性充血，下鼻甲肿大，表面光滑，对血管收缩剂反应良好（收缩后下鼻甲体积缩小约1/2）。鼻腔内可见黏性分泌物，鼻咽顶后壁可见腺样体组织增生，呈橘瓣样隆起，阻塞后鼻孔约70%，咽鼓管咽口受压变形，咽隐窝清晰。2.鼻咽部侧位片（2025年3月10日）：鼻咽顶后壁软组织增厚，厚度约18mm，鼻咽腔气道变窄，气道宽度约5mm，A/N比值（腺样体厚度/鼻咽腔宽度）约0.72，提示腺样体肥大。3.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例52%，淋巴细胞比例43%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L，各项指标均在正常范围内。4.过敏原检测（2025年3月11日）：尘螨（-），花粉（-），动物皮毛（-），食物过敏原（-），提示非过敏性鼻炎。5.睡眠监测（2025年3月11日）：睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）为5.2次/小时，最低血氧饱和度为88%，提示轻度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）。6.听力检查（2025年3月12日）：纯音测听示双侧气骨导听力均在正常范围（250-4000Hz听阈≤25dBHL）；声导抗测试示双侧鼓室图为A型，提示中耳压力正常。二、护理问题与诊断（一）清理呼吸道无效与鼻腔黏膜充血肿胀、分泌物增多及腺样体阻塞后鼻孔有关患儿存在持续性鼻塞，鼻腔内有较多白色黏涕，鼻内镜检查示双侧鼻腔黏膜充血肿胀、下鼻甲肥大，腺样体阻塞后鼻孔约70%，导致呼吸道分泌物排出不畅，影响气体交换。（二）睡眠形态紊乱与腺样体肥大导致睡眠打鼾、张口呼吸、呼吸暂停有关患儿近3月出现睡眠打鼾、张口呼吸，偶有呼吸暂停现象，睡眠监测提示轻度OSAHS，AHI为5.2次/小时，最低血氧饱和度88%，导致睡眠质量下降，白天精神萎靡、注意力不集中。（三）有营养失调的风险：低于机体需要量与鼻塞导致进食时呼吸不畅、食欲下降有关患儿鼻塞明显，进食时因鼻腔通气不足需张口呼吸，影响咀嚼和吞咽功能，可能导致食欲下降，长期如此易出现营养摄入不足，影响生长发育。（四）知识缺乏（患儿及家长）与对慢性单纯性鼻炎、腺样体肥大的疾病知识、治疗方法及护理要点不了解有关家长对患儿病情的认知不足，自行用药缓解症状，未及时规范治疗；对鼻腔冲洗、用药方法等护理措施掌握不佳，缺乏疾病预防及康复相关知识。（五）焦虑（家长）与担心患儿病情反复、手术效果及术后恢复有关患儿病程较长，症状反复，家长担心疾病对患儿生长发育及学习的影响；对于是否手术及手术风险、术后恢复情况存在顾虑，表现出焦虑情绪。（六）有感染的风险与鼻腔黏膜屏障功能受损、分泌物潴留及可能的手术创伤有关患儿鼻腔黏膜充血肿胀，分泌物增多且排出不畅，易滋生细菌；若行手术治疗，术后创面存在感染风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）1.患儿鼻塞症状减轻，鼻腔分泌物减少，能有效排出呼吸道分泌物，呼吸平稳。2.患儿睡眠打鼾、张口呼吸症状有所缓解，夜间呼吸暂停次数减少，睡眠质量有所提高。3.家长了解疾病相关知识及初步护理要点，焦虑情绪有所缓解。4.患儿食欲无明显下降，营养摄入基本满足机体需要。5.患儿鼻腔黏膜清洁，无感染迹象。（二）中期目标（入院4-7天，若行手术则为术后1-3天）1.患儿鼻塞症状明显缓解，鼻腔通畅，分泌物基本消失。2.患儿睡眠打鼾、张口呼吸症状显著改善，无呼吸暂停现象，睡眠监测AHI降至正常范围（<1次/小时），最低血氧饱和度≥95%。3.家长熟练掌握鼻腔冲洗、用药等护理技能，能正确配合治疗护理。4.患儿食欲恢复正常，营养摄入充足，体重无下降。5.若行手术，术后创面愈合良好，无出血、感染等并发症。（三）长期目标（出院后1-3个月）1.患儿慢性单纯性鼻炎症状得到有效控制，鼻塞、流涕等症状无复发。2.患儿睡眠形态恢复正常，白天精神状态良好，注意力集中，学习成绩有所提升。3.患儿营养状况良好，生长发育正常。4.患儿及家长能自觉遵守疾病预防措施，定期复查，自我护理能力良好。四、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院1-3天）1.病情观察与评估密切监测患儿生命体征，尤其是体温、呼吸频率及节律变化。观察患儿鼻塞程度、鼻腔分泌物的颜色、性质及量，记录睡眠时打鼾、张口呼吸及呼吸暂停的次数、持续时间。评估患儿精神状态、食欲情况及活动能力。每日进行鼻腔检查，观察黏膜充血肿胀程度及下鼻甲对血管收缩剂的反应。准确记录各项观察数据，为医生诊断和治疗方案调整提供依据。2.呼吸道护理（1）鼻腔冲洗：指导并协助家长为患儿进行生理盐水鼻腔冲洗，每日2次。冲洗前向家长解释冲洗的目的、方法及注意事项，选用适合儿童的鼻腔冲洗器，水温控制在37-40℃。冲洗时患儿取坐位，头稍前倾，张口呼吸，将冲洗器橄榄头轻轻插入一侧鼻孔，缓慢挤压冲洗器，使生理盐水从另一侧鼻孔流出，冲洗过程中观察患儿反应，避免发生呛咳、误吸。冲洗后协助患儿擤鼻，方法为按压一侧鼻翼，轻轻擤出对侧鼻腔分泌物，避免用力擤鼻导致鼻腔黏膜损伤。（2）体位护理：指导患儿采取半坐卧位或抬高床头30°-45°，利用重力作用减轻鼻腔黏膜充血肿胀，改善鼻腔通气。睡眠时可适当调整患儿头部位置，避免仰卧位，以减轻腺样体对后鼻孔的阻塞。（3）环境护理：保持病室空气清新，温湿度适宜，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。每日定时开窗通风2-3次，每次30分钟，避免空气干燥、寒冷及刺激性气味刺激鼻腔黏膜。禁止家属在病房内吸烟，减少患儿呼吸道刺激。3.睡眠护理创造安静、舒适的睡眠环境，保持病室光线柔和，避免噪音干扰。睡前避免患儿剧烈活动，可给予温水泡脚、讲故事等方式促进睡眠。密切观察患儿睡眠情况，记录打鼾、张口呼吸及呼吸暂停的次数、持续时间，若发现呼吸暂停时间过长（超过10秒）或血氧饱和度明显下降，及时报告医生处理。必要时遵医嘱给予低流量吸氧，改善缺氧状态。4.饮食护理评估患儿食欲情况，给予清淡、易消化、富含营养的食物，如米粥、面条、鸡蛋羹、蔬菜泥等。鼓励患儿多饮水，保持呼吸道湿润。进食时协助患儿采取舒适体位，避免进食过快，防止呛咳。观察患儿进食量，记录每日进食情况，若发现食欲明显下降，及时与医生沟通，查找原因并采取相应措施。5.心理护理与健康宣教与患儿及家长建立良好的护患关系，主动与家长沟通，了解其焦虑情绪的原因，耐心解答家长提出的问题，向家长介绍疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后，展示成功案例，减轻家长的顾虑。向患儿用通俗易懂的语言解释病情，通过玩游戏、给予小奖品等方式分散患儿对疾病的注意力，减轻其恐惧心理。发放疾病知识手册，指导家长学习鼻腔冲洗、用药等护理技能，现场示范并让家长回示教，确保其掌握正确方法。（二）治疗期间护理（入院4-7天，患儿于3月14日行腺样体切除术+双侧下鼻甲射频消融术）1.术前护理（1）术前评估：协助医生完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，确保患儿身体状况符合手术要求。评估患儿及家长对手术的认知程度和心理状态，及时给予心理支持。（2）术前准备：遵医嘱做好术前禁食禁水，告知家长术前6小时禁食、2小时禁水的目的和重要性，防止术中呕吐误吸。术前一日为患儿洗头、洗澡，更换清洁病号服。术前30分钟遵医嘱给予阿托品0.02mg/kg肌肉注射，以减少呼吸道分泌物。准备好术后所需物品，如冰袋、生理盐水、棉签等。（3）术前宣教：向患儿及家长详细介绍手术过程、麻醉方式、术后注意事项，如术后出血的观察、饮食要求、体位护理等。指导患儿术后如何正确咳嗽、咳痰，避免用力咳嗽导致创面出血。2.术后护理（1）病情观察：术后将患儿安置在复苏室，密切监测生命体征，尤其是心率、呼吸、血压及血氧饱和度变化，每15-30分钟监测一次，直至患儿完全清醒、生命体征平稳后转入普通病房。观察患儿意识状态、面色、口唇颜色，注意有无头晕、恶心、呕吐等症状。观察鼻腔及咽部有无出血，若发现患儿频繁吞咽动作、吐出鲜血或血凝块，提示可能有创面出血，立即报告医生处理。（2）体位护理：术后6小时内患儿取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后改为半坐卧位，有利于减轻头部充血、肿胀，促进分泌物引流。避免患儿剧烈活动，防止创面出血。（3）疼痛护理：术后患儿可能出现咽部疼痛，评估疼痛程度，采用数字评分法（NRS），患儿疼痛评分为3-4分。遵医嘱给予温凉的流质或半流质饮食，避免过热、过硬食物刺激创面。可通过讲故事、玩玩具等方式分散患儿注意力，减轻疼痛。若疼痛明显加剧，遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服（根据体重计算剂量）。（4）饮食护理：术后6小时可给予少量温凉流质饮食，如米汤、牛奶、果汁等，避免饮用酸性、刺激性饮料。术后第1-2天逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、鸡蛋羹等，术后3-5天可改为软食，术后一周恢复普通饮食，但仍需避免辛辣、油炸、过硬食物。鼓励患儿少量多餐，进食时细嚼慢咽，避免用力吞咽。（5）口腔护理：术后患儿咽部有分泌物及血液残留，易滋生细菌，指导患儿用温凉开水漱口，每日4-6次，保持口腔清洁，预防感染。对于年幼不能漱口的患儿，可用棉签蘸温凉开水擦拭口腔黏膜及牙齿。（6）鼻腔护理：术后24小时内避免鼻腔冲洗，防止创面出血。24小时后遵医嘱用生理盐水进行鼻腔冲洗，每日1次，冲洗时动作轻柔，压力适中，避免损伤创面。观察鼻腔分泌物的颜色、性质及量，若有少量血丝属正常现象，若出血量增多，及时报告医生。（7）并发症观察与护理：密切观察有无术后出血、感染、腺样体残留等并发症。术后出血多发生在术后24小时内及术后5-7天创面脱痂期，若发现患儿鼻腔出血较多或咽部有鲜血吐出，立即让患儿取半坐卧位，头偏向一侧，用冰袋冷敷前额及颈部，遵医嘱给予止血药物，必要时行鼻腔填塞止血。术后若患儿出现发热（体温>38.5℃）、咽部疼痛加剧、创面有脓性分泌物，提示可能有感染，及时报告医生，遵医嘱给予抗生素治疗。（三）出院前护理（入院8-10天）1.病情评估：患儿鼻塞症状完全缓解，鼻腔通畅，无分泌物。睡眠时无打鼾、张口呼吸及呼吸暂停现象，精神状态良好，食欲恢复正常，创面愈合良好，无出血、感染等并发症。复查鼻内镜示：鼻腔黏膜轻度充血，下鼻甲大小正常，腺样体创面愈合良好，无残留组织。2.出院宣教：（1）饮食指导：继续给予清淡、易消化食物，避免辛辣、刺激性食物，多吃新鲜蔬菜水果，保持营养均衡。（2）鼻腔护理：出院后继续进行生理盐水鼻腔冲洗，每日1次，持续1个月。指导家长正确操作鼻腔冲洗器，注意冲洗液温度和压力。避免患儿用手挖鼻，防止鼻腔黏膜损伤。（3）睡眠护理：保持卧室空气清新，温湿度适宜，养成良好的睡眠习惯，睡前避免剧烈活动。（4）活动指导：术后1个月内避免剧烈运动，如跑步、跳跃、游泳等，防止创面再次出血。可进行适当的户外活动，增强体质。（5）用药指导：遵医嘱出院后继续使用糠酸莫米松鼻喷雾剂喷鼻，每日1次，每次每侧鼻孔1喷，持续2周。告知家长药物的使用方法、剂量及注意事项，观察药物不良反应。（6）复查指导：告知家长出院后1周、1个月、3个月带患儿来院复查，复查项目包括鼻内镜检查等，以便医生了解创面愈合情况及病情恢复情况。若患儿出现鼻塞、流涕、鼻出血、发热等症状，及时来院就诊。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：针对患儿年龄小、配合度低的特点，制定了个性化的护理方案，如在鼻腔冲洗、饮食护理等方面采取适合儿童的方法，提高了患儿的配合度和护理效果。2.全面的病情观察：从入院到出院，密切监测患儿的病情变化，包括生命体征、症状改善情况、创面愈合情况等，及时发现问题并采取相应措施，有效预防了并发症的发生。3.有效的心理护理与健康宣教：通过与患儿及家长的良好沟通，耐心解答问题，进行疾病知识宣教和护理技能指导，减轻了家长的焦虑情绪，提高了家长的自我护理能力，为患儿的康复奠定了良好基础。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然对家长进行了疾病知识和护理技能的宣教，但在疾病预防方面的宣教不够深入，如如何预防呼吸道感染、避免接触过敏原等内容讲解较少。同时，宣教方式较为单一，主要以口头讲解和发放手册为主，缺乏生动形象的多媒体资料。2.术后疼痛管理不够精准：术后仅采用数字评分法评估患儿疼痛程度，对于年幼无法准确表达疼痛的患儿，评估方法不够全面。疼痛干预措施主要以分散注意力和药物治疗为主，缺乏非药物镇痛方法的综合应用，如音乐疗法、冷敷等。3.出院随访机制不够完善：虽然告知了家长复查时间，但缺乏出院后的定期随访制度，无法及时了解患儿出院后的病情恢复情况和护理措施落实情况，不利于对患儿进行持续的健康指导。（三）改进措施1.丰富健康宣教内