慢性淋巴细胞白血病合并感染个案护理

慢性淋巴细胞白血病合并感染个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，已婚，退休教师，于2025年3月15日因“发热伴咳嗽、咳痰3天，加重1天”入院。患者既往确诊慢性淋巴细胞白血病（CLL）3年，曾于2023年5月至2024年10月行“氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗”（FCR）方案化疗6周期，末次化疗时间为2024年10月20日，化疗后定期复查血常规提示白细胞计数波动于（3.5-5.2）×10⁹/L，淋巴细胞比例55%-62%。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟史40年，每日约10支，已戒烟5年，少量饮酒史30年，已戒酒3年。（二）入院病情描述患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.9℃，伴阵发性咳嗽，咳黄色黏痰，量约50ml/日，无咯血、胸痛，无呼吸困难。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但反复发作。1天前上述症状加重，体温持续波动于38.5-39.2℃，咳嗽频繁，痰液黏稠不易咳出，伴乏力、食欲减退，遂来我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数4.8×10⁹/L，淋巴细胞比例65%，中性粒细胞绝对值1.2×10⁹/L，血红蛋白112g/L，血小板计数125×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）85mg/L；降钙素原（PCT）1.8ng/ml；胸部CT提示：双肺下叶散在斑片状高密度影，边界模糊，考虑肺部感染。急诊以“慢性淋巴细胞白血病、肺部感染”收入血液科病房。（三）入院评估1.生命体征：体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度93%（自然状态下）。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，呈急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑，双侧颈部、腋窝及腹股沟可触及多个肿大淋巴结，最大约1.5cm×2.0cm，质软，活动度可，无压痛。巩膜无黄染，结膜略苍白，口唇无发绀。颈软，无抵抗，气管居中。3.肺部检查：胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺下叶可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。4.实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数4.5×10⁹/L，淋巴细胞比例68%，中性粒细胞绝对值1.0×10⁹/L，血红蛋白110g/L，血小板计数120×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；痰培养+药敏（入院次日回报）：肺炎克雷伯菌（ESBLs阴性），对哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶敏感；病毒学检查：甲型流感病毒抗原阴性，乙型流感病毒抗原阴性，新冠病毒核酸阴性；真菌G试验、GM试验均阴性。5.影像学检查：胸部CT（入院当日）：双肺下叶可见散在斑片状、片絮状高密度影，边缘模糊，密度不均匀，部分病灶内可见支气管充气征，双肺门影不大，纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液。6.心理社会评估：患者对疾病认知程度中等，知晓自身患有慢性淋巴细胞白血病，此次感染后担心病情进展及治疗效果，情绪略显焦虑。家属支持系统良好，配偶及子女均能密切陪伴照顾，经济状况尚可，能承担治疗费用。二、护理问题与诊断（一）体温过高与肺部感染有关诊断依据：患者入院时体温38.8℃，最高达39.2℃，伴寒战，血常规提示中性粒细胞绝对值降低（1.0×10⁹/L），CRP85mg/L，PCT1.8ng/ml，胸部CT示双肺下叶感染灶，痰培养检出肺炎克雷伯菌。（二）清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、中性粒细胞减少导致感染控制不佳有关诊断依据：患者阵发性咳嗽，咳黄色黏痰，痰液黏稠不易咳出，双肺下叶可闻及湿性啰音，咳嗽时表情痛苦，乏力明显，排痰效果差。（三）有感染加重的风险与慢性淋巴细胞白血病导致免疫功能低下、中性粒细胞减少、皮肤黏膜屏障受损有关诊断依据：患者为慢性淋巴细胞白血病患者，长期疾病状态及既往化疗史导致免疫功能缺陷，此次入院时中性粒细胞绝对值1.0×10⁹/L，存在粒缺风险，皮肤黏膜存在多处淋巴结肿大，易发生感染扩散。（四）营养失调：低于机体需要量与发热消耗增加、食欲减退、感染导致机体代谢紊乱有关诊断依据：患者近3天食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，体重较入院前1周下降1.5kg，白蛋白32g/L，低于正常范围（35-50g/L），精神萎靡，乏力明显。（五）焦虑与担心疾病进展、治疗效果及住院期间生活不便有关诊断依据：患者入院后频繁向医护人员询问病情，情绪紧张，夜间睡眠欠佳，自述“担心感染控制不好会加重白血病病情”，家属反映患者近期易烦躁。（六）知识缺乏与对慢性淋巴细胞白血病合并感染的疾病知识、自我护理方法及用药注意事项了解不足有关诊断依据：患者询问“为什么白血病患者容易感冒发烧”“出院后需要注意什么才能避免再次感染”，对所用抗生素的作用及不良反应不清楚。三、护理计划与目标（一）体温过高护理计划与目标1.护理目标：患者入院48小时内体温控制在38.0℃以下，72小时内体温恢复正常（36.3-37.2℃），无寒战、高热惊厥等并发症。2.护理计划：每4小时测量体温1次，体温超过38.5℃时给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷）或遵医嘱使用退热药物；保持病室通风，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml；密切观察体温变化趋势及伴随症状，记录降温效果；遵医嘱及时准确应用抗生素治疗。（二）清理呼吸道无效护理计划与目标1.护理目标：患者入院3天内痰液黏稠度降低，能够有效咳出痰液，双肺湿性啰音减少，呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上。2.护理计划：遵医嘱给予雾化吸入治疗（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，每次15-20分钟；指导患者有效咳嗽咳痰方法（深呼吸后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液从深部咳出）；定时协助患者翻身、拍背，每2小时1次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打；必要时给予吸痰护理，严格执行无菌操作；观察痰液的颜色、性质、量及气味，做好记录；保持呼吸道通畅，避免发生窒息。（三）有感染加重风险护理计划与目标1.护理目标：患者住院期间感染得到有效控制，无新的感染灶出现，血常规、CRP、PCT等感染指标逐渐恢复正常。2.护理计划：严格执行无菌技术操作，加强手卫生管理，医护人员接触患者前后严格洗手；保持患者皮肤清洁干燥，定期更换衣物及床单被套；加强口腔护理，每日2次，使用复方氯己定含漱液漱口；观察皮肤黏膜有无破损、红肿，淋巴结肿大情况有无变化；遵医嘱定期复查血常规、CRP、PCT及痰培养等，及时调整治疗方案；限制探视人员，减少交叉感染机会，病室每日紫外线消毒2次，每次30分钟。（四）营养失调护理计划与目标1.护理目标：患者住院期间食欲逐渐恢复，每日进食量达到平时的3/4以上，体重稳定或略有增加，白蛋白水平升至35g/L以上。2.护理计划：评估患者饮食喜好，制定个性化饮食方案，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉粥、鸡蛋羹、新鲜蔬菜水果等；少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物；遵医嘱给予静脉营养支持，如白蛋白、氨基酸等；每周测量体重1次，记录体重变化；观察患者进食后有无腹胀、腹泻等不适，及时调整饮食结构。（五）焦虑护理计划与目标1.护理目标：患者住院1周内焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善，情绪稳定。2.护理计划：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，给予心理疏导，向患者讲解疾病的治疗进展及成功案例，增强其治疗信心；向患者及家属说明各项检查、治疗的目的及注意事项，减少其未知感；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持；创造安静舒适的住院环境，保证患者充足睡眠；必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。（六）知识缺乏护理计划与目标1.护理目标：患者出院前能够说出慢性淋巴细胞白血病合并感染的常见原因、自我护理方法及常用药物的注意事项，掌握体温监测、有效咳嗽等技能。2.护理计划：采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式向患者及家属进行健康宣教；根据患者病情恢复情况，分阶段进行宣教，内容包括疾病知识、感染预防、饮食指导、用药护理、复查计划等；定期评估患者知识掌握程度，针对薄弱环节进行强化讲解；鼓励患者提问，及时解答其疑惑。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预患者入院时体温38.8℃，立即给予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富处），同时遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服。擦浴后30分钟测量体温降至38.2℃，告知患者多饮水，协助其饮用温开水500ml。每4小时监测体温，记录于体温单上，绘制体温曲线。入院当日18:00患者体温再次升至39.0℃，伴有寒战，遵医嘱给予复方氨基比林2ml肌内注射，同时增加冰袋冷敷头部及腋窝，加强通风。20:00体温降至37.8℃，寒战缓解。次日晨8:00体温37.5℃，遵医嘱开始静脉输注哌拉西林他唑巴坦4.5g（加入0.9%氯化钠注射液100ml中），每8小时1次。用药后密切观察患者有无药物不良反应，如皮疹、恶心、呕吐等。入院第3天，患者体温稳定在36.8-37.1℃，无发热反复，CRP降至35mg/L，PCT降至0.5ng/ml，感染得到初步控制。（二）清理呼吸道无效的护理干预入院后立即遵医嘱给予雾化吸入治疗，每日2次，雾化前协助患者取半坐卧位，讲解雾化吸入的目的及配合方法，指导患者缓慢深呼吸。雾化后协助患者翻身、拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，力度适中，每次拍背时间5-10分钟。拍背后指导患者进行有效咳嗽，患者起初咳嗽无力，痰液难以咳出，护士示范咳嗽动作并给予协助，双手按压患者下胸部，在患者咳嗽时适当用力加压，促进痰液排出。入院第2天，患者咳出黄色黏痰约30ml，双肺湿性啰音较前减少。遵医嘱每日给予静脉输注氨溴索注射液30mg，每日2次，以稀释痰液。入院第4天，患者痰液黏稠度明显降低，能够自主有效咳出痰液，每日咳痰量约10ml，双肺湿性啰音基本消失，血氧饱和度维持在96%-98%（自然状态下）。期间未发生痰液堵塞气道情况，呼吸平稳。（三）感染控制的护理干预严格执行无菌技术操作，所有侵入性操作（如静脉穿刺、吸痰等）均严格消毒。加强手卫生管理，在病房门口放置速干手消毒剂，提醒医护人员、患者及家属接触患者前后及时洗手。每日为患者进行口腔护理2次，使用复方氯己定含漱液漱口，指导患者饭后漱口，保持口腔清洁。观察患者皮肤黏膜情况，每日检查颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大情况，记录淋巴结大小、质地、活动度及有无压痛，发现淋巴结无明显增大，质地柔软，压痛消失。病室每日定时通风2次，每次30分钟，紫外线消毒2次，每次30分钟，消毒时协助患者遮挡眼睛及皮肤。限制探视人员，告知家属探视时需佩戴口罩，避免多人同时探视。遵医嘱于入院第3天复查血常规：白细胞计数5.2×10⁹/L，淋巴细胞比例62%，中性粒细胞绝对值1.5×10⁹/L；CRP28mg/L；PCT0.3ng/ml。入院第5天复查胸部CT：双肺下叶感染灶较前明显吸收，边缘变清晰。痰培养（入院第4天回报）：未检出致病菌，提示感染得到有效控制。（四）营养支持的护理干预入院后评估患者饮食情况，患者自述食欲差，仅能进食少量流食。与营养师沟通后，为患者制定饮食计划：早餐给予小米粥、鸡蛋羹；午餐给予瘦肉粥、清炒时蔬；晚餐给予蔬菜粥、豆腐脑；加餐给予牛奶、水果泥。每日进食5-6餐，每餐量约200-300ml。护士每日巡视时询问患者进食情况，观察有无进食后不适。入院第2天，患者进食量略有增加，可进食半流食。遵医嘱给予静脉输注白蛋白10g，每日1次，连续输注3天。入院第4天，患者食欲明显改善，可进食软食，每餐进食量约300-400g。复查白蛋白升至34g/L。入院第7天，患者体重较入院时增加0.5kg，白蛋白36g/L，营养状况得到改善。期间患者未出现腹胀、腹泻等消化道不适症状。（五）焦虑情绪的护理干预入院后主动与患者沟通，每日至少交流2次，每次15-20分钟，耐心倾听患者的担忧。向患者讲解慢性淋巴细胞白血病合并感染的常见原因及治疗方案，告知其目前使用的抗生素对检出的肺炎克雷伯菌敏感，治疗效果良好，并列举科室类似成功治疗案例。向患者说明各项检查结果的意义，如体温下降、感染指标降低等，让患者直观了解病情好转情况。鼓励家属多陪伴患者，与患者聊家常，分散其对疾病的注意力。为患者创造安静的睡眠环境，夜间减少探视及操作，保证患者每日睡眠时间不少于7小时。入院第3天，患者自述“感觉病情好多了，没那么担心了”。入院第5天，患者情绪稳定，能主动与护士交流治疗感受，夜间睡眠质量改善，无烦躁表现。（六）健康宣教的护理干预根据患者病情恢复情况，分阶段进行健康宣教。入院第2天，向患者及家属讲解慢性淋巴细胞白血病患者易发生感染的原因（免疫功能低下、中性粒细胞减少等），指导患者注意个人卫生，勤洗手、勤换衣物。入院第4天，讲解有效咳嗽、咳痰及雾化吸入的正确方法，示范体温测量操作，让患者及家属回示教，确保掌握。入院第6天，向患者介绍所用药物（哌拉西林他唑巴坦、氨溴索等）的作用、用法、疗程及可能的不良反应，告知患者不可自行停药或调整剂量。入院第7天，进行出院前宣教，内容包括出院后饮食注意事项（继续保持高热量、高蛋白饮食，避免生冷不洁食物）、休息与活动（保证充足睡眠，避免劳累，适当进行散步等轻度活动）、感染预防（避免去人群密集场所，注意保暖，预防感冒，出现发热、咳嗽等症状及时就医）、复查计划（出院后1周复查血常规、CRP，1个月复查胸部CT及白血病相关指标）。通过提问方式评估患者知识掌握程度，患者能准确回答大部分问题，对薄弱环节再次进行讲解。五、护理反思与改进（一）护理过程中的优点1.体温监测与降温措施及时有效：入院后严格执行体温监测制度，体温升高时及时采取物理降温和药物降温措施，密切观察降温效果，为医生调整治疗方案提供了准确依据，使患者体温在短时间内得到控制。2.呼吸道护理措施到位：雾化吸入、翻身拍背、有效咳嗽指导等措施结合使用，有效稀释了痰液，促进了痰液排出，改善了患者呼吸道通畅情况，双肺湿性啰音较快消失，未发生呼吸道并发症。3.感染控制措施严格：严格执行无菌操作、手卫生管理、病室消毒等感染控制措施，密切观察感染指标变化，及时调整抗生素使用，有效预防了感染加重及交叉感染的发生。4.个性化护理体现充分：根据患者的饮食喜好制定营养计划，根据焦虑程度采取针对性心理疏导，根据知识掌握情况调整宣教内容和方式，体现了以患者为中心的护理理念，提高了患者的舒适度和满意度。（二）护理过程中存在的不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然进行了分阶段健康宣教，但在内容上对慢性淋巴细胞白血病的长期管理（如化疗后随访、免疫功能维护等）涉及较少，对患者出院后可能出现的特殊情况（如粒细胞缺乏伴发热的应急处理）讲解不够详细。2.患者活动指导不够具体：在患者病情好转后，虽然鼓励其适当活动，但未根据患者的体力状况制