医院培训课件：《心功能不全的教学查房》

心功能不全的教学查房

概述心脏（泵）血流示意图三尖瓣二尖瓣目录定义病因、分类和临床表现及主要体征心功能分级病例分析护理诊断健康教育护理诊断护理目标护理措施十.

护理评价十一.健康教育心功能不全

（Cardiacinsufficiency）心功能不全（Cardiacinsufficiency），又叫心力衰竭（心衰）是指在静脉回流正常的情况下,由于原发的心脏损害导致心排血量减少,不能满足机体代谢需要的一种综合征.临床上以肺循环和体循环淤血及组织血液灌注不足为主要特征,故亦称为充血性心力衰竭.

是各种原因所致心脏疾病的终末阶段.各种病因使心脏的舒缩功能发生障碍心力衰竭的概念心输出量绝对或相对减少不能满足机体代谢需要（1）心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。（2）心脏负荷过重：a压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。b容量负荷（前负荷）过重：见于以下两种情况：①心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。病因感染：呼吸道感染最常见；心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等；心脏负荷太重如：妊娠与分娩；血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等；水电解质紊乱：尤其是血钾其他：治疗不当（如补液过多）、合并甲亢或贫血。诱因按其发展速度分为:急性和慢性按其发生部位可分为:左心.右心和全心衰竭按有无症状可分为:无症状性心功能不全和充血性心功能不全分类呼吸困难：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难

端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症状肺部湿性啰音心脏增大、舒张期奔马律左心衰竭临床表现端坐呼吸临床表现右心衰竭呼吸困难消化道症状：厌食、恶心、呕吐、水肿、腹胀、少尿颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性肝大和压痛、肝功能损害、黄疸心脏体征：右心室扩大

发绀肝颈静脉怒张肝肿大左心：呼吸心率加快，交替脉．心尖部可闻及舒张期奔马律，两肺底可闻及湿锣音有时伴哮鸣．右心：颈静脉充盈或怒张.肝大.水肿.胸骨左缘３～４肋间可听到舒张期奔马律，三尖瓣区可有收缩期吹风样杂音．

主要体征全心衰竭

同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征。心功能Ⅰ级：病人有心脏病，但体力活动不受限。要避免剧烈活动和重体力劳动。心悸.呼吸困难心绞痛等症状．心功能Ⅱ级：体力活动轻度受限。要限制活动，增加休息时间。心功能分四级心功能Ⅲ级：体力活动明显受限。要严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。心功能IV级：病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。6分钟步行试验

6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离：少于150m，表明为重度心功能不全；

150～425m为中度心功能不全；

426～550m为轻度心功能不全。

本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。

病人评估病例导入28床，李琼昌，住院号21012907，女，63岁，主诉：“反复心悸、气促，双下肢浮肿5月余，加重3天”，患者3天前感上述症状加重，为系统诊治，来我院就诊，门诊以“心功能不全”收住我科。病情介绍入院体检：体温：36.4℃，脉搏：104次/分，呼吸：22次/分，血压：171/93mmHg。神志清楚，皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀，口角无偏斜，伸舌居中，双侧颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，胸廓无压、叩痛，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起及凹陷，心浊音界向左扩大，心率104次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。四肢肌力及肌张力正常，双下肢对称性凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助资料：入科后心电图示窦性心动过速，DTC间期延长。治疗

1、嘱低盐低脂饮食，多饮水，监测生命体征，予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，硝酸异山梨酯片扩冠脉，注射用丹参冻干改善循环、营养心肌，苯磺酸氨氯地平片控制血压,瑞舒伐他汀钙片调脂，呋塞米、螺内酯利尿等治疗。

2、予支持对症治疗，预防并发症治疗。辅助检查血生化示：白蛋白:32.5g/L,葡萄糖:6.5mmol/L,尿素:24.1mmol/L,肌酐:624.3umol/L,尿酸:545umol/L,胱抑素C:4.56mg/L,肾小球滤过率:9ml/min,高密度脂蛋白胆固醇:0.87mmol/L,铁:5.2umol/L；尿常规示：蛋白质:++,白细胞:++,心肌酶示：肌红蛋白(MYO)155.00ng/L，超敏肌钙蛋白T(TNT-HS)103.20pg/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)5.92ng/L，BNP35000Pg/L；辅助检查B超示：肝、胆、胰、脾、双肾、膀胱未探及明显异常声像。心脏彩超示：左心房、左心室内径增大，左室壁增厚，二尖瓣轻+度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，左心室舒张功能减低，少量心包积液。CT提示：（检查过程中患者心率快）双肺纹理增多、紊乱，多考虑为肺血增多；左肺上叶下舌段纤维化病变，心影增大，心包少量积液，请结合其他相关检查，双侧胸腔少量积液。10月8日接到检验科危急值报告内容：肌钙蛋白：103.2pg/ml护理诊断1.体液过多与静脉系统瘀血致毛细血管压增高及水、钠潴留有关2.

活动无耐力与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关3.

气体交换受损与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关

4.潜在并发症恶性心律失常猝死5.知识缺乏与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关护理目标1.水肿消退，出入水量基本平衡，皮肤无破损2.病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平3.病人呼吸困难和缺氧改善或减轻4.患者对疾病知识有所了解护理措施1.予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。护理措施2.卧床休息，生活护理由家人协助完成。逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。护理措施3.为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽,患者咳嗽无力时适当予化痰药雾化吸入护理措施密切观察患者意识、生命体征、心律、心率、胸闷、胸痛等不适情况，准备好抢救设备如除颤、抢救车，避免一切可能加重心脏复测的的因素，如饱餐、用力排便等，控制患者输液速度及液体量护理措施饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。护理评价1.患者水肿渐消退，皮肤完整无破损2.患者床边活动，未出现心慌胸闷3.患者呼吸平稳，血氧正常4.患者对疾病知识有所掌握健康教育1,指导病人积极治疗原发病，注意避免心功能不全的诱发因素。休息为减轻心脏负荷的主要方法.在轻度心力衰竭患者,限制体力活动即可；重度心力衰竭时,则宜卧床休息.还要注意解除病人的精神负担.合理安排活动与休息，病人应明确即使心功能恢复也应尽量从事轻工作。

2,饮食应清淡.易消化.富营养，每餐不宜过饱，低热量饮食,足够的维生素,中等量的蛋白质,适量的碳水化合物及脂肪.多食蔬菜水果，防止便秘。戒烟酒。少量多餐,三餐加两次点心.避免餐后胃肠过度充盈,横膈抬高压迫心脏.夜间有阵发性呼吸困难者,宜将晚餐时间提前,晚饭后不再进食物或水分.食物要容易消化,以流质和半流质为好,如大米粥,藕粉,蛋花汤,牛奶,酸奶,细面条,饼干,面包片等.避免吃坚硬生冷,油腻及刺激性食物,容易胀气的食物(如红薯,土豆,南瓜等).

健康教育3,低盐.每天控制在3g以内.若水肿明显,尿量减少,气短,心慌,不能平卧时,应严格无盐饮