血液透析患者合并颈内静脉置管感染病例分析专家讲座

1例血液透析患者合并颈内静脉置管感染病例分析肾病科第1页病例介绍主要病史：患者袁达，男，73岁，主因“规律血透6年，恶寒发烧1天。”于04月11日15时16分入院。患者初因慢性肾衰竭（尿毒症）于我科住院，予血液透析治疗，并予口服药品降压、纠正贫血等对症治疗，年初患者因自体动静脉内瘘静脉条件差，血流量不足至苏州医院就诊，行长久颈静脉置管，当前患者规律血液透析治疗一周三次，患者1月余前血透时出现右侧颈内静脉置管血流不畅，时有低热，未予重视，今日患者再次出现恶寒发烧，自测体温达39℃，为深入治疗收住入院。第2页体格检验及B超检验BP：175/67mmHg，全身皮肤黏膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。右侧颈内静脉置管在位，稍有渗血，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心率94次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝脾肋缘下未及，肠鸣音4次/分双下肢不肿。舌质淡红，苔薄白，脉细数。第3页试验室检验血常规：白细胞10.22×10^9/L,淋巴细胞百分率0.157,Hb76g/L,RBC2.03×10^12/L,MCHC315g/L;CRP-F68.7mg/L尿常规：蛋白2＋，白细胞-，隐血＋＋，红细胞＋＋＋血生化：BUN14.85mmol/L,CR899.3umol/L，Ca2.00mmol/L，CO214.8mmol/L；血PTH114.2pg/ml；K

4.9mmol/L，血凝分析未见显著异常颈静脉置管处血培养及药敏提醒：提醒粪肠球菌，对万古霉素敏感。第4页临床诊疗及治疗初步诊疗:慢性肾脏病5期，规律血液透析治疗中，肾性贫血，高血压病3级（极高危），右侧颈内静脉置管血栓形成伴感染临床治疗：予五水头孢唑林钠封管，调整去甲万古霉素静滴以控制感染；患者颈内静脉置管血流不畅，继予尿激酶静滴处理；余治疗继予规律血透，口服药控制血压、纠正贫血等处理。第5页诊治经过4月12日（入院第二天）：

停用：依据药敏结果，停用头孢他啶加用：去甲万古霉素抗感染治疗，间断予五水头孢唑啉封管。继续规律血透，抑酸护胃，口服药品降压，促红素纠正贫血等对症处理第6页诊治经过4月15日（入院第五天）：经治疗，复查置管处血培养：无细菌生长。血常规示WBC6.5×109/L，N%0.799，RBC2.98×1012/L，HGB87.0g/L；患者无发烧及其它不适，颈内静脉导管通畅，病情较前显著好转。第7页诊治经过4月18日（入院第8天）：再次置管处血培养：无细菌生长。血常规复查WBC6.2×109/L，N%0.750，RBC3.98×1012/L，HGB87.0g/L；嘱患者出院后按嘱用药，规律血液透析一周三次，避风寒，慎起居，适饮食，门诊随访，监测血压，定时复查血常规、血生化等。第8页讨论内容1、长久血液透析患者颈内置管时间要求2、怎么尽可能防止置管感染发生3、深静脉置管护理要求4、怎样加强控制感染进展第9页导管感染病因导管感染为中心静脉置管常见并发症，也是产生败血症并造成患者死亡主要原因之一静脉导管感染路径考虑为导管入口受到物品或空气污染，或细菌经导管入皮肤创口处入侵尿毒症期粒细胞受损，其生理活性受血浆中多肽抑制因子抑制，以及淋巴细胞降低，IL-2合成障碍，T细胞增殖受到可溶性因子抑制等免疫低下原因患者早期对导管自我护理不熟悉等原因相关后期创口部位组织生长修复对阻止细菌入侵也有帮助。第10页留置时间置管部位和留置时间是影响导管感染主要原因股静脉置管部位不易保持清洁，且活动受限，故有些人提议4～72h拔管，而颈内静脉和锁骨下静脉置管部位则较易保持清洁，活动也不受限，故可放置较长时间，平均可达84d。第11页怎样防止感染发生对于永久性置管者除常规护理外,应不定时选取抗菌药品加肝素封管,每个月2～3次,首先可预防感染;另首先防止增加真菌感染机会。总之,主动治疗原发病,充分透析,改进患者贫血和营养情况,合理使用抗菌药品,尽可能降低导管留置时间,加强相关医护人员医院感染管理培训,加强对血透规范化管理,明确感染危险原因,并采取对应防治办法,使感染控制在最低程度内,不但降低了患者痛苦,还降低了患者经济负担。第12页中心静脉置管必要性和易感病菌良好血管通路是确保血液透析顺利进行和充分透析关键对一些血管条件差同时为了减轻患者直接穿刺痛苦，往往选择中心静脉进行置管建立血液透析血管通路相关中心静脉置管并发症各家报道不一，一些并发症可致导管留置失败，感染是其中最常见并发症。近期我科中心静脉感染血培养出病原菌主要以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌、变形杆菌、嗜麦芽假单胞菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、念珠菌为主。多重耐药细菌以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、产超广谱β2内先胺酶大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、耐青霉素肺炎链球菌为主。第13页护理要求加强中心静脉置管护理也可有效降低感染机会。保持皮肤清洁、干燥,天天用聚维酮碘由内向外消毒,去除血迹，盖上无菌纱布,一旦潮湿应马上消毒更换。如局部红肿、溃烂,要天天消毒后涂莫匹罗星(百多邦)软膏，值得强调是一旦缝线脱落,导管滑出切忌强行塞进导管,一旦怀疑感染,禁止回放导引钢丝更换导管,应重新穿刺置管。第14页置管感染预防和治疗导管一旦发生感染，能够考虑先行静脉注射抗生素治疗，先用广谱类，待血培养有结果后再做调整，普通经过3～7d治疗，最长2周，能够完全控制感染，敏感者次日可退热，重复感染者，药品治疗效果差，最好拔管。第15页影响原因尽管长久留置双腔导管已设计毡套预防细菌沿导管逆行感染，但全身及导管局部原因均可造成感染。局部原因包含卫生习惯、使用不透气敷料、出口周围渗血、血流不畅或处理血不畅过程导管重复开放等;全身原因包