慢性化脓性中耳炎胆脂瘤型个案护理

慢性化脓性中耳炎胆脂瘤型个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者姓名：张某，性别：男，年龄：45岁，职业：货车司机，婚姻状况：已婚，文化程度：初中，入院时间：2025年3月10日，入院科室：耳鼻喉科，住院号：ENT2025031008。患者因“反复左耳流脓伴听力下降10年，加重伴左耳疼痛、头晕3天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史。否认家族遗传性疾病史。（二）主诉反复左耳流脓伴听力下降10年，加重伴左耳疼痛、头晕3天。（三）现病史患者10年前无明显诱因出现左耳流脓，呈间断性，脓液为黄色黏稠状，偶有臭味，伴左耳听力下降，无耳鸣、头晕、头痛等不适。曾多次在当地诊所就诊，诊断为“中耳炎”，给予口服抗生素（具体药物及剂量不详）及外耳道滴药（具体药物不详）治疗后，症状可暂时缓解，但停药后易复发。3天前患者左耳流脓量明显增多，呈黄绿色脓性，臭味加重，同时出现左耳深部持续性疼痛，呈胀痛感，伴头晕，头部活动时头晕症状加重，无恶心、呕吐，无视物旋转，无耳周麻木感。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性化脓性中耳炎（胆脂瘤型）？”收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。（四）既往史平素体健，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史；否认“肝炎”“结核”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物及食物过敏史；预防接种史随当地计划执行。（五）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。2.全身情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉专科检查：耳廓无畸形，左耳屏压痛（±），左耳后乳突区压痛（+）。外耳道：左耳外耳道皮肤充血、肿胀，可见大量黄绿色脓性分泌物，质稠，有臭味，清理后见鼓膜松弛部穿孔，穿孔边缘可见灰白色上皮样组织增生，锤骨短突及鼓岬暴露不清。右耳外耳道通畅，皮肤无充血，鼓膜完整，标志清晰。鼻腔黏膜无充血，鼻中隔居中，双侧下鼻甲无肥大，各鼻道未见脓性分泌物。咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大，咽后壁无淋巴滤泡增生。喉部黏膜无充血，声带运动正常，闭合良好。3.神经系统检查：神志清楚，言语流利，定向力、记忆力正常。双侧额纹对称，眼睑闭合良好，鼻唇沟对称，口角无歪斜。伸舌居中，无震颤。四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称存在，病理反射未引出。指鼻试验、跟膝胫试验阴性，Romberg征阴性。（六）辅助检查1.纯音测听：左耳气骨导差明显，气导听阈平均65dBHL，骨导听阈平均30dBHL，提示中度传导性聋；右耳气骨导听阈均在20dBHL以内，听力正常。2.声导抗检查：左耳鼓室图呈B型，右耳鼓室图呈A型。3.耳部CT（颞骨CT平扫）：左侧中耳乳突腔内可见软组织密度影，伴骨质破坏，听小骨链结构不完整，鼓窦入口扩大，乳突气房模糊，提示左侧慢性化脓性中耳炎胆脂瘤型。右侧中耳乳突未见明显异常。4.血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L。5.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，各项指标均在正常范围。6.肝肾功能、电解质、血糖：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯100mmol/L，血糖5.2mmol/L，均正常。7.心电图：窦性心律，心率82次/分，各导联ST-T段无异常改变，提示大致正常心电图。8.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，提示双肺、心、膈未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）感知觉紊乱：听力下降与中耳胆脂瘤破坏听小骨链、鼓膜穿孔有关患者左耳反复流脓10年，此次入院纯音测听提示左耳中度传导性聋，气骨导差明显，符合该护理诊断。听力下降影响患者日常生活交流，如与他人沟通时需对方提高音量，驾驶货车时对周围声音的感知能力下降，存在一定安全隐患。（二）急性疼痛：左耳疼痛与中耳炎症刺激、胆脂瘤压迫周围组织有关患者3天前出现左耳深部持续性胀痛，左耳后乳突区压痛（+），疼痛评分（NRS）为5分，影响睡眠质量，符合急性疼痛的护理诊断。疼痛可导致患者精神紧张、焦虑，进一步加重睡眠障碍。（三）有感染加重的风险与外耳道流脓、鼓膜穿孔、机体抵抗力下降有关患者左耳持续流脓，外耳道皮肤充血肿胀，鼓膜穿孔，细菌易侵入中耳深部及颅内，存在感染加重甚至引发颅内并发症的风险。虽然目前血常规白细胞计数及中性粒细胞比例在正常范围，但患者有长期反复感染史，机体抵抗力相对较低。（四）焦虑与担心疾病预后、手术效果及住院费用有关患者病程长达10年，病情反复，此次加重伴听力下降、疼痛，担心疾病无法根治，且对手术存在恐惧心理，害怕手术失败或出现并发症。同时，患者为货车司机，住院期间无法工作，担心家庭经济收入，表现为精神紧张、睡眠差、反复向医护人员询问病情及手术相关事宜。（五）知识缺乏：缺乏慢性化脓性中耳炎胆脂瘤型的疾病知识、手术前后护理及康复知识患者文化程度为初中，对疾病的病因、发展、并发症及治疗方法了解甚少，不清楚手术前需要做哪些准备，术后如何进行耳部护理、饮食及活动注意事项，以及如何预防疾病复发。如患者入院前仍自行用不洁棉签清理外耳道，存在加重感染的风险。（六）潜在并发症：颅内感染、面瘫、眩晕加重与中耳胆脂瘤侵犯周围重要结构有关颞骨CT提示左侧中耳乳突腔内软组织密度影伴骨质破坏，听小骨链结构不完整。中耳与颅内、面神经等重要结构毗邻，胆脂瘤若进一步发展，可能侵犯面神经导致面瘫，侵犯颅内引起脑膜炎、脑脓肿等严重并发症。患者目前已有头晕症状，存在眩晕加重的潜在风险。三、护理计划与目标（一）感知觉紊乱：听力下降1.护理目标：患者住院期间听力下降症状得到控制，术后听力逐渐改善，出院前能掌握与听力下降相关的交流技巧。2.护理措施：（1）评估患者听力情况，记录纯音测听结果，为后续护理提供依据。（2）与患者沟通时，尽量靠近患者健侧耳朵（右耳），说话语速放慢，声音清晰适中，避免大声喊叫。（3）提供安静的休息环境，减少噪音刺激，避免患者听力进一步受损。（4）告知患者避免用力擤鼻、挖耳，防止鼓膜穿孔加重或引起中耳压力骤变。（5）术前遵医嘱给予抗生素滴耳液滴耳，控制中耳炎症，为手术创造条件。（6）术后密切观察患者听力变化，定期复查纯音测听，评估手术效果。（7）指导患者术后避免耳部进水，防止感染影响听力恢复。（二）急性疼痛：左耳疼痛1.护理目标：患者左耳疼痛在24小时内得到缓解，疼痛评分（NRS）降至3分以下，睡眠质量改善。2.护理措施：（1）评估患者疼痛程度、性质、持续时间，每4小时记录一次NRS评分。（2）遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h）缓解疼痛，观察药物疗效及不良反应。（3）指导患者采取舒适的体位，避免头部剧烈活动，减少对中耳的刺激。（4）给予心理疏导，分散患者注意力，如听舒缓音乐（用健侧耳朵）、与家属聊天等。（5）保持外耳道清洁，遵医嘱进行外耳道冲洗，清除脓性分泌物，减轻炎症刺激引起的疼痛。（6）若疼痛持续不缓解或加重，及时报告医生，调整治疗方案。（三）有感染加重的风险1.护理目标：患者住院期间感染得到有效控制，外耳道流脓减少直至停止，无发热、头痛等感染加重表现。2.护理措施：（1）密切观察患者体温变化，每日监测4次体温，若体温超过38.5℃，及时报告医生。（2）遵医嘱给予静脉输注抗生素（如头孢曲松钠2.0givgttqd），严格按照医嘱时间、剂量给药，确保药物疗效。（3）做好外耳道护理，每日用3%过氧化氢溶液清洁外耳道脓性分泌物，然后用生理盐水冲洗干净，再滴入抗生素滴耳液（如氧氟沙星滴耳液），滴耳后告知患者保持患耳朝上30分钟，以便药液充分接触病灶。（4）指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免用手触摸外耳道，防止交叉感染。（5）保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。（6）观察患者外耳道分泌物的颜色、性质、量及气味变化，如有异常及时报告医生。（四）焦虑1.护理目标：患者住院期间焦虑情绪得到缓解，精神状态改善，睡眠质量提高，能积极配合治疗和护理。2.护理措施：（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧和诉求，给予情感支持和安慰。（2）向患者详细讲解疾病的病因、发展过程、治疗方法及手术的必要性、安全性和预期效果，展示成功案例，增强患者治疗信心。（3）向患者介绍主管医生、护士的资质和经验，让患者了解医护团队的专业性。（4）告知患者住院费用的报销政策和大致费用，帮助患者减轻经济顾虑。（5）鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予家庭支持。（6）指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，缓解紧张情绪。（五）知识缺乏1.护理目标：患者出院前能掌握慢性化脓性中耳炎胆脂瘤型的疾病知识、手术前后护理及康复知识，能正确进行自我护理。2.护理措施：（1）采用通俗易懂的语言，结合图片、视频等方式向患者讲解疾病知识，包括病因、症状、并发症、治疗原则等。（2）术前向患者及家属详细介绍手术前的准备工作，如术前禁食禁水时间、皮肤准备、各项检查的目的等。（3）术后指导患者进行耳部护理，如避免耳部受压、避免用力擤鼻、耳部敷料更换方法等。（4）饮食指导：告知患者术后进食清淡、易消化、富含营养的食物，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。（5）活动指导：术后初期避免剧烈运动，逐渐增加活动量，避免头部剧烈摇晃。（6）康复指导：告知患者术后复查时间、听力恢复过程及注意事项，指导患者如何预防疾病复发，如避免耳部进水、预防感冒等。（7）发放健康宣教手册，方便患者随时查阅。（六）潜在并发症：颅内感染、面瘫、眩晕加重1.护理目标：患者住院期间无颅内感染、面瘫、眩晕加重等并发症发生。2.护理措施：（1）密切观察患者生命体征变化，尤其是体温、意识状态，若出现高热、头痛、呕吐、意识改变等颅内感染迹象，立即报告医生。（2）观察患者面部表情、眼睑闭合情况、口角有无歪斜等，评估面神经功能，若出现面瘫症状，及时报告医生。（3）观察患者头晕、眩晕症状的变化，记录头晕发作的频率、持续时间、诱发因素及伴随症状，若眩晕加重，指导患者卧床休息，避免突然改变体位，防止跌倒。（4）术后密切观察耳部敷料有无渗血、渗液，若渗液量多、颜色异常或伴有异味，及时报告医生。（5）遵医嘱按时给予抗生素治疗，控制感染，防止感染扩散引起并发症。（6）指导患者术后避免用力咳嗽、打喷嚏，防止颅内压力骤升。四、护理过程与干预措施（一）术前护理（2025年3月10日-3月12日）1.病情观察与评估：患者入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。左耳疼痛NRS评分为5分，外耳道可见大量黄绿色脓性分泌物。护理人员每4小时监测生命体征一次，每8小时评估疼痛程度一次，并记录外耳道分泌物的情况。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉输注，每日一次；布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次；每日用3%过氧化氢溶液清洁外耳道后，滴入氧氟沙星滴耳液，每日三次。3月11日，患者左耳疼痛NRS评分降至3分，外耳道脓性分泌物较前减少，颜色变为淡黄色。3月12日，患者生命体征平稳，疼痛NRS评分降至2分，外耳道分泌物明显减少。2.术前准备：（1）完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部X线片等，确保患者身体状况符合手术要求。（2）皮肤准备：术前一日剃除患侧耳周5cm范围内的毛发，清洁耳周皮肤，防止手术切口感染。（3）术前宣教：向患者及家属详细介绍手术名称（左耳乳突根治术+鼓室成形术）、手术时间、手术过程及术后注意事项，告知患者术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）。（4）心理护理：患者仍有轻微焦虑，护理人员再次向患者讲解手术的安全性和成功率，介绍手术医生的经验，患者焦虑情绪有所缓解，能积极配合术前准备。（5）术前用药：术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌肉注射，以镇静催眠；给予阿托品0.5mg肌肉注射，减少呼吸道分泌物。（二）术后护理（2025年3月13日-3月20日）1.术后一般护理：患者于3月13日上午在全麻下行左耳乳突根治术+鼓室成形术，手术历时2小时，术中顺利，术后返回病房。（1）体位护理：术后6小时内给予去枕平卧位，头偏向健侧（右侧），避免压迫患耳，减少耳部出血。6小时后改为半坐卧位，有利于引流。（2）生命体征监测：术后每30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压一次，平稳后改为每2小时一次，直至术后24小时。患者术后体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸17次/分，血压120/75mmHg，生命体征平稳。（3）伤口护理：观察左耳敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。术后24小时内敷料有少量淡红色渗血，属于正常现象，告知患者及家属无需紧张。3月14日更换敷料时，见手术切口无红肿、渗液，愈合良好。（4）饮食护理：术后6小时禁食禁水，6小时后给予流质饮食，如米汤、牛奶等，逐渐过渡到半流质饮食（如粥、面条），术后3天改为普通饮食。指导患者进食清淡、易消化、富含蛋白质和维生素的食物，如鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜等，避免辛辣刺激性食物。（5）活动护理：术后24小时内卧床休息，避免剧烈活动。24小时后可在病房内适当活动，如缓慢行走，但避免头部剧烈摇晃、弯腰低头等动作，防止耳部压力骤变影响伤口愈合。2.症状护理：（1）疼痛护理：术后患者左耳有轻微疼痛，NRS评分为2分，未给予止痛药物，指导患者通过听舒缓音乐、与家属聊天等方式分散注意力。术后24小时疼痛逐渐缓解，NRS评分降至1分。（2）眩晕护理：术后患者出现轻微头晕，告知患者卧床休息，避免突然改变体位。护理人员协助患者床上翻身、坐起时动作缓慢，防止跌倒。术后3天头晕症状逐渐减轻。（3）听力护理：术后患者左耳听力较术前暂时无明显改善，告知患者听力恢复需要一定时间，避免患者焦虑。术后一周复查纯音测听，左耳气导听阈平均50dBHL，较术前有所改善。3.并发症观察与护理：（1）颅内感染观察：术后密切观察患者有无高热、头痛、呕吐、意识改变等症状，患者术后体温波动在36.5-37.3℃之间，无头痛、呕吐等不适，未发生颅内感染。（2）面瘫观察：每日观察患者面部表情、眼睑闭合情况、口角有无歪斜等，患者术后未出现面瘫症状。（3）耳部感染观察：遵医嘱继续给予静脉输注头孢曲松钠2.0g，每日一次，共5天。术后每日用生理盐水清洁外耳道，观察外耳道有无红肿、渗液。术后5天外耳道无红肿，无脓性分泌物，感染得到有效控制。（三）出院前护理（2025年3月21日-3月22日）1.病情评估：患者生命体征平稳，左耳疼痛、头晕症状消失，外耳道无流脓，手术切口愈合良好。纯音测听提示左耳气导听阈平均45dBHL，较术前明显改善。患者精神状态良好，食欲、睡眠正常。2.出院指导：（1）耳部护理：告知患者术后一个月内避免耳部进水，洗澡、洗头时可用耳塞或干净毛巾堵塞外耳道。避免用力擤鼻、挖耳，防止鼓膜修补片移位或脱落。（2）饮食指导：继续进食清淡、易消化、富含营养的食物，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。（3）活动指导：术后一个月内避免剧烈运动、重体力劳动，避免头部剧烈摇晃。（4）用药指导：遵医嘱口服抗生素（如头孢克洛缓释片0.375gpobid）3天，继续滴用氧氟沙星滴耳液，每日三次，每次3滴，滴耳后保持患耳朝上30分钟，共使用2周。（5）复查指导：告知患者术后1周、1个月、3个月来院复查，复查项目包括耳部检查、纯音测听等，以便医生了解伤口愈合情况和听力恢复情况。若出现耳部疼痛、流脓、听力下降加重、面瘫等症状，应及时来院就诊。（6）康复指导：指导患者进行听力训练，如听广播、看电视时适当调整音量，逐渐适应听力变化。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：患者入院时左耳疼痛明显，护理人员通过及时评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，并结合心理疏导、分散注意力等非药物干预措施，使患者疼痛在短时间内得到缓解，提高了患者的舒适度和睡眠质量。2.感染控制措施到位：严格按照护理常规进行外耳道护理，遵医嘱及时给予抗生素治疗，密切观察感染指标和外耳道分泌物变化，有效控制了中耳感染，为手术创造了良好条件，术后未发生感染加重等并发症。3.心理护理针对性强：针对患者的焦虑情绪，护理人员通过详细的病情讲解、成功案例分享、家庭支持鼓励等方式，缓解了患者的焦虑，使患者能积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度不够：虽然对患者进行了