慢性肾盂肾炎合并慢性肾衰竭个案护理

慢性肾盂肾炎合并慢性肾衰竭个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，68岁，农民，于2025年3月15日因“反复尿频、尿急、尿痛10年，双下肢水肿伴乏力6个月，加重1周”入院。患者既往无高血压、糖尿病病史，无药物过敏史，否认输血史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好。家族史：父母已故，死因不详，否认家族遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者10年前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，伴腰背部酸胀不适，无发热、寒战，自行服用“左氧氟沙星”后症状缓解，但此后上述症状反复发作，平均每年发作3-4次，均自行服用抗生素治疗（具体药物及剂量不详）。6个月前患者出现双下肢对称性凹陷性水肿，从足踝部开始，逐渐蔓延至小腿，伴全身乏力、食欲减退，活动后胸闷、气促，无胸痛、心悸。1周前患者水肿加重，波及大腿，乏力明显，无法下床活动，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无呕血、黑便，遂来我院就诊。门诊查尿常规：尿蛋白（++），白细胞（+++），红细胞（+）；血肌酐890μmol/L，尿素氮28.5mmol/L；血常规：血红蛋白75g/L；门诊以“慢性肾盂肾炎，慢性肾衰竭（尿毒症期）”收入肾内科。（三）既往史与个人史既往史：10年前诊断为“慢性肾盂肾炎”，未规律治疗；否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认手术、外伤史；预防接种史随当地。个人史：无粉尘、毒物接触史，无特殊饮食偏好，睡眠尚可（入院前因不适睡眠质量下降），二便：入院前尿量约800ml/24h，大便正常。家族史：无遗传病及传染病史。（四）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg，体重62kg，身高155cm，BMI25.9kg/m²。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜苍白，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢重度凹陷性水肿，可达大腿中段。3.专科检查：肾区无明显叩痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆及压痛。（五）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白75g/L，红细胞压积23%，血小板计数180×10⁹/L。尿常规：尿比重1.010，尿pH6.5，尿蛋白（++），尿白细胞（+++），尿红细胞（+），尿糖（-），尿酮体（-），尿亚硝酸盐（+）。肾功能：血肌酐890μmol/L，尿素氮28.5mmol/L，尿酸560μmol/L，估算肾小球滤过率eGFR7.2ml/min·1.73m²。电解质：血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙1.75mmol/L，血磷2.3mmol/L。肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，总蛋白55g/L，白蛋白28g/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L。血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。空腹血糖5.6mmol/L。C反应蛋白15mg/L。2.影像学检查：泌尿系超声：双肾体积缩小，左肾大小约8.5cm×4.0cm×3.5cm，右肾大小约8.2cm×3.8cm×3.2cm，肾实质回声增强，皮髓质分界不清，肾盂肾盏无明显扩张。双侧输尿管无扩张，膀胱壁毛糙，内未见明显结石及占位。胸部X线片：心影增大，心胸比0.55，双肺纹理增多、增粗，未见明显实变影。心电图：窦性心律，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平）。3.其他检查：肾脏ECT：双肾肾小球滤过率重度降低，左肾GFR3.5ml/min，右肾GFR3.7ml/min，总GFR7.2ml/min。二、护理问题与诊断（一）体液过多与肾小球滤过功能减退导致水钠潴留有关患者双下肢重度凹陷性水肿，可达大腿中段，入院时血压150/90mmHg，尿量约800ml/24h，血钠130mmol/L，符合体液过多的护理诊断。肾小球滤过率严重下降，导致体内多余水分和钠离子无法有效排出，引起水钠潴留，进而出现水肿和血压升高。（二）营养失调：低于机体需要量与肾功能不全导致氮质血症、食欲减退、恶心呕吐有关患者白蛋白28g/L，血红蛋白75g/L，存在低蛋白血症和贫血，且有食欲减退、恶心呕吐症状。慢性肾衰竭时，肾脏排泄代谢废物能力下降，血尿素氮等毒素蓄积，刺激胃肠道黏膜，引起食欲减退、恶心呕吐，导致蛋白质和热量摄入不足；同时，肾脏合成促红细胞生成素减少，加之铁、叶酸等造血原料缺乏，导致肾性贫血，进一步加重营养状况恶化。（三）有感染的危险与慢性肾盂肾炎反复发作、机体抵抗力下降、留置导尿管（潜在）有关患者慢性肾盂肾炎病史10年，尿常规提示尿白细胞（+++），尿亚硝酸盐（+），C反应蛋白15mg/L（轻度升高），提示存在尿路感染。慢性肾衰竭患者免疫功能低下，白细胞吞噬能力减弱，加之长期卧床，皮肤黏膜完整性易受损，增加了感染的风险。若后续因病情需要留置导尿管，将进一步提高尿路感染的发生率。（四）焦虑与疾病预后未知、需长期治疗（如透析）、经济负担加重有关患者入院后精神萎靡，多次向家属及护士询问病情“能不能治好”“是不是要透析一辈子”，表现出对疾病预后的担忧。慢性肾衰竭为终身性疾病，需长期治疗甚至替代治疗，治疗费用较高，患者及家属可能面临较大的经济压力，这些因素共同导致患者出现焦虑情绪。（五）知识缺乏与对慢性肾盂肾炎合并慢性肾衰竭的疾病知识、治疗方案（如透析、用药）、饮食及自我护理知识了解不足有关患者既往慢性肾盂肾炎未规律治疗，自行服用抗生素，对疾病的慢性进展性认识不足。入院后对透析治疗的目的、方法、注意事项不清楚，对饮食中蛋白质、水分、电解质的限制要求不了解，如询问“能不能多喝水”“能不能吃鸡蛋”等，表明患者存在知识缺乏的问题。（六）潜在并发症：高钾血症、代谢性酸中毒、心力衰竭、尿毒症脑病患者目前血钾5.8mmol/L（高于正常范围3.5-5.5mmol/L），存在高钾血症风险，高钾血症可导致心律失常甚至心脏骤停。慢性肾衰竭患者肾脏排酸保碱功能障碍，易出现代谢性酸中毒。患者有活动后胸闷、气促，胸部X线片示心影增大，心胸比0.55，提示存在心功能不全，有发展为心力衰竭的风险。随着肾功能进一步恶化，尿素氮等毒素蓄积，可能引起尿毒症脑病，表现为意识障碍、精神异常等。三、护理计划与目标（一）体液过多护理计划与目标1.护理计划：①严格控制液体摄入量，根据前一日尿量+500ml（不显性失水）计算每日液体入量；②遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米），观察用药效果及不良反应；③监测生命体征，尤其是血压，每日测量4次（晨起、上午、下午、睡前）；④每日监测体重，固定时间、固定磅秤、穿相同衣物测量；⑤观察水肿消退情况，每日评估双下肢水肿程度；⑥记录24小时出入量，重点关注尿量变化。2.护理目标：①患者24小时出入量趋于平衡，尿量逐渐增加至1000ml以上；②双下肢水肿减轻，由重度转为轻度或消退；③血压控制在140/90mmHg以下。（二）营养失调护理计划与目标1.护理计划：①与营养科协作，制定个体化饮食方案，给予低盐、低脂、适量优质蛋白（0.6-0.8g/kg·d）饮食，保证足够热量（30-35kcal/kg·d）；②遵医嘱补充必需氨基酸、白蛋白、铁剂、叶酸、促红细胞生成素等，改善营养状况及贫血；③观察患者食欲及恶心呕吐情况，提供清淡、易消化的食物，少量多餐；④监测血常规、肝功能、血清白蛋白等指标，每周1-2次，评估营养改善情况。2.护理目标：①患者食欲改善，恶心呕吐症状缓解；②血红蛋白逐渐上升至90g/L以上，血清白蛋白上升至35g/L以上；③体重维持在理想范围，无进一步下降。（三）感染预防护理计划与目标1.护理计划：①遵医嘱合理使用抗生素治疗尿路感染，观察药物疗效及不良反应；②保持皮肤清洁干燥，定时翻身（每2小时1次），预防压疮；③做好口腔护理，每日2次，保持口腔清洁，预防口腔感染；④严格执行无菌操作，若需留置导尿管，严格遵守导尿护理常规，定期更换导尿管及尿袋，观察尿液颜色、性状变化；⑤监测体温变化，每日测量4次，若体温超过37.5℃，及时报告医生；⑥加强营养支持，提高机体抵抗力。2.护理目标：①患者尿路感染症状缓解，尿常规白细胞恢复正常，C反应蛋白降至正常范围；②住院期间无新发感染（如肺部感染、皮肤感染、口腔感染等）。（四）焦虑缓解护理计划与目标1.护理计划：①主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉求，给予心理支持；②向患者详细讲解疾病的病因、发展过程、治疗方案及预后，让患者对疾病有正确的认识；③介绍成功治疗的案例，增强患者治疗信心；④鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，减轻患者孤独感；⑤必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。2.护理目标：①患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情；②患者及家属对疾病治疗有信心，积极配合治疗护理。（五）知识宣教护理计划与目标1.护理计划：①采用口头讲解、发放宣传手册、图文并茂等方式，向患者及家属进行疾病知识宣教，包括慢性肾盂肾炎的诱因、预防复发措施，慢性肾衰竭的分期、治疗方法等；②讲解透析治疗的目的、方法、频率、注意事项及常见并发症的预防；③指导患者合理用药，包括药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，强调遵医嘱用药的重要性，不可自行增减药量或停药；④进行饮食指导，详细说明低盐、低脂、优质蛋白饮食的具体要求，如避免食用腌制食品、动物内脏、坚果等高盐、高磷食物，推荐食用鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质蛋白；⑤指导患者自我监测，包括体温、血压、体重、尿量、水肿情况等，出现异常及时就医。2.护理目标：①患者及家属能说出疾病的相关知识、治疗方案及饮食、用药注意事项；②患者能正确进行自我监测，并掌握异常情况的应对方法。（六）潜在并发症预防护理计划与目标1.高钾血症预防：①监测血钾水平，入院后每日复查电解质，血钾正常后每周复查1-2次；②指导患者避免食用高钾食物，如香蕉、橙子、土豆、蘑菇、紫菜等；③遵医嘱使用降钾药物（如聚苯乙烯磺酸钠散），观察用药效果；④若血钾过高，配合医生进行紧急处理，如静脉输注葡萄糖酸钙、胰岛素+葡萄糖等。2.代谢性酸中毒预防：①监测血气分析，每周1次；②遵医嘱口服碳酸氢钠片，纠正酸中毒；③观察患者有无呼吸深快、乏力、嗜睡等酸中毒表现，及时报告医生。3.心力衰竭预防：①控制液体入量，减轻心脏负荷；②监测心率、心律、呼吸情况，若出现胸闷、气促加重、呼吸困难等症状，及时报告医生；③遵医嘱使用强心、利尿、扩血管药物，改善心功能；④指导患者卧床休息，减少活动量，避免情绪激动。4.尿毒症脑病预防：①监测血肌酐、尿素氮水平，观察患者意识状态、精神状况，有无烦躁、嗜睡、抽搐等症状；②及时进行透析治疗，清除体内毒素；③保持环境安静，避免刺激患者。5.护理目标：①患者血钾维持在正常范围（3.5-5.5mmol/L）；②无代谢性酸中毒表现，血气分析指标正常；③心功能改善，无心力衰竭发生；④意识清楚，无尿毒症脑病表现。四、护理过程与干预措施（一）体液过多护理干预患者入院时双下肢重度水肿，血压150/90mmHg，尿量800ml/24h。首先向患者及家属强调控制液体入量的重要性，将每日液体入量控制在1300ml（前一日尿量800ml+500ml不显性失水），并将液体量分配到各个时间段，指导患者使用带刻度的水杯，准确记录饮水量。遵医嘱给予呋塞米40mg静脉注射，每日1次，注射后观察患者尿量变化，用药后2小时尿量开始增加，约150ml/h，24小时尿量增至1200ml。每日晨起空腹穿病号服测量体重，入院时体重62kg，入院第3天体重降至60kg，第7天降至58kg。每日测量血压4次，入院第1天血压150/90mmHg，第2天降至145/85mmHg，第3天降至140/80mmHg，之后维持在135-140/80-85mmHg之间。每日评估双下肢水肿程度，入院时水肿达大腿中段，入院第3天水肿消退至膝关节以下，第7天消退至踝关节周围，呈轻度凹陷性水肿。准确记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、静脉输液量、尿量、呕吐量等，确保出入量记录准确无误。（二）营养失调护理干预与营养科医生沟通后，为患者制定饮食方案：每日蛋白质摄入量约40g（患者体重58kg，按0.7g/kg·d计算），以优质蛋白为主，如每日1个鸡蛋、200ml牛奶、50g瘦肉；每日热量摄入约1740kcal（30kcal/kg·d），主食以米饭、面条为主，搭配适量蔬菜（如冬瓜、黄瓜等低钾蔬菜）。患者入院初期有恶心呕吐，给予甲氧氯普胺10mg口服，每日3次，用药后恶心呕吐症状缓解，食欲逐渐改善。遵医嘱给予重组人促红细胞生成素3000U皮下注射，每周2次；蔗糖铁注射液100mg静脉滴注，每周1次；叶酸片10mg口服，每日3次；维生素B12片500μg口服，每日1次。同时给予复方α-酮酸片4片口服，每日3次，以补充必需氨基酸，减少蛋白质分解。入院第1周复查血常规：血红蛋白78g/L，较入院时上升3g/L；血清白蛋白30g/L，上升2g/L。第2周复查血红蛋白85g/L，血清白蛋白32g/L。患者体重在入院第2周稳定在58kg左右，无进一步下降。（三）感染预防护理干预遵医嘱给予哌拉西林他唑巴坦钠4.5g静脉滴注，每8小时1次，抗感染治疗。用药前严格执行皮试，皮试阴性后进行输液，输液过程中观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应。每日为患者进行皮肤护理，用温水擦拭皮肤，尤其是水肿部位，保持皮肤清洁干燥，每2小时协助患者翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤破损。给予气垫床，减轻局部皮肤压力，预防压疮。每日进行口腔护理2次，使用生理盐水漱口，保持口腔清洁，观察口腔黏膜有无溃疡、出血等情况。患者住院期间未留置导尿管，鼓励患者多饮水（在液体入量允许范围内），增加尿量，起到冲洗尿道的作用。每日监测体温4次，入院第1-3天体温均为36.8-37.0℃，第4天复查尿常规：尿蛋白（+），尿白细胞（+），尿亚硝酸盐（-）；C反应蛋白8mg/L，较入院时下降。第7天复查尿常规：尿蛋白（±），尿白细胞（-），C反应蛋白5mg/L，恢复正常。住院期间患者无发热、咳嗽、咳痰等肺部感染症状，皮肤黏膜完整，无口腔感染发生。（四）焦虑缓解护理干预入院后每日抽出30分钟与患者及家属沟通，耐心倾听患者的担忧，如患者担心透析费用高、身体承受不了等，向患者详细解释目前医保政策对透析治疗的报销比例，减轻其经济负担担忧；同时讲解透析治疗的原理、过程及安全性，告诉患者透析可以有效清除体内毒素，改善症状，提高生活质量，延长寿命，并介绍科室其他透析患者的成功案例，增强患者信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，患者女儿每日来院陪伴，患者情绪逐渐好转。入院第3天，患者能主动向护士询问透析的具体安排；第5天，患者与同病房患者交流病情，精神状态明显改善。（五）知识宣教护理干预采用多种方式对患者及家属进行知识宣教。入院第2天，发放慢性肾衰竭和慢性肾盂肾炎的宣传手册，结合手册内容进行口头讲解，重点介绍慢性肾盂肾炎的诱因（如劳累、憋尿、不注意个人卫生等）及预防复发措施（如多饮水、勤排尿、注意个人卫生、避免劳累等）；慢性肾衰竭的分期及尿毒症期的治疗方法（如透析、肾移植等）。入院第4天，针对透析治疗进行专题宣教，讲解血液透析的目的、方法、每次透析时间、频率（每周3次，每次4小时）、透析前的准备（如建立血管通路）、透析过程中的注意事项（如避免剧烈活动、注意保暖等）及常见并发症（如低血压、肌肉痉挛等）的预防和应对方法。用药指导方面，将患者所用药物整理成清单，逐一讲解药物名称、剂量、用法、作用及不良反应，如呋塞米可能引起低钾血症，需注意观察有无乏力、腹胀等症状；重组人促红细胞生成素可能引起血压升高，需监测血压变化。饮食指导时，制作饮食禁忌表，列出高盐、高钾、高磷食物，如咸菜、腊肉、香蕉、橙子、动物内脏、坚果等，告知患者避免食用；推荐低盐、低钾、优质蛋白食物，如新鲜蔬菜（冬瓜、黄瓜、生菜等）、鸡蛋、牛奶、鱼肉等。指导患者自我监测方法，教会患者使用电子血压计测量血压，每日1次；学会观察尿量、水肿情况，若尿量突然减少、水肿加重或出现胸闷、气促等症状，及时就医。入院第10天，通过提问的方式评估患者及家属的知识掌握情况，患者能正确说出透析的频率、饮食中应避免的食物及自我监测的内容，家属能说出患者常用药物的用法及不良反应。（六）潜在并发症预防护理干预1.高钾血症预防：入院时血钾5.8mmol/L，遵医嘱给予聚苯乙烯磺酸钠散15g口服，每日3次，同时限制高钾食物摄入。入院第2天复查血钾5.2mmol/L，第3天降至4.8mmol/L，之后每周复查电解质，血钾维持在4.5-5.0mmol/L之间。期间密切观察患者有无心律失常、四肢无力等症状，心电图未出现异常。2.代谢性酸中毒预防：入院时血气分析提示pH7.32，碳酸氢根18mmol/L，遵医嘱给予碳酸氢钠片1.0g口服，每日3次。入院第5天复查血气分析：pH7.35，碳酸氢根20mmol/L；第10天复查pH7.38，碳酸氢根22mmol/L，恢复正常。患者未出现呼吸深快、乏力等酸中毒表现。3.心力衰竭预防：严格控制液体入量，患者活动后胸闷、气促症状逐渐缓解，入院第7天，患者可在床边缓慢行走50米，无明显胸闷、气促。每日监测心率、心律，心率维持在80-90次/分，律齐。复查胸部X线片，心影较入院时缩小，心胸比0.52。4.尿毒症脑病预防：监测血肌酐、尿素氮水平，入院第10天复查血肌酐820μmol/L，尿素氮25.0mmol/L，较入院时略有下降。患者意识清楚，精神状态良好，无烦躁、嗜睡等异常表现。患者于入院第10天开始进行血液透析治疗，首次透析采用低血流量（150ml/min）、短时间（2小时），透析过程顺利，无不良反应。五、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点1.液体管理精细化：通过严格控制液体入量、准确记录出入量、每日监测体重和血压，及时调整利尿剂用量，患者水肿和血压得到有效控制，24小时出入量趋于平衡，为后续治疗奠定了良好基础。2.营养支持个体化：与营养科密切协作，根据患者的肾功能状况、营养指标制定个性化饮食方案，并结合药物治疗，患者的营养状况和贫血症状得到明显改善，提高了患者的机体抵抗力。3.心理护理人性化：针对患者的焦虑情绪，采取耐心倾听、知识宣教、案例分享等多种心理干预措施，同时鼓励家属参与，患者的焦虑情绪得到有效缓解，积极配合治疗护