门诊资料收纳制度规范要求

PAGE门诊资料收纳制度规范要求一、总则（一）目的为了加强门诊资料的管理，确保门诊资料的完整性、准确性和安全性，提高医疗服务质量，特制定本制度规范要求。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构门诊各科室及相关工作人员在门诊诊疗过程中产生的各类资料的收纳管理。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规以及医疗卫生行业相关标准，确保资料管理合法合规。2.真实准确原则：资料应如实反映患者的诊疗情况，保证信息的真实性和准确性。3.完整规范原则：资料应齐全完整，符合规定的格式和内容要求，便于查阅和使用。4.安全保密原则：保护患者隐私，确保资料的安全性和保密性，防止资料泄露。二、门诊资料分类及内容要求（一）病历资料1.门诊病历基本信息：患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式、就诊日期等。现病史：详细记录患者当前疾病的发生、发展过程，包括症状、体征、持续时间等。既往史：既往的健康状况，如疾病史、手术史、过敏史等。体格检查：对患者进行全面体格检查的结果记录。辅助检查：如实验室检查、影像学检查等报告结果。诊断及治疗意见：医生根据检查结果做出的诊断以及制定的治疗方案。2.急诊病历除包含门诊病历基本信息外，还应重点记录急诊情况，如突发症状、受伤原因、到达急诊时间等。详细记录急诊处理过程，包括急救措施、用药情况等。（二）检查检验报告1.实验室检查报告：血常规、生化检查、免疫检查、微生物检查等各类实验室检查结果报告。报告应包含患者基本信息、检查项目、结果数据、检验日期、检验医生签名等。2.影像学检查报告：X光、CT、MRI、超声等检查报告。报告需有清晰的图像资料（如有）、检查部位、检查结论、报告日期、报告医生签名等。（三）治疗记录1.处方：包括普通处方、急诊处方等。应注明患者姓名、性别、年龄、药品名称、剂型、规格、数量、用法用量、诊断及医生签名等信息。2.治疗操作记录：如注射、换药、穿刺等治疗操作的记录，应记录操作时间、操作内容、操作人员签名等。（四）特殊医疗记录1.会诊记录：当患者需要多科室会诊时，应详细记录会诊时间、会诊科室、会诊医生、会诊意见等。2.手术记录（门诊手术）：记录手术日期、手术名称、手术过程、术中情况、术后医嘱等。三、门诊资料收纳流程（一）挂号处资料收集1.患者挂号时，挂号工作人员应收取患者有效身份证件，并准确录入患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等，确保信息准确无误。2.将挂号凭证交予患者，并告知患者妥善保管，以便就诊时使用。（二）各科室资料收集1.初诊患者患者到达相应科室候诊时，科室护士应引导患者填写门诊病历首页基本信息，并检查患者身份证件，核对信息一致性。医生接诊时，按照病历书写规范详细询问病史、进行体格检查等，将相关信息准确记录在门诊病历上。开具检查检验申请单时，应注明检查项目、检查部位、患者基本信息等，并交给患者或陪同人员前往相应检查科室。2.复诊患者患者复诊时，科室护士应首先核对患者病历及挂号凭证，确认患者身份。将病历交予医生，医生查看既往病历及检查检验结果后，继续询问病情变化，进行必要检查，更新病历内容，并根据情况调整治疗方案。（三）检查检验科室资料收集1.患者持检查检验申请单到相应科室检查时，检查科室工作人员应再次核对患者身份及申请单信息。2.按照操作规程进行检查检验，检查检验完成后，及时出具报告。报告审核无误后，在规定时间内将报告返回给患者就诊科室或由患者自取（根据医院规定）。对于电子报告，应确保信息准确上传至医院信息系统，以便相关科室及医生查阅。（四）治疗科室资料收集1.药房根据医生开具的处方调配药品，调配完成后，将药品及处方交给患者或护士，并做好交接记录。2.治疗科室护士在执行治疗操作前，应核对患者身份及病历信息，按照操作规范进行治疗，并在病历上记录治疗操作情况。（五）资料整理与归档1.各科室每日下班前，由科室指定专人负责收集、整理当日本科室产生的门诊资料。将病历、检查检验报告、治疗记录等资料进行分类整理，确保资料齐全、完整。2.核对资料信息的准确性，对存在疑问或不完整的资料及时与相关人员核实补充。3.将整理好的资料按照规定顺序排列，放入专用资料盒或文件夹中，并在资料盒/文件夹上标注日期、科室等信息，以便查找。4.定期（如每周）将整理好的门诊资料移交至门诊档案室进行集中归档保存。四、门诊资料存储与保管（一）存储方式1.门诊档案室应配备专门的存储设备，如档案柜、密集架等，用于存放门诊资料。存储设备应具备防火、防潮、防虫、防盗等功能。2.资料应按照年份、科室、类别等进行分类存放，建立清晰的档案索引，便于快速查找。3.对于电子资料，应存储在医院信息系统服务器及备份存储设备中，并定期进行数据备份，防止数据丢失。（二）保管期限1.门诊病历等具有重要医疗价值的资料应长期保存，以便后续诊疗参考。2.检查检验报告、治疗记录等资料的保管期限按照国家相关法律法规及医疗卫生行业标准执行，一般至少保存[X]年。（三）保管要求1.档案室应保持清洁、干燥、通风良好，温度和湿度应控制在适宜范围内，以确保资料不受损坏。2.定期对存储的资料进行检查，查看资料是否有破损、褪色、霉变等情况，如有问题及时采取相应措施进行处理。3.严格限制非档案管理人员进入档案室，档案管理人员应妥善保管档案室钥匙及门禁密码，确保档案室安全。4.对于涉及患者隐私的资料，应严格保密，未经授权不得擅自查阅、复印或传播。五、门诊资料查阅与借阅（一）查阅1.本院医生因诊疗需要查阅患者门诊资料时，可通过医院信息系统直接查阅电子资料，如需查阅纸质资料，应填写查阅申请单，注明查阅原因、患者姓名、病历号等信息，经科室负责人签字同意后，到门诊档案室查阅。2.医院管理人员、医疗质量控制人员等因工作需要查阅门诊资料时，应填写查阅申请单，说明查阅目的和范围，经相关部门负责人审批后，方可到档案室查阅。3.查阅人员应在档案室指定地点查阅资料，不得擅自将资料带出档案室。查阅过程中应爱护资料，不得在资料上涂改、标记或损坏。查阅完毕后，应及时将资料归还档案室，并在查阅登记本上签字确认。（二）借阅1.外单位因科研、教学等特殊原因需要借阅本院门诊资料时，应提前向医院提出书面申请，说明借阅目的、借阅资料范围、借阅期限等。2.申请经医院主管领导审批同意后，借阅单位应与医院签订借阅协议，明确双方责任和义务。3.借阅资料时，借阅人员应填写借阅登记表，注明借阅资料名称、数量、借阅日期、预计归还日期等信息，并办理借阅手续。档案室管理人员应按照协议要求提供资料，并对借阅资料进行复印或扫描备份，确保原始资料安全。4.借阅期限一般不得超过[X]个工作日，如有特殊情况需要延长借阅期限，应提前向医院申请并说明原因。借阅人员应在规定期限内归还借阅资料，逾期未还的，档案室管理人员应及时催还。5.借阅人员应妥善保管借阅的资料，不得转借他人，不得用于非申请目的的其他用途。归还资料时，档案室管理人员应认真核对资料的完整性和准确性，如有损坏或丢失，借阅人员应承担相应责任。六、门诊资料复印与打印（一）患者复印与打印1.患者本人或其代理人（需提供授权委托书及双方有效身份证件）可以申请复印或打印其门诊病历中的客观资料，如病历首页、检查检验报告、手术记录等。2.患者或其代理人应填写复印/打印申请单，注明需要复印/打印的资料内容、份数等信息。3.医院指定部门或人员负责受理申请，核对患者身份及申请信息后，按照规定进行复印或打印操作。复印或打印的资料应加盖医院证明章，并注明“本件与原件核对无误”字样。4.复印或打印费用按照物价部门规定收取，费用收取后应出具正规票据。（二）医疗纠纷相关复印与打印1.当发生医疗纠纷时，患者或其家属可以按照相关法律法规及医院规定申请复印或打印与纠纷相关的门诊资料。2.医院应及时受理申请，按照规定程序进行复印或打印操作，并确保资料的真实性和完整性。复印或打印的资料应一式多份，分别由医院、患者或其家属保存，以备后续处理纠纷使用。七、门诊资料的安全与保密（一）安全管理1.加强门诊资料存储场所的安全防范措施，安装监控设备、门禁系统等，确保资料存储环境安全。2.定期对存储设备及信息系统进行维护和检查，防止因设备故障或系统漏洞导致资料丢失或损坏。3.制定资料安全应急预案，如发生火灾、水灾、信息系统故障等突发事件时，应能够迅速采取措施保护资料安全，并及时恢复资料。（二）保密措施1.对涉及患者隐私的门诊资料严格保密，所有接触资料的工作人员应签订保密协议，明确保密责任和义务。2.在资料收集、整理、存储、查阅、借阅、复印等过程中，严格遵守保密制度，限制资料的使用范围，防止资料泄露。3.加强对工作人员的保密教育和培训，提高保密意识，杜绝因人为疏忽导致的资料泄密事件发生。八、监督与考核（一）监督检查1.医院成立门诊资料管理监督小组，定期对门诊各科室资料收纳、存储、查阅、借阅等管理情况进行监督检查。2.监督检查内容包括资料的完整性、准确性、规范性，收纳流程的执行情况，存储保管条件，安全保密措施落实情况等。3.对于监督检查中