感控规范流程与工作制度

PAGE感控规范流程与工作制度一、总则（一）目的为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和行业标准，制定本感控规范流程与工作制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及工作人员，包括医生、护士、医技人员、后勤保障人员等。（三）基本原则1.预防为主原则：采取有效的预防措施，降低医院感染的发生风险。2.全员参与原则：医院全体工作人员共同参与感控工作，履行各自的职责。3.科学管理原则：依据科学的方法和技术，规范感控工作流程，提高管理水平。4.持续改进原则：不断评估和改进感控工作，适应医疗技术发展和患者需求变化。二、组织管理（一）感控管理委员会1.组成医院设立感控管理委员会，由医院主要领导担任主任，各相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等为成员。2.职责（1）制定和修订医院感控工作规划、制度、流程等。（2）定期召开会议，研究解决感控工作中的重大问题。（3）监督检查医院各科室感控工作的落实情况。（4）组织开展医院感控知识培训和宣传教育。（二）感控管理部门1.设立医院设置独立的感控管理部门，配备专职的感控人员。2.职责（1）负责医院感控工作的日常管理和监督检查。（2）制定感控工作计划并组织实施。（3）开展医院感染监测、调查和分析，及时发现问题并提出改进措施。（4）指导和督促各科室落实感控措施，对违规行为进行纠正和处理。（5）组织感控知识培训和考核，提高工作人员的感控意识和技能。（三）科室感控小组1.组成各临床科室成立感控小组，由科室主任担任组长，护士长及相关医疗人员为成员。2.职责（1）负责本科室感控工作的具体落实和日常管理。（2）组织本科室人员学习感控知识和技能，开展感控培训和教育活动。（3）监督本科室各项感控措施的执行情况，及时发现并报告感控隐患。（4）配合医院感控管理部门开展调查和监测工作。三、医院感染监测（一）监测内容1.医院感染病例监测对医院内发生的所有医院感染病例进行监测，包括感染部位、感染病原体、感染时间等信息。2.环境卫生学监测定期对医院环境、物体表面、空气、医疗器械等进行卫生学监测，检测细菌菌落总数、致病性微生物等指标。3.消毒灭菌效果监测对消毒、灭菌设备及使用的消毒剂、灭菌剂进行效果监测，确保消毒灭菌质量。（二）监测方法1.主动监测感控管理部门定期对重点科室、重点环节进行主动监测，通过查阅病历、现场查看等方式，及时发现医院感染病例。2.被动监测各科室医务人员发现医院感染病例后，及时报告医院感染管理部门，由感控管理部门进行登记和调查。3.目标性监测针对医院感染高发科室、高危人群、高风险操作等开展目标性监测，深入分析感染原因，采取针对性防控措施。（三）监测频率1.医院感染病例监测每日对新入院患者进行筛查，及时发现医院感染病例；对在院患者进行动态监测，每周至少进行一次全面排查。2.环境卫生学监测重点科室每月进行一次环境卫生学监测，普通科室每季度进行一次。3.消毒灭菌效果监测消毒、灭菌设备及消毒剂、灭菌剂每季度进行一次效果监测。（四）监测数据分析与报告1.感控管理部门定期对监测数据进行分析，绘制趋势图，评估医院感染发生情况及变化趋势。2.每月将医院感染监测结果向医院感控管理委员会报告，每季度向全院通报。对监测发现的问题及时进行分析讨论，制定改进措施并跟踪落实。四、消毒隔离（一）消毒管理1.消毒制度制定严格的消毒管理制度，明确消毒工作流程、消毒方法、消毒频次等要求。2.消毒设备与物资管理配备合格的消毒设备，定期维护和检查；储备充足的消毒剂、消毒器械等物资，确保质量可靠，存放合理。3.消毒效果监测对消毒后的环境、物体表面、医疗器械等进行消毒效果监测，确保消毒质量符合要求。（二）隔离管理1.隔离原则根据患者病情和感染病原体情况，采取相应的隔离措施，如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离等。2.隔离区域设置设立专门的隔离病房或隔离区域，配备必要的防护用品和设施，确保隔离措施有效实施。3.隔离患者管理对隔离患者进行专人护理，严格执行隔离操作规程，防止交叉感染；对患者及陪同人员进行健康教育，告知隔离注意事项。（三）无菌技术操作1.无菌技术操作规程制定详细的无菌技术操作规程，包括无菌物品的使用、无菌操作环境要求、无菌操作步骤等。2.培训与考核对医务人员进行无菌技术培训，定期考核，确保其熟练掌握无菌技术操作技能，严格遵守操作规程。五、医疗废物管理（一）医疗废物分类收集1.根据医疗废物的类别，将其分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物等，分别置于不同的专用包装物或容器内。2.医疗废物收集容器应具有明显的警示标识，注明医疗废物类别。（二）医疗废物暂存1.医院设置专门的医疗废物暂存处，暂存处应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有严密的封闭措施，防止渗漏、雨水冲刷和阳光直射。2.医疗废物暂存时间不得超过2天，应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置。（三）医疗废物登记与交接1.建立医疗废物登记制度，详细记录医疗废物的来源、种类、重量、交接时间、处置去向等信息。2.医疗废物交接时，双方应进行认真核对，确保医疗废物数量、种类等信息准确无误，并签字确认。（四）医疗废物管理要求1.禁止将医疗废物混入生活垃圾。2.禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。3.禁止转让、买卖医疗废物。六、手卫生（一）手卫生设施配备1.医院各科室应配备充足的洗手设施，包括流动水洗手池、洗手液、干手用品等。2.重点科室如手术室、重症监护室、产房等应配备非手触式水龙头和速干手消毒剂。（二）手卫生规范1.医务人员在下列情况下应洗手：（1）直接接触患者前后。（2）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（3）接触患者体液、血液、分泌物、排泄物等之后。（4）接触患者周围环境及物品后。（5）脱手套后。2.医务人员在下列情况下应进行手消毒：（1）接触传染病患者前后。（2）进行侵入性操作前。（3）双手受到污染时。（三）手卫生培训与监督1.定期对医务人员进行手卫生培训，使其掌握正确的洗手方法和手消毒指征。2.感控管理部门定期对手卫生执行情况进行监督检查，对不遵守手卫生规范的行为进行纠正和督促改进。七、职业防护（一）防护用品配备1.根据不同的工作岗位和操作风险，为医务人员配备相应的防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护服等。2.防护用品应符合国家相关标准和质量要求，定期进行检查和更换。（二）职业暴露预防1.医务人员应严格遵守操作规程，避免职业暴露的发生。2.在进行有可能接触患者血液、体液、分泌物等的操作时，应采取有效的防护措施，如戴手套、口罩、护目镜等。3.对可能发生职业暴露的高危科室和岗位，应加强培训和管理，提高医务人员的职业防护意识。（三）职业暴露应急处理1.发生职业暴露后，应立即采取紧急处理措施，如用流动水冲洗伤口、挤压伤口等。2.及时报告医院感染管理部门，进行登记和评估，根据暴露情况采取相应的预防措施，如预防性用药等。3.对职业暴露者进行跟踪随访，观察其健康状况，及时处理可能出现的数据异常情况。八、培训与教育（一）培训计划1.感控管理部门制定年度感控培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训计划应根据医院实际情况和感控工作需求，有针对性地设置培训课程，确保培训效果。（二）培训内容1.医院感染相关法律法规和规章制度。2.医院感染预防与控制知识和技能，如消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、职业防护等。3.医院感染监测方法和数据分析。4.新的感控技术和理念。（三）培训方式1.集中授课：定期组织全院性的感控知识培训，邀请专家进行讲座。2.科室培训：各科室根据本科室实际情况，开展针对性的感控培训。3.在线学习：利用网络平台，提供感控相关的在线学习资源，方便医务人员随时学习。4.现场指导：感控人员深入科室，进行现场操作指导和问题解答。（四）培训考核1.对参加培训的人员进行考核，考核方式可采用理论考试、操作考核等。2.考核结果应记录在案，作为医务人员继续教育和绩效评价的重要依据。对考核不合格的人员，应进行补考或再次培训，直至合格。九、监督与考核（一）监督检查1.感控管理部门定期对医院各科室感控工作进行监督检查，检查内容包括感控制度执行情况、消毒隔离措施落实情况、医疗废物管理情况、手卫生执行情况、职业防护情况等。2.监督检查可采用日常巡查、专项检查、定期抽查等方式，对发现的问题及时记录，并下达整改通知书，要求科室限期整改。（二）考核评价1.建立感控工作考核评价机制，对各科室感控工作进行量化考