各种耐药检测方法及注意事项

各种耐药检测方法及注意事项第1页话题结束后你将能够…在年CLSI表单M100-S20上找到并列出其主要改变。为你试验室日常工作制订合理策略和指导方针。第2页年1月CLSI药敏试验标准M100-S20列表（）＊M02-A10纸片扩散法（）＊＊M07-A8

MIC方法（）＊＊＊M100每年更新一次＊＊M02、M07每三年更新一次第3页年CLSI药敏标准主要改变

一关于肠杆菌科细菌第4页“药品测试和汇报”表1中

肠杆菌科细菌

关于头孢噻吩CLSIM100-S20.GroupUCLSIM100-S19.GroupA第5页为何头孢噻吩被移动位置?在美国，注射头孢噻吩已经无效对于肠杆菌科细菌，口服头孢噻吩主要用于尿路感染头孢噻吩敏感性测试能够代表其它口服头孢菌素类–头孢羟氨苄,头孢泊肟,头孢氨苄,氯碳头孢仅尿路感染分离株汇报头孢噻吩结果第6页肠杆菌科

折点已修正(MICµg/ml)药品CLSIM100-S19CLSIM100-S20SIRSIR头孢唑啉<=816>=32<=12>=4头孢噻肟<=816-32>=64<=12>=4头孢唑肟<=816-32>=64<=12>=4头孢曲松<=816-32>=64<=12>=4头孢他啶<=816>=32<=48>=16氨曲南<=816>=32<=48>=16CLSIM100-S20.Table2A.第7页肠杆菌科细菌

折点未修正，有待评定(MICµg/ml)

药品CLSIM100-S20SIR头孢呋辛（非口服）<=816>=32头孢吡肟<=816>=32头孢替坦<=1632>=64头孢西丁<=816>=32CLSIM100-S20.Table2A.第8页肠杆菌科折点修正(纸片法mm)药品CLSIM100-S19CLSIM100-S20SIRSIR头孢唑啉>=1815-17<=14NANANA头孢噻肟>=2315-22<=14>=2623-25<=22头孢唑肟>=2015-19<=14>=2522-24<=21头孢曲松>=2114-20<=13>=2320-22<=19头孢他啶>=1815-17<=14>=2118-20<=17氨曲南>=2216-21<=15>=2118-20<=17第9页为何头孢唑啉没有纸片法折点？所研究地域范围内头孢唑啉MIC折点无可靠结果需要深入深入研究纸片药品浓度有待修正第10页为何CLSI降低了头孢菌素和氨曲南对肠杆菌科细菌折点？先前折点是20多年前制订加强了对于以往和新β-内酰胺酶耐药机制认识，以及加上ESBLs加入确定折点有了新方法药代动力学和药效动力学（PK/PD)第11页

折点无需再评定

在美国，大多药品都买不到或者没有同意使用对于E.coli，Klebsiellaspp.和Proteusmirabilis，检测他们中任何一个，都必须继续完成ESBLs筛选和确证试验假如ESBLs阳性，要把cephalosporins、penicillins、

aztreonam敏感结果改为耐药头孢孟多头孢尼西头孢哌酮拉氧头孢第12页肠杆菌科修正后碳氢酶烯类折点（MICug/ml）药品CLSIM100-S19CLSIM100-S20SIRSIR多利培南---<=12>=4厄他培南<=24>=8<=0.250.5>=1亚胺培南<=48>=16<=12>=4美罗培南<=48>=16<=12>=4第13页肠杆菌科新碳氢酶烯类折点需要碳氢酶烯酶试验（比如：改良Hodge试验）吗？不，在化验单汇报中，碳氢酶烯酶试验不是必需。碳氢酶烯酶试验主要用于感染控制方面。第14页检测ESBLs（1）最初方法起源于：●一些分离株在敏感范围内提升了MIC值●得到关于病人产ESBLs分离菌株数据结果有限

对大肠埃希氏菌，克雷伯均属，奇异变形杆菌进行ESBLs筛选和确证试验第15页检测ESBLs（2）现在咱们认识到：●ESBLs表型检测不是最理想

1：在做确证试验时，多重耐药机制出现会掩盖ESBLs

比如-ESBLs+AmpC-ESBLs+porinmutation2:ESBLs出现在除E.coli，Klebsiellaspp.，Proteusmirabilis之外其它肠杆菌科细菌一些种时确证试验并不可行

3：一些试验室不做检测

●相对于耐药机制认识，MIC与统计输出结果关系更亲密第16页检测ESBLs（3）目标假如使用……旧折点M100-S19修正过折点M100-S20用于标本处理ESBL筛选和确证试验YesNo把头孢菌素类，青霉素类，氨曲南由“S”改为“R”YesNo用于感染控制ESBL筛选和确证试验Yes(假如要求做…..)Yes（假如要求做…..)把头孢菌素类，青霉素类，氨曲南由“S”改为“R”YesNo第17页二非肠杆菌科细菌第18页不动杆菌属在表1里删除粘菌素/多粘菌素没有不动杆菌属FDA临床指证在表2B-2里折点没有改变

第19页删除铜绿假单胞菌

—关于青霉素类解释对这类药品敏感种类提醒需要一个高浓度治疗铜绿假单胞菌引发严重感染。针对这些感染，单一疗法往往造成临床治疗失败。应考虑加入体外试验对铜绿假单胞菌有抗菌活性抗生素，比如喹诺酮类和氨基糖苷类第20页三葡萄球菌属第21页万古霉素MICCLSIM100-S20()万古霉素纸片扩散法无抑菌环(=6mm)可检测含VanA金黄色葡萄球菌分离株万古霉素抑菌环>=7mm，必须检测其MIC值纸片扩散法测万古霉素不可靠检测到万古霉素MIC>=8ug/ml任何金黄色葡萄球菌，应送到参考试验室第22页增加Linezolid耐药折点Linezolid不敏S.aureus罕见0.05%(7/15,280isolates)

CLSIagendabookJune●耐药机制已经确定

–rRNA突变、介导耐药（能被质粒编码）Mendesetal..AntimicrobAgentsChemother.52:2244.第23页增加MRSA定义MRSA就是金葡一些菌株表示mecA基因或是其它耐甲氧西林机制，比如与青霉素结合蛋白亲和力改变第24页关于mecA阴性MRSA机制—修饰青霉素结合蛋白位点(PBPs)1,2,4(MOD-SA)—编码blaZ青霉素酶过分表示—Methicillinase？●罕见●文件里有限临床资料

re:相关β-内酰胺类药品治疗

Croes,Setal..ClinMicrobiolInfect.Epub.10/09Chambers,H.1997.ClinMicrobiolRev.10:781.第25页S.aureusorS.Lugdunensis

苯唑西林和头孢西丁检测头孢西丁取代了检测苯唑西林耐药，汇报苯唑西林敏感或耐药必须以头孢西丁为准。假如头孢西丁和苯唑西林同时耐药或是任何二者之一耐药，此菌株需汇报苯唑西林耐药第26页S.aureusorS.Lugdunensis

苯唑西林（OX)和头孢西丁(CX)检测﹡大多市场上判定系统教授规则提醒“耐药”OXCX耐药机制流行率汇报-OXSS无普遍SRRmecA普遍RRSmecA(低水平表示)不常见R﹡SRPBP改变或是大量β-内酰胺酶（近似MRSA）罕见R﹡第27页抗生素列表里新增两种

头孢烯亚类药品打破了MRSA(andMRCoNS)耐全部β-内酰胺类药品规则CeftarolineandCeftobiprole含有抑制MRSA活性*未经FDA认可—January

CLSIM100-S20.pp144.

种类

亚类药品名称头孢烯（Cephems）抑制MRSA活性头孢菌素类CeftarolineCeftobiprole头孢比普酯第28页四链球菌属关于肺炎链球菌无增加/变动/删除第29页修正β-溶血链球菌关于

青霉素结果延伸β-溶血链球菌青霉素“S”结果能够预测：见左图每个β-溶血链球菌分群在列表里药品都有临床指征（大菌落菌株）

CLSIM100S20.PP.93A、B、C、G群A群另加…..氨苄西林阿莫西林阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦头孢唑啉头孢吡肟头孢噻吩头孢拉定头孢噻肟头孢唑肟头孢曲松厄他培南亚胺培南美罗培南头孢克洛头孢地尼头孢丙烯头孢布烯头孢呋辛头孢泊肟头孢匹林第30页修正…草绿色链球菌草绿色链球菌属包含：

5群，每个群有几个种变异链球菌群唾液链球菌群牛链球菌群米勒链球菌群温和链球菌群第31页删除：草绿色链球菌关于青霉素

推断性结果

为何？即使极少，但在青霉素与头孢菌素之间缺乏交叉敏感还是得到了证实。最近交叉敏感数据并不宜于回顾。许多草绿色链球菌对ß-内酰胺类药品不敏感。许多草绿色菌药敏试验主要来自于严重感染，需要MIC，需要可靠试验结果！第32页六质控和其它第33页修正…对不敏感种类阐述仅有敏感解释标准分离株因为耐药菌株极少被检出，种类已经确定。分离菌株检测在MIC折点以上或是在抑菌环折点以下应汇报不敏。注解1：不敏分离株并不意味着存在耐药机制，碰到MIC值在敏感折点以上分离株不存在耐药机制原因可能是野生型菌株，且发觉在折点确定以后注解2：细菌变异造成出现不敏菌株，应证实其微生物判定结果和抗生素敏感试验（附录A）

CLSIM100-S20.pp.22.第34页举例：仅有敏感折点值

不敏感=MIC>1.0µg/ml出现任何不敏分离株-重新进行AST检测-保留菌株-送往高一级试验室（用CLSI标准MIC法检测）(查看CLSIM100-S20附录A中不敏“罕见”or“不存在”统计)*Saderetal..DiagnMicrobiolInfectDis.65:158.CLSIM100-S20.

微生物药品MIC(ug/ml)备注SIR肺炎链球菌万古霉素<=1.0--统计中仅有”敏感“结果葡萄球菌属达托霉素<=1.0--几乎没有”不敏感“报导第35页增加：警告个别—脑脊液分离株不能汇报药品…..

不汇报头霉素类（eg.头孢西丁，头孢替坦）CLSIM100-20.PP.30,35.第36页质控范围校正抗生素大肠埃希氏菌ATCC25922铜绿假单胞菌ATCC27853金黄色葡萄球菌ATCC29213肺炎链球菌ATCC49619MIC粘菌素XX多粘菌素BX达托霉素X利奈唑胺X四环素X纸片扩散法多利培南XX第37页增加：质控表上新药品（非FDA同意）药品亚类说明贝西沙星（局部用药）氟喹诺酮类眼药Razupenem(静脉注射)碳青霉烯类广谱，对肠杆菌科，革兰氏阳性菌（包含耐甲氧西林葡萄球菌属，肠球菌属）都有抗菌活性普利沙星（口服）氟喹诺酮类广谱，对肠杆菌科，非发酵菌，大多革兰氏阳性菌，艰难梭菌都有抗菌活性Fidaxomicin（口服）大环内酯类（class?）治疗艰难梭菌引发感染新药第38页关于CLSI和FDAFDA当前没有针对已修正折点机构，商家需要花费几年时间去修正这些折点。全部产品试验系统生产厂家必须正当使用FDA折点

建立标准建立折点

修正折点/再评价

调控建立折点判别机制（对修正折点/再评价-）CLSIFDA第39页年CLSI关于非苛养菌常规药敏试验和汇报抗菌药品提议分组﹡仅用于MIC法，纸片扩散法不可靠第40页肠杆菌科A组（常规试验//常规汇报药品）B组（首选试验//有选择汇报药品）C组（补充试验//有选择汇报药品）U组（仅用于泌尿道补充试验药品）氨苄西林阿米卡星氨曲南头孢噻吩﹡头孢唑啉阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉维酸头孢他啶洛美沙星或氧氟沙星诺氟沙星庆大霉素妥布霉素头孢呋辛氯霉素头孢吡肟四环素头孢替坦头孢西丁呋喃妥因头孢噻肟或头孢曲松磺胺甲恶唑环丙沙星左氧氟沙星甲氧苄啶厄他培南亚胺培南美罗培南哌拉西林甲氧苄啶/磺胺甲恶唑第41页铜绿假单胞菌A组（常规试验//常规汇报药品）B组（首选试验//有选择汇报药品）C组（补充试验//有选择汇报药品）U组（仅用于泌尿道补充试验药品）头孢他啶阿米卡星洛美沙星或氧氟沙星诺氟沙星庆大霉素妥布霉素氨曲南头孢吡肟哌拉西林环丙沙星左氧氟沙星亚胺培南美罗培南哌拉西林/他唑巴坦替卡西林第42页葡萄球菌属A组（常规试验//常规汇报药品）B组（首选试验//有选择汇报药品）C组（补充试验//有选择汇报药品）U组（仅用于泌尿道补充试验药品）阿奇霉素或克拉霉素或红霉素﹡达托霉素氯霉素洛美沙星诺氟沙星克林霉素利奈唑胺环丙沙星或左氧沙星或氧氟沙星莫西沙星苯唑西林（头孢西丁）泰利霉素青霉素多西环素四环素庆大霉素呋喃妥因甲氧苄啶/磺胺甲恶唑万古霉素奎奴普汀/达福普汀磺胺甲恶唑利福平甲氧苄啶第43页肠球菌属A组（常规试验//常规汇报药品）B组（首选试验//有选择汇报药品）C组（补充试验//有选择汇报药品）U组（仅用于泌尿道补充试验药品）氨苄西林青霉素﹡达托霉素庆大霉素（仅用于筛选高水平耐药株）环丙沙星左氧氟沙星诺氟沙星利奈唑胺链霉素（仅用于筛选高水平耐药株）奎奴普汀/达福普汀呋喃妥因万古霉素四环素第44页不动杆菌属A组（常规试验//常规汇报药品）B组（首选试验//有选择汇报药品）C组（补充试验//有选择汇报药品）U组（仅用于泌尿道补充试验药品）氨苄西林/舒巴坦阿米卡星头孢他啶哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉维酸环丙沙星左氧氟沙星头孢吡肟亚胺培南美罗培南头孢噻肟头孢曲松庆大霉素妥布霉素多西环素米诺环素四环素哌拉西林甲氧苄啶/磺胺甲恶唑第45页洋葱伯克霍尔德菌嗜麦芽窄食单胞菌A组（常规试验//常规汇报药品）B组（首选试验//有选择汇报药品）甲氧苄啶/磺胺甲恶唑头孢他啶﹡氯霉素﹡左氧氟沙星美罗培南米诺环素﹡替卡西林/克拉维酸A组（常规试验//常规汇报药品）B组（首选试验//有选择汇报药品）甲氧苄啶/磺胺甲恶唑﹡头孢他啶﹡氯霉素左氧氟沙星米诺环素﹡替卡西林/克拉维酸第46页其它非肠杆菌科细菌A组（常规试验//常规汇报药品）B组（首选试验//有选择汇报药品）C组（补充试验//有选择汇报药品）U组（仅用于泌尿道补充试验药品）头孢他啶阿米卡星头孢他啶头孢曲松左氧氟沙星或氧氟沙星诺氟沙星庆大霉素妥布霉素氨曲南头孢吡肟氯霉素磺胺异恶唑哌拉西林环丙沙星左氧氟沙星四环素亚胺培南美罗培南哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉维酸甲氧苄啶/磺胺甲恶唑第47页年CLSI关于苛养菌常规药敏试验和汇报抗菌药品提议分组﹡仅用于MIC法，纸片扩散法不可靠第48页嗜血杆菌属A组（常规试验//常规汇报药品）B组（首选试验//有选择汇报药品）C组（补充试验//有选择汇报药品）氨苄西林氨苄西林/舒巴坦阿奇霉素克拉霉素头孢呋辛（非口服）氨曲南阿莫西林/克拉维酸头孢噻肟或头孢他啶或头孢曲松头孢克洛头孢丙烯甲氧苄啶/磺胺甲恶唑头孢地尼或头孢克肟或头孢泊肟头孢呋辛（口服）氯霉素环丙沙星或左氧氟沙星或洛美沙星或莫西沙星或氧氟沙星吉米沙星厄他培南或亚胺培南利福平美罗培南泰利霉素四环素第49页肺炎链球菌A组（常规试验//常规汇报药品）B组（首选试验//有选择汇报药品）C组（补充试验//有选择汇报药品）红霉素﹡头孢吡肟﹡头孢噻肟﹡头孢曲松﹡阿莫西林﹡阿莫西林/克拉维酸克林霉素青霉素（苯唑西林纸片）吉米沙星左氧氟沙星莫西沙星氧氟沙星﹡头孢呋辛甲氧苄啶/磺胺甲基异恶唑﹡美罗培南氯霉素泰利霉素﹡厄他培南﹡亚胺培南四环素利奈唑胺万古霉素利福平第50页β-溶血链球菌A组（常规试验//常规汇报药品）B组（首选试验//有选择汇报药品）C组（补充试验//有选择汇报药品）克林霉素红霉素头孢吡肟或头孢噻肟或头孢曲松氯霉素﹡达托霉素青霉素或氨苄西林左氧氟沙星氧氟沙星万古霉素利奈唑胺奎奴普丁/达福普丁第51页草绿色溶血链球菌A组（常规试验//常规汇报药品）B组（首选试验//有选择汇报药品）C组（补充试验//有选择汇报药品）﹡氨苄西林﹡青霉素头孢吡肟头孢噻肟头孢曲松氯霉素克林霉素万古霉素红霉素利奈唑胺第52页淋病奈瑟氏菌A组（常规试验//常规汇报药品）B组（首选试验