慢性肾小球肾炎合并肾乳头状细胞癌个案护理

慢性肾小球肾炎合并肾乳头状细胞癌个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，56岁，已婚，农民，因“反复眼睑及双下肢水肿8年，发现右肾占位性病变1周”于2025年3月10日入院。患者既往有慢性肾小球肾炎病史8年，长期口服“缬沙坦胶囊80mgqd”控制血压及减少尿蛋白，血压控制尚可，波动在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟30年，每日约20支，未戒烟；饮酒20年，每日约半斤白酒，入院前已戒酒1周。家族中无类似疾病史。（二）现病史患者8年前无明显诱因出现眼睑水肿，逐渐蔓延至双下肢，呈凹陷性，伴乏力、腰酸，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无皮疹、关节痛。就诊于当地医院，查尿常规示：尿蛋白（+++），尿红细胞（+），尿潜血（++）；肾功能：血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L；血压150/95mmHg。诊断为“慢性肾小球肾炎”，予“缬沙坦胶囊”等药物治疗后，水肿症状有所缓解，但尿蛋白持续存在。此后患者未规律复查，间断服药。1周前患者因“腰酸加重”就诊于我院，行泌尿系超声检查示：右肾中下极可见一大小约3.5cm×3.0cm×2.8cm的低回声占位性病变，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少量血流信号；左肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统未见分离。进一步行腹部增强CT检查示：右肾中下极占位性病变，动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度下降，考虑肾细胞癌（乳头状癌可能性大）；双肾实质弥漫性密度减低，考虑慢性肾病改变。为求进一步诊治收入我科。入院时患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常。眼睑及双下肢轻度水肿，腰酸明显，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、盗汗。体重近1个月下降约3kg。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压138/85mmHg，身高172cm，体重65kg，体重指数21.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双肾区无明显叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛。双下肢轻度凹陷性水肿，足背动脉搏动良好。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（++），尿红细胞15-20个/HP，尿潜血（+++），尿比重1.015，尿pH值6.5。尿沉渣镜检：异形红细胞占70%。肾功能：血肌酐142μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，尿酸420μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）58ml/min·1.73m²。电解质：血钾4.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L。肝功能：总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L。血脂：总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，甲胎蛋白（AFP）3.0ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.5ng/ml，糖类抗原125（CA125）20U/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）15U/ml。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。2.影像学检查：泌尿系超声：右肾大小约11.5cm×5.5cm×5.0cm，中下极可见3.5cm×3.0cm×2.8cm低回声占位，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少量血流信号；左肾大小约10.5cm×5.0cm×4.5cm，实质回声均匀，集合系统未见分离；双侧输尿管无扩张，膀胱壁光滑，内未见异常回声。腹部增强CT：右肾中下极见一类圆形低密度灶，大小约3.6cm×3.1cm×2.9cm，动脉期轻度强化，CT值约45HU（正常肾实质约120HU），静脉期及延迟期强化程度下降，CT值分别约35HU、30HU；双肾实质弥漫性密度减低，皮髓质分界欠清；肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结，无腹水。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小正常。骨扫描：全身骨骼未见明显骨转移征象。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏超声：左心室舒张功能轻度减退，射血分数65%。（五）疾病诊断与分期根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.右肾乳头状细胞癌（cT1bN0M0，Ⅰ期）；2.慢性肾小球肾炎（CKD2期）；3.高血压2级（很高危组，肾性高血压）；4.血脂异常。二、护理问题与诊断（一）体液过多与慢性肾小球肾炎导致肾小球滤过率下降、水钠潴留有关依据：患者有慢性肾小球肾炎病史8年，入院时眼睑及双下肢轻度凹陷性水肿，尿常规示尿蛋白（++），血肌酐142μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，eGFR58ml/min·1.73m²，提示肾功能受损，肾小球滤过功能下降，水钠排泄障碍。（二）营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退、肾功能不全限制蛋白质摄入有关依据：患者近1个月体重下降约3kg，食欲稍差，存在右肾乳头状细胞癌，肿瘤细胞代谢旺盛，消耗机体营养物质；同时慢性肾小球肾炎导致肾功能不全，需适当限制蛋白质摄入，易造成营养摄入不足。（三）焦虑与对疾病性质（癌症）的恐惧、担心手术效果及预后、医疗费用负担有关依据：患者得知自己患有肾癌后，出现精神紧张、睡眠一般，与医护人员沟通时反复询问病情及手术风险，担心术后恢复情况及治疗费用。（四）有感染的危险与机体抵抗力下降、手术创伤、留置引流管有关依据：患者存在慢性疾病，机体抵抗力相对较低；拟行手术治疗，手术创伤会破坏皮肤黏膜屏障，增加感染机会；术后可能留置导尿管、腹腔引流管等，易发生泌尿系统及切口感染。（五）知识缺乏与对慢性肾小球肾炎合并肾癌的疾病认知不足、手术前后护理及康复知识不了解有关依据：患者既往未规律复查慢性肾小球肾炎，对肾癌的病因、发展、治疗及预后不了解；对手术前的准备事项、术后并发症的观察与预防、饮食及活动指导等知识缺乏。（六）潜在并发症：术后出血、急性肾功能衰竭、深静脉血栓形成、肾周血肿等依据：手术切除肾脏肿瘤可能损伤血管，导致术后出血；患者本身存在慢性肾功能不全，手术创伤、麻醉等因素可能加重肾功能损害，诱发急性肾功能衰竭；术后卧床活动减少，血流缓慢，易发生深静脉血栓形成；手术操作可能导致肾周组织损伤，引起肾周血肿。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院至术后1周）1.患者水肿症状减轻或消退，24小时尿量维持在1000-2000ml，体重稳定或略有增加，血压控制在130/80mmHg以下。2.患者食欲改善，能摄入足够的营养物质，体重无进一步下降，血清白蛋白维持在35g/L以上。3.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善。4.患者未发生感染，体温维持在正常范围，切口无红肿、渗液，血常规及炎症指标正常。5.患者及家属掌握疾病相关知识、手术前后注意事项及康复要点，能配合护理工作。6.患者未发生术后出血、急性肾功能衰竭、深静脉血栓形成等并发症，或并发症发生后能及时发现并处理。（二）长期护理目标（术后1周至出院及随访期）1.患者肾功能稳定或有所改善，血肌酐、尿素氮维持在入院时水平或略有下降，eGFR不进一步降低。2.患者营养状况良好，体重恢复至发病前水平，能遵循肾病及肿瘤术后饮食原则。3.患者心理状态平稳，能积极面对疾病，恢复正常的生活和工作能力。4.患者掌握自我护理技能，能定期复查，及时发现并处理可能出现的问题。5.患者无远期并发症发生，生活质量提高。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.体液过多的护理：①严格记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量及呕吐物量等，观察尿量变化，若尿量明显减少（＜400ml/24h）及时报告医生。②每日定时测量体重，固定测量时间、衣物及磅秤，观察体重变化趋势，评估水肿消退情况。③指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量控制在3g以下，避免食用腌制食品、咸菜、罐头等含盐量高的食物；适当限制液体摄入，根据尿量及水肿情况调整饮水量，一般为前一日尿量加500ml。④遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米片20mgpoqd），观察用药后尿量及水肿变化，监测电解质变化，防止低钾血症等不良反应。⑤抬高双下肢，促进静脉回流，减轻下肢水肿；指导患者避免长时间站立或久坐，适当活动下肢。2.营养支持护理：①评估患者营养状况，与营养师共同制定个性化饮食计划。给予高热量、优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量为0.8-1.0g/kg·d，优先选择鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等优质蛋白质；保证充足的碳水化合物摄入，如米饭、面条、馒头等，以满足机体能量需求；适当摄入富含维生素的新鲜蔬菜和水果，避免高钾食物（如香蕉、橙子、土豆、菠菜等）。②监测患者体重、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标变化，及时调整饮食计划。③鼓励患者少食多餐，改善烹饪方式，增加食物色香味，提高食欲。若患者食欲严重减退，遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持。3.心理护理：①主动与患者沟通，建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予情感支