中医助力医师问诊制度规范

PAGE中医助力医师问诊制度规范一、总则（一）目的为了进一步规范医师问诊行为，提高问诊质量，充分发挥中医在诊疗过程中的优势，保障医疗安全，特制定本制度规范。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有从事临床诊疗工作的医师，包括中医医师、中西医结合医师以及在综合诊疗中涉及中医问诊环节的其他专业医师。（三）基本原则1.遵循医学伦理道德，尊重患者的知情权、隐私权和自主选择权，全心全意为患者服务。2.依据相关法律法规、行业标准及临床诊疗指南，规范问诊流程，确保医疗行为合法合规。3.以中医理论为指导，结合现代医学知识，全面、准确、细致地收集患者信息，为诊断和治疗提供充分依据。二、问诊前准备（一）环境准备1.问诊室应保持安静、整洁、光线充足、温度适宜，避免外界干扰，为患者提供舒适的就诊环境。2.配备必要的桌椅、病历书写工具、听诊器、血压计等基本设备，确保问诊工作顺利进行。（二）医师自身准备1.医师应仪表端庄、态度和蔼、举止得体，树立良好的职业形象，增强患者的信任感。2.熟悉相关疾病的诊断标准和鉴别诊断要点，复习专业知识，为准确问诊做好知识储备。3.调整好工作状态，集中注意力，避免在问诊过程中出现分心、不耐烦等情况。（三）患者准备1.在患者就诊前，通过多种方式（如电话、短信、微信公众号等）告知患者问诊的大致流程、所需时间以及注意事项，让患者做好充分准备。2.提前安排好患者的就诊顺序，避免患者长时间等待，减少患者的焦虑情绪。三、问诊流程（一）一般项目1.询问患者的姓名、性别、年龄、职业、婚育史、民族、籍贯、住址等基本信息，记录准确无误。2.了解患者的就诊日期、发病节气等信息，对于中医诊疗具有一定的参考价值。（二）主诉1.引导患者用简洁明了的语言描述最主要的痛苦或不适症状，包括症状出现的部位、性质、程度、持续时间、诱发因素、缓解因素等。2.医师要善于捕捉关键信息，对于患者表述不清或过于繁琐的内容，进行适当引导和追问，确保准确掌握主诉。（三）现病史1.起病情况与患病的时间：询问患者疾病的发生缓急，是急性起病还是慢性起病，以及确切的患病时间。2.主要症状的特点：详细询问主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解因素等，如疼痛的部位、性质（刺痛、胀痛、隐痛等）、发作频率、加重或缓解因素等。3.病因与诱因：了解可能导致疾病发生的原因，如外感邪气、内伤七情、饮食不节、劳逸失度等，以及是否存在诱发症状加重的因素。4.病情的发展与演变：询问症状的变化情况，是逐渐加重、减轻还是有波动，是否出现了新的症状或并发症。5.伴随症状：了解与主要症状同时出现的其他症状，这些伴随症状对于明确诊断具有重要意义，如发热伴有恶寒、咳嗽伴有咳痰等。6.诊治经过：询问患者之前的就诊情况，包括是否到其他医疗机构就诊、做过哪些检查、诊断结果如何、接受过何种治疗以及治疗效果等。7.病程中的一般情况：了解患者患病期间的精神状态、饮食、睡眠、大小便、体重变化等一般情况，有助于判断患者的整体状况和病情的严重程度。（四）既往史1.询问患者过去的健康状况，是否患过其他疾病，如传染病、慢性病、手术史、外伤史、输血史等。2.了解患者既往疾病的诊断、治疗情况以及目前是否有复发或后遗症等。（五）个人史1.社会经历：包括出生地、居住地区、职业、工作环境等，了解患者可能接触的危险因素。2.职业及工作条件：询问患者的职业，以及工作中是否接触有毒有害物质、放射性物质等，是否存在职业暴露史。3.习惯与嗜好：了解患者的生活习惯，如吸烟、饮酒情况，是否有其他特殊嗜好，如吸毒、嚼槟榔等。4.冶游史：询问患者是否有婚外性行为、嫖娼、卖淫等情况，是否去过疫区或有接触传染病患者的历史，对于某些传染病的诊断具有重要线索价值。（六）婚育史1.婚姻状况：询问患者的婚姻状况，如未婚、已婚、离异、丧偶等。2.生育史：对于女性患者，询问其妊娠次数、生育次数、分娩情况（顺产、剖宫产、早产、流产等）以及产后恢复情况；对于男性患者，了解其生育能力等相关情况。（七）家族史1.询问患者家族中是否有类似疾病的患者，如遗传性疾病、传染病等。2.了解家族中其他成员的健康状况，如是否患有高血压、糖尿病、肿瘤等慢性疾病，以及家族成员的死亡原因等，对于某些疾病的遗传倾向评估具有重要意义。四、问诊技巧（一）语言沟通技巧1.语言表达清晰、准确、简洁，避免使用过于专业或生僻的词汇，确保患者能够理解医师的问题。2.语速适中，语调平稳，声音洪亮，让患者能够听清医师的询问。3.态度和蔼可亲，使用礼貌用语，尊重患者的感受，建立良好的医患沟通氛围。4.善于倾听患者的叙述，不要打断患者，给予患者充分的表达机会，让患者感受到被关注和重视。（二）引导性提问技巧1.当患者表述不清或偏离主题时，医师要巧妙地运用引导性提问，帮助患者梳理思路，准确表达病情。2.例如，可以问“您说的这个症状，是在什么情况下出现的呢？”“这种疼痛和之前的疼痛感觉一样吗？有没有什么不同的地方？”等问题，引导患者提供更有价值的信息。（三）追问技巧1.对于患者提供的关键信息或可疑之处，要及时进行追问，确保信息的完整性和准确性。2.追问要适度，避免给患者造成压迫感，同时要注意追问的方式方法，以温和、关切的态度进行询问。（四）避免暗示性提问1.在问诊过程中，医师要避免使用暗示性提问，以免误导患者，影响诊断的准确性。2.例如，不要问“您是不是觉得这个部位的疼痛和心脏病发作时一样？”而应该问“您这个部位的疼痛具体是什么样的感觉？和以前有过的疼痛有什么不同？”五、问诊记录与管理（一）记录要求1.医师应使用专用的病历本或电子病历系统，及时、准确、完整地记录问诊内容。2.记录内容要字迹清晰、工整，不得涂改、刮擦，如果有修改，应在修改处签名并注明修改时间。3.对于患者的回答，要如实记录，不得主观臆断或添加个人观点。（二）审核与存档1.问诊记录完成后，应由上级医师或质量管理人员进行审核，检查记录的完整性、准确性和规范性。2.审核无误后，将病历资料按照规定进行存档，以便后续查阅和随访。（三）保密管理1.严格遵守患者隐私保护的相关法律法规，对患者的个人信息和问诊记录进行保密。2.除医疗需要外，未经患者同意，不得向任何第三方泄露患者的问诊信息。六、监督与考核（一）监督机制1.成立专门的医疗质量监督小组，定期对医师的问诊工作进行检查和评估。2.通过现场观察、病历抽查、患者满意度调查等方式，及时发现问诊过程中存在的问题，并督促医师进行整改。（二）考核指标1.问诊内容的完整性：考核医师是否涵盖了问诊流程中的各个项目，有无遗漏重要信息。2.问诊记录的准确性：检查医师记录的信息是否与患者表述一致，有无错误或模糊不清的地方。3.问诊技巧的运用：观察医师在问诊过程中是否能够熟练运用各种问诊技巧，与患者进行有效的沟通。4.患者满意度：通过患者问卷调查等方式，了解患者对医师问诊工作的满意度。（三）考核结果应用1.将考核结果与医师的绩效奖金、职称晋升、评优评先等挂钩，激励医师提高问诊质量。2.对于考核不合格的医师，进行针对性的培训和辅导，帮助其改进问诊工作，直至达到要求。七、培训与教育（一）培训计划制定1.根据医师的专业水平、工作需求以及行业发展动态，制定年度问诊制度培训计划。2.培训计划要涵盖中医问诊理论知识、技能操作、法律法规等方面的内容，确保培训的系统性和针对性。（二）培训方式1.定期组织内部培训课程，邀请中医专家、资深医师进行授课，讲解中医问诊的要点和技巧。2.开展案例分析讨论，选取典型的问诊案例进行剖析，让医师们共同探讨如何准确问诊和诊断。3.鼓励医师参加学术交流活动，学习国内外先进的问诊经验和方法，拓宽视野。4.利用网络学习平台，提供在线学习资源，方便医师随时进行自主学习和复习。（三）教育内容1.中医经典理论：深入学习《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》等中医经典著作中关于问诊的论述，加深对中医问诊精髓的理解。2.现代医学知识：了解现代医学在疾病诊断中的相关知识和技术，以便更好地与中