NCCN临床实践指南：成人癌痛（2025.V2）

NCCN临床实践指南：成人癌痛（2025.V2）精准镇痛，提升生命质量目录第一章第二章第三章癌痛管理概述全面疼痛评估流程药物治疗核心策略目录第四章第五章第六章非药物干预措施特殊疼痛管理临床实施路径癌痛管理概述1.病因主导治疗策略：78.6%疼痛由肿瘤直接引起，需同步抗肿瘤与止痛；非肿瘤因素疼痛仅需对症处理。治疗副作用不可忽视：8.2%疼痛源于放化疗，提示需优化治疗方案减少医源性伤害。神经机制复杂性：神经病理性疼痛涉及中枢敏化，需联合靶向药物阻断异常信号传导。评估工具标准化：NRS量表实现疼痛量化，但需结合病理类型（如骨转移痛需影像学确认）。心理因素放大效应：焦虑抑郁可降低疼痛阈值，心理干预应纳入综合管理。治疗缺口显著：仅30%患者疼痛受控，反映镇痛药物可及性与认知不足的双重挑战。癌痛类型发生率（%）主要特点治疗原则肿瘤直接引起78.6浸润性疼痛，神经/脏器受累抗肿瘤治疗+止痛癌症相关疼痛6.0非特异性表现（如骨关节痛）抗肿瘤治疗+止痛治疗相关疼痛8.2术后/化疗后综合征，放疗后纤维化止痛+辅助治疗非肿瘤因素疼痛7.2合并症（痛风/关节炎）对症治疗神经病理性疼痛-中枢敏化、离子通道异常联合镇痛（如加巴喷丁）疼痛定义与流行病学分为躯体性（定位明确，如刀割样、搏动性痛）和内脏性（弥散性钝痛或痉挛痛），由组织损伤激活伤害感受器引起。伤害感受性疼痛由外周或中枢神经系统损伤导致，表现为烧灼样、电击样等特殊痛感，常见于化疗后周围神经病变或肿瘤压迫神经。神经病理性疼痛临床常见伤害感受性与神经病理性疼痛共存的情况，需采用联合评估策略。混合型疼痛包括爆发痛（突发性剧痛）、骨转移痛（机械性痛为主）等，需要针对性干预措施。特殊机制疼痛癌痛分类及发病机制指南核心目标与适用范围Analgesia（镇痛）、Activities（功能恢复）、Adverseeffects（不良反应管理）、Aberrantdruguse（规范用药）和Affect（情绪改善）。"5A"目标框架明确适用于所有成年癌症患者，包括慢性癌痛和癌症治疗后疼痛的管理。适用人群涵盖筛查评估、药物干预、非药物治疗和动态再评估的全流程管理规范。临床路径全面疼痛评估流程2.多维评估工具应用数字评分量表(NRS)：适用于大多数成人患者，要求患者用0-10分量化疼痛强度，其中0为无痛，10为可想象的最剧烈疼痛。需记录静息与活动时的评分差异。Wong-Baker面部表情量表：针对儿童、老年人或存在语言障碍的患者，通过6个渐进痛苦表情图标辅助评估，需结合患者肢体语言和生理反应综合判断。McGill疼痛问卷(MPQ)：用于评估疼痛的情感、感觉和评价维度，包含78个描述性词汇，可区分神经病理性疼痛（如烧灼感、电击样痛）与伤害感受性疼痛。输入标题中度疼痛(4-6分)轻度疼痛(1-3分)表现为间歇性不适，不影响日常活动。建议使用非药物干预（如冷热敷）或非阿片类药物（如对乙酰氨基酚），每24小时重新评估。在基础镇痛方案上突发加重，需记录发作频率、诱因（如体位改变）和持续时间，以调整解救药物（如芬太尼鼻喷雾）剂量。疼痛导致完全无法活动或伴随自主神经症状（如大汗、心动过速）。需紧急静脉阿片类药物滴定，每15-30分钟评估直至评分≤4分。持续疼痛导致活动受限。需启动短效阿片类药物（如吗啡即释片）滴定，同时联合辅助镇痛药（如加巴喷丁用于神经病理性疼痛）。爆发性疼痛重度疼痛(7-10分)疼痛强度动态分级老年患者需简化评估工具（如改用分类量表），关注认知障碍对疼痛表达的影响，并警惕阿片类药物蓄积风险（如便秘、谵妄）。文化/语言障碍患者使用翻译工具或视觉辅助材料，避免依赖家属代述，注意文化因素对疼痛耐受性的影响（如某些文化倾向忍耐疼痛）。终末期患者采用观察性评估（如呼吸模式、面部表情），优先考虑舒适度而非精确评分，需评估疼痛与躁动、呼吸困难等症状的关联性。特殊人群评估要点药物治疗核心策略3.弱阿片类药物适用于轻度至中度癌痛（疼痛评分1-3分），如可待因、曲马多等。需注意这类药物存在天花板效应，剂量超过一定范围后镇痛效果不再增强。强阿片类药物适用于中重度癌痛（疼痛评分≥4分），如吗啡、羟考酮、芬太尼等。这类药物无天花板效应，可根据疼痛程度逐步调整剂量。复合制剂应用新型阿片类复合制剂（如羟考酮/纳洛酮）可降低便秘风险，适用于长期用药患者。需根据患者个体差异选择合适剂型。辅助药物联合对于神经病理性疼痛，需联合使用加巴喷丁、普瑞巴林等辅助药物以增强镇痛效果。01020304阿片类药物阶梯选择剂量滴定与维持规范初始剂量根据疼痛评分选择，每24小时评估效果并调整剂量（增幅25%-50%）。爆发痛时给予每日总剂量10%-20%的即释药物解救。口服滴定流程适用于急性重度疼痛（评分≥7分），采用PCA泵持续输注，每小时评估VAS评分直至稳定。静脉/皮下滴定疼痛稳定后转换为缓释剂型，剂量为滴定阶段总日剂量的80%。需定期评估疼痛控制效果和不良反应。维持治疗原则便秘管理所有使用阿片类药物患者需预防性给予缓泻剂（如聚乙二醇），增加膳食纤维摄入并保持每日2000ml以上液体量。呼吸抑制监测高危患者（老年/肾功能不全/首次用药）需进行24小时呼吸频率监测，备纳洛酮注射液应急使用。恶心呕吐控制初始治疗阶段联用5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）3-5天，顽固性呕吐者可考虑更换阿片类药物种类。神经毒性预防长期用药患者定期检测血清吗啡-3-葡萄糖醛酸苷（M3G）水平，出现肌阵挛或痛觉过敏时考虑阿片轮换策略。不良反应预防方案非药物干预措施4.要点三神经阻滞疗法通过精准注射局麻药或神经破坏剂阻断疼痛信号传导，适用于顽固性局限性癌痛，需在影像引导下由疼痛专科医师操作。要点一要点二脊髓电刺激术植入电极通过低频电流调节脊髓背角疼痛信号处理，对神经病理性疼痛效果显著，但需严格筛选无感染、凝血障碍的患者。鞘内药物输注系统将阿片类药物直接输注至蛛网膜下腔，用药量仅为口服剂量的1/300，大幅减少全身副作用，适用于预期生存期>3个月的中重度癌痛患者。要点三介入治疗技术应用冷热交替疗法冷敷可减轻炎性疼痛肿胀（15-20分钟/次），热敷缓解肌肉痉挛（40-45℃湿热敷），需避开肿瘤直接浸润区域。经皮电神经刺激采用低频脉冲电流（2-160Hz）干扰疼痛传导，每日30-60分钟可降低30%-50%药物用量，但禁用于心脏起搏器患者。体位调整训练针对骨转移患者设计个性化体位支撑方案，如腰椎转移采用20-30度半卧位配合骨盆支撑垫，减少机械性疼痛。呼吸控制疗法指导腹式呼吸（6-8次/分钟）结合渐进性肌肉放松，可降低交感兴奋性，缓解内脏牵涉痛。物理康复治疗方案家庭支持教育培训家属掌握按摩手法（如环形按压法）、药物管理及突发痛处理流程，建立家庭疼痛评估记录表。认知行为疗法通过疼痛日记、活动分级训练改变灾难化思维，每周3次、每次45分钟的结构化干预可降低20%疼痛评分。多学科协作模式整合肿瘤科、疼痛科、心理科及社工团队，每月至少1次联合查房，同步调整生理-心理-社会多维干预策略。心理社会支持体系特殊疼痛管理5.01神经病理性疼痛由外周或中枢神经系统损伤引起，表现为烧灼样、电击样或锐痛，需通过详细病史和体格检查明确诊断。病理机制识别02推荐使用钙通道调节剂（如加巴喷丁、普瑞巴林）和三环类抗抑郁药（如阿米替林）作为初始治疗，需根据患者耐受性调整剂量。一线药物选择03对单药控制不佳者，可联合使用局部利多卡因贴剂或低剂量阿片类药物，但需密切监测中枢神经系统副作用。联合用药策略04经皮电神经刺激（TENS）和认知行为疗法可作为辅助手段，尤其适用于药物禁忌或效果欠佳的患者。非药物治疗补充神经病理性疼痛处理突破性疼痛应对流程根据疼痛发作频率（每日≤4次）和诱因（自发/诱发性），区分背景疼痛控制不足或真性突破痛，采用数字评分量表量化强度。快速评估分级首选短效阿片类（如吗啡即释片）作为解救药物，剂量通常为背景镇痛药总量的10%-20%，给药途径优先选择口服或黏膜吸收剂型。即释阿片类药物对可预见的操作性疼痛（如换药），提前30分钟给予预防性镇痛；对不可预见性发作需记录发作模式以优化基础治疗方案。病因导向干预以吗啡或氢吗啡酮为基础持续滴定至疼痛缓解，采用长效制剂维持联合即释剂型处理爆发痛，关注呼吸抑制等终末期常见副作用。阿片滴定优先根据疼痛类型联用糖皮质激素（减轻神经压迫痛）、双膦酸盐（骨痛）或抗胆碱能药物（内脏绞痛），减少阿片类药物总需求量。多模式镇痛整合体位调整、音乐疗法及家属参与的抚触护理可缓解焦虑相关痛感，尤其适用于沟通受限的终末期患者。非药物干预强化尊重患者预立医疗指示，在充分知情同意下权衡镇痛深度与镇静风险，避免过度医疗或治疗不足两种极端。伦理决策考量终末期疼痛控制原则临床实施路径6.多学科协作机制团队构成与职责：疼痛管理团队应包括肿瘤科医师、疼痛专科医师、护士、药剂师、心理医师及社工。肿瘤科医师负责制定抗肿瘤方案，疼痛专科医师主导镇痛策略，护士执行评估与给药，药剂师确保药物合理性与安全性，心理医师处理情绪障碍，社工协调资源与家庭支持。定期会诊制度：每周召开多学科病例讨论会，针对难治性疼痛或复杂并发症患者，综合各专业意见调整治疗方案。需建立标准化会诊流程，包括病史汇报、疼痛评分分析、影像学解读及药物相互作用审查。信息化协作平台：使用电子病历系统实现实时数据共享，设置疼痛预警阈值自动触发会诊申请。平台应整合动态疼痛评估工具（如NRS/VRS量表）、用药记录及不良反应上报模块，提升跨部门沟通效率。疼痛认知重塑详细解释疼痛机制与癌痛特点，纠正"忍痛是美德"等错误观念。通过三维解剖模型展示肿瘤侵犯神经或脏器的病理过程，帮助患者理解镇痛治疗的必要性。不良反应管理系统培训便秘预防（膳食纤维摄入、刺激性泻药使用）、恶心控制（5-HT3受体拮抗剂应用）及过度镇静识别等内容。提供个性化应对手册，包含症状日记模板与紧急联系通道。非药物干预技巧教授放松训练（渐进式肌肉放松、引导性想象）、物理疗法（冷热敷定位）及分散注意力技术。配套发放音频指导材料与压力球等辅助工具，建立患者自我效能感。药物使用规范重点指导阿片类药物滴定方法、按时给药原则及爆发痛处理流程。制作图文版服药日历，标注缓释片与即释片的区别，强调避免碾碎、咀嚼等错误服药方式。患者教育关键内容量化评估体系采用国际公认的ESAS-r量表每周评估疼痛强度、情感困扰及生活质量改善情况。对于神经病理性疼痛，需额外使用DN4量表进行特异性