（2025版）单髁置换术后假体周围感染的诊治中国专家共识课件

单髁置换术后假体周围感染的诊治中国专家共识（2025版）精准诊疗方案与前沿进展目录第一章第二章第三章背景与概述临床表现实验室诊断方法目录第四章第五章第六章影像学诊断技术治疗策略挑战与未来方向背景与概述1.UKA与PJI的发生背景手术量增长与PJI关联：随着单髁置换术（UKA）手术量的增加，假体周围感染（PJI）病例数呈上升趋势，尽管UKA-PJI发生率低于全膝置换（TKA），但因其微创特性（小切口、骨量保留）和快速康复优势，UKA的普及使PJI绝对病例数增加。技术改进与风险控制：国内朱晨团队通过胫骨骨量保留技术、精准截骨及内侧髌旁入路等创新，减少术中创伤和手术时间，间接降低PJI风险，但技术差异仍可能导致部分中心感染率波动。双髁置换的替代价值：对于双间室膝骨关节炎患者，双髁置换术相比TKA保留了更多骨量和本体结构，术中出血少、住院时间短，可能进一步降低PJI发生风险。PJI发生率差异显著:半髋关节置换术(HHA)的PJI发生率高达3.4%，显著高于全髋关节置换术(THA)的1.1%和全膝关节置换术(TKA)的0.9%，提示HHA手术感染风险需重点关注。长期趋势相对稳定:THA和TKA的PJI发生率在15年研究期间波动较小（THA:0.9%-1.2%，TKA:0.9%-1.0%），反映现有预防措施对常规置换术的有效性。翻修手术压力加剧:结合背景数据，膝关节翻修手术预计增长78%-182%，即使PJI发生率稳定，绝对感染病例数将因手术量激增而大幅上升。关键病原体明确:研究指出凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌为主要致病菌（图表未直接体现，但属于核心背景数据），为针对性预防提供方向。PJI的严重性及发生率趋势填补诊断标准空白：目前UKA-PJI缺乏独立诊断标准，共识推荐沿用TKA-PJI标准（如血清CRP、ESR阈值及微生物学证据），为临床提供统一依据。规范诊疗流程：通过多中心协作和前瞻性研究，优化术中标本采集（3-5份组织样本、关节液血培养瓶接种）及分子诊断技术（如mNGS）的应用，提高病原检出率。防控策略升级：针对UKA特点（如单间室感染范围评估），提出MRI金属伪影还原序列（MARS）等影像学技术，指导手术决策（如是否需转为TKA），并强调围术期规范化管理（如抗生素预防、血糖控制）以降低感染风险。共识制定目的与意义临床表现2.局部症状（如疼痛、红肿）感染初期表现为假体周围皮肤发红、肿胀、皮温升高及持续性疼痛，按压时疼痛加剧。红肿范围可能逐渐扩大，提示炎症扩散。红肿热痛切口处持续渗出脓性、血性或浑浊液体，敷料频繁浸湿，渗液可能伴有异味。严重时可形成皮下窦道，渗液细菌培养常检出金黄色葡萄球菌等病原体。异常渗液患肢活动时疼痛加剧导致主动活动受限，被动活动也可能引发剧痛，关节僵硬程度超出正常术后恢复预期。关节功能障碍第二季度第一季度第四季度第三季度持续发热乏力与消耗性表现消化系统症状畏寒与寒战体温超过38℃且持续24小时以上，退热药效果短暂，可能伴随寒战、盗汗等全身炎症反应，血常规显示白细胞及中性粒细胞比例显著升高。患者出现食欲减退、精神萎靡、不明原因体重下降，慢性感染者可能伴有贫血貌或低蛋白血症。严重感染时可出现恶心、呕吐、腹泻等消化系统反应，与毒素吸收或抗生素副作用相关。细菌入血引发全身免疫反应，表现为突发性畏寒伴寒战，需警惕败血症风险。全身症状（如发热、寒战）深部组织扩散感染向假体-骨界面或周围软组织蔓延，表现为红肿范围扩大、跳痛或夜间痛加剧，影像学可见骨髓炎或脓肿形成。假体松动迹象感染导致骨溶解或固定失效，出现关节异常声响、不稳或假体移位，X线或CT显示假体周围透亮线。慢性化倾向未及时控制的感染可能转为慢性，表现为反复渗液、瘢痕增生或窦道形成，治疗难度显著增加。感染进展特征实验室诊断方法3.性别差异需关注：ESR正常值男女差异达5mm/h，老年患者阈值可放宽20%，妊娠期生理性增幅可达40-50mm/h。CRP灵敏度优势：CRP在感染6-8小时即升高，较ESR更早反映急性炎症，术后监测价值更高。联合诊断价值：ESR+CRP同步升高提示细菌感染特异性达78%，单项指标异常需结合PCT等进一步鉴别。动态变化规律：CRP术后3天未下降50%提示感染风险，ESR持续>40mm/h超过3周需排查假体周围感染。检测干扰控制：采血前3天需禁酒限脂，避免月经期检测ESR，溶血样本会导致CRP假性升高10-15%。特殊人群解读：类风湿患者基线CRP可能偏高，假体感染时需比较术前术后变化值而非绝对数值。检测指标正常参考值临床意义血沉（ESR）男0-15mm/h，女0-20mm/h增快提示炎症/感染/肿瘤，生理性增快见于儿童/孕妇/经期C反应蛋白（CRP）<10mg/L>10mg/L提示急性炎症，用于感染监测/术后评估/抗生素疗效观察联合检测ESR+CRP同步升高提示细菌感染可能性大，CRP升高而ESR正常可能为早期炎症或局部感染动态监测术后72小时峰值评估CRP术后2-3天达峰，持续升高提示感染；ESR恢复较慢，适合中长期疗效监测干扰因素饮食/运动/样本处理高脂饮食、剧烈运动、样本溶血可导致假性升高，需规范采样流程血液学指标（CRP、ESR、PCT）关节液白细胞计数>5000/μL且中性粒细胞比例>75%是感染的关键诊断标准。急性感染时白细胞常>50000/μL，慢性感染可能表现为中度升高（10000-30000/μL）。白细胞计数与分类需严格无菌操作采集关节液，接种至血培养瓶可提高阳性率。培养阴性时需考虑术前抗生素使用、低毒力病原体或生物膜形成，必要时延长培养时间至14天。微生物培养快速但敏感性较低（约20%-30%），阳性结果可早期指导抗生素选择，阴性不能排除感染。革兰染色葡萄糖水平降低（<40mg/dL）或乳酸升高（>10mmol/L）可辅助诊断，但需与类风湿性关节炎等非感染性炎症鉴别。关节液生化分析关节液检查（白细胞计数、培养）PCR技术针对16SrRNA基因的广谱PCR可快速检测细菌DNA，尤其适用于培养阴性病例。多重PCR可同时筛查多种病原体，但对操作污染敏感，需严格质控。二代测序（mNGS）无需预培养，直接检测关节液中微生物核酸，对罕见病原体（如结核分枝杆菌）诊断价值高。但需结合临床判断定植菌与致病菌。生物标志物检测如α-防御素、白细胞酯酶试纸等，具有较高特异性（>90%），但可能受假体磨损碎屑干扰，需联合传统指标综合评估。分子诊断技术应用影像学诊断技术4.基础筛查手段X线是人工关节置换术后最常用的影像学检查方法，可观察到假体快速松动移位、假体周围骨侵蚀等感染早期表现，具有操作简便、成本低的优势。进展性透亮线（>2mm）和骨膜反应是PJI的典型X线特征，但需与无菌性松动鉴别，后者透亮线通常均匀且无进展性。早期感染X线表现可能完全正常，研究显示约30%的PJI病例在初期X线检查中无异常发现，易导致漏诊。假体金属成分可产生放射状伪影，影响周围骨质结构的评估，尤其对聚乙烯衬垫磨损的判断受限。系列X线片对比可提高诊断率，建议术后基线片与后续复查片对比观察透亮线进展速度和骨溶解范围。特异性表现金属伪影干扰动态观察价值敏感性不足X线检查与局限性三维立体定位通过多平面重建（MPR）技术可立体呈现假体与骨界面的结合状态，精准定位松动区域（如胫骨假体后内侧骨溶解）。骨质结构显像优势CT能清晰显示X线难以发现的早期骨质破坏（<1mm）、微小骨折及骨皮质不连续，对评估假体周围骨丢失更具敏感性。金属伪影抑制现代CT采用迭代重建算法和双能技术，可减少约60%的金属伪影，显著提升假体-骨界面评估质量。辐射剂量考量相比X线，CT检查辐射量增加约5-8倍，需权衡诊断收益与辐射风险，尤其对年轻患者应严格控制扫描范围。术前规划价值对需翻修的病例，CT三维重建可量化骨缺损体积（AORI分型），指导选择垫块、延长杆等特殊假体。CT三维重建评估0102软组织分辨率卓越MARS-MRI采用VIEWS序列和SEMAC技术，可消除90%以上金属伪影，清晰显示滑膜增生、脓肿形成及肌肉浸润范围。多间室感染评估对单髁置换术后判断感染是否波及对侧间室和髌股关节具有独特价值，准确率可达85%，显著高于常规影像检查。功能显像互补核素显像（如99mTc-HDP骨扫描）通过示踪剂浓聚程度反映代谢活性，对鉴别低毒力感染（如凝固酶阴性葡萄球菌）具有重要补充价值。联合诊断策略建议将MRI与ESR/CRP联合使用，可使PJI诊断敏感性提升至95%以上，特异性达80%-85%。检查禁忌注意MRI不适用于安装心脏起搏器患者，核素显像需避免在近期接受钡剂检查的患者中实施。030405MRI与核素显像应用治疗策略5.急性感染手术选择保留假体清创术（DAIR）：适用于早期急性感染（术后4周内）且假体稳定的病例，需彻底清除坏死组织和生物膜，结合敏感抗生素治疗。术中需获取多份组织标本进行微生物培养，以指导后续抗生素选择。一期翻修术：对于假体松动或清创无效的急性感染，可考虑一期假体移除联合彻底清创，并植入含抗生素骨水泥的新假体。需严格筛选患者（无严重软组织缺损、病原菌明确且敏感）。临时抗生素间隔物植入：在感染控制不佳或病原菌耐药时，可植入含高浓度抗生素的临时间隔物（如骨水泥占位器），为二期翻修创造条件。需定期监测感染指标并评估软组织条件。二期翻修术为慢性感染的标准治疗，包括首次手术彻底清创、移除假体并植入抗生素骨水泥间隔物，静脉抗生素治疗4-6周后，感染控制良好再行二期假体重建。需通过关节液培养和病理确认感染清除。个体化抗生素疗程根据病原菌药敏结果制定静脉-口服序贯方案，革兰阳性菌感染推荐利福平联合喹诺酮类，疗程至少6周；耐药菌需延长至8-12周并监测肝肾功能。生物膜针对性治疗对凝固酶阴性葡萄球菌等易形成生物膜的病原菌，建议联合使用利福平（穿透生物膜活性强），并延长抗生素疗程以降低复发风险。多学科协作管理需联合感染科、微生物实验室等团队，优化抗生素选择及手术时机，尤其对于免疫功能低下或合并全身性感染的高危患者。01020304慢性感染治疗方案抗生素局部辅助治疗在翻修术中混合高剂量抗生素（如万古霉素、庆大霉素）于骨水泥中，提供局部高浓度药物释放，有效降低感染复发率。需注意抗生素配伍禁忌及骨水泥机械强度影响。抗生素骨水泥应用通过留置导管持续灌注敏感抗生素溶液（如庆大霉素盐水），适用于清创后残留感染风险较高的病例。需控制灌注浓度以避免软骨毒性。关节腔抗生素灌注采用含抗生素的胶原海绵或硫酸钙颗粒局部填充骨缺损，实现缓释给药。适用于局限性骨髓炎或软组织感染灶，需监测局部药物浓度及组织愈合情况。可降解抗生素载体挑战与未来方向6.标准适用性争议目前UKA-PJI诊断依赖TKA-PJI标准，但两者解剖结构和感染机制存在差异，可能导致假阴性或假阳性结果，需建立针对单髁置换的专属诊断阈值。虽然PCR、mNGS等技术可提高病原检出率，但缺乏标准化操作流程和结果解读规范，易受样本污染或定植菌干扰，需制定UKA-PJI特异的分子检测指南。常规X线对早期感染敏感性不足，而MARS-MRI等高级影像技术尚未普及，亟需开发经济高效的UKA-PJI专属影像学诊断路径。分子诊断局限性影像学评估瓶颈诊断标准专属化问题清创保假体(DAIR)适应症对于早期UKA-PJI，DAIR的成功率受假体设计、感染时长和病原体毒力多重因素影响，需明确最佳手术时机和病例选择标准。利福平联合方案针对葡萄球菌感染，利福平的使用时机（术后立即或延迟）和疗程（4周vs6周）尚无统一共识，需结合生物膜特性优化给药策略。二期翻修间隔期临时占位器植入时间从2周至3个月不等，缺乏证据支持最佳间隔期，需评估感染控制指标与关节功能恢复的平衡点。抗生素骨水泥使用局部载药骨水泥在翻修术中应用存在争议，包括抗生素种类选择、释放浓度控制及对骨