2025SISCIHS循证指南：偏头痛的药物治疗解读

2025SISC/IHS循证指南：偏头痛的药物治疗解读精准用药，科学防治头痛目录第一章第二章第三章偏头痛治疗背景急性发作期治疗预防性药物治疗目录第四章第五章第六章特殊人群管理药物不良反应应对临床实践建议偏头痛治疗背景1.性别差异显著：女性患病率（16%）是男性（9%）的1.8倍，育龄期激素波动是重要诱因。分期治疗策略：头痛期用NSAIDs/曲普坦快速止痛，预防期CGRP拮抗剂减少发作频率。副作用管理：曲普坦类慎用于心血管疾病患者，托吡酯需监测认知功能。新型靶点突破：CGRP拮抗剂通过精准阻断疼痛信号通路，实现高效预防。共病风险警示：偏头痛患者抑郁风险增2-4倍，卒中风险提升1.73倍。就诊率不足：我国仅52.9%患者就医，需加强公众认知教育。药物类别代表药物适用阶段主要作用机制常见副作用非甾体抗炎药布洛芬、阿司匹林头痛期抑制前列腺素合成胃肠道不适、肾功能损害曲普坦类舒马曲坦头痛期选择性5-HT1B/1D受体激动剂胸部压迫感、头晕CGRP拮抗剂瑞美吉泮预防期阻断降钙素基因相关肽注射部位反应、便秘β受体阻滞剂普萘洛尔预防期抑制血管过度扩张低血压、疲劳抗癫痫药托吡酯预防期稳定神经元膜电位认知障碍、体重下降疾病流行病学特征现行指南更新必要性现有药物仅能使50%患者疼痛缓解2小时，30%患者24小时内无复发，亟需纳入新型CGRP靶向药物和ditans类证据。治疗缺口持续存在传统阶梯治疗模式转向分层治疗，需根据头痛强度、致残程度及合并症制定个体化方案，特别是对月经性偏头痛的特殊考量。药物选择策略进化曲坦类药物心血管禁忌证范围重新界定，NSAIDs胃肠道风险分级需结合最新质子泵抑制剂联用研究数据。安全性证据更新GRADE系统应用对126项RCT进行证据质量评价，将推荐强度分为强/弱两级，其中曲普坦类的急性治疗证据评级为A级（高质量）。头对头研究缺乏仅18%的比较研究涉及不同机制药物对照，特别是CGRP单抗与传统预防药物的直接比较证据不足。终点指标标准化严格采用IHS定义的2小时无痛率、24小时持续缓解率作为主要终点，并新增每月头痛日数减少≥50%的预防评价标准。循证医学方法论基础急性发作期治疗2.快速起效与高效缓解优先选择起效时间短（如曲坦类、NSAIDs）、疼痛缓解率≥50%的药物，确保2小时内症状显著改善。需评估患者合并症（如心血管疾病）及药物不良反应风险，避免使用禁忌药物（如含麦角胺类）。根据发作严重程度、伴随症状（恶心/呕吐）及患者既往治疗反应，选择口服、鼻喷或注射剂型。安全性及耐受性个体化用药一线药物选择标准难治性发作处理对曲坦类无反应者可联用地坦类（拉米地坦200mg口服）或吉泮类（瑞美吉泮75mg舌下），联合用药需间隔2小时以上监测血压非口服给药途径伴呕吐患者采用舒马曲普坦6mg皮下注射或双氢麦角胺1mg鼻喷，同时需联用甲氧氯普胺10mg止吐激素辅助治疗顽固性发作静脉注射地塞米松10mg（尤其伴持续先兆时），可降低24小时复发率达50%特殊人群调整妊娠期仅限使用对乙酰氨基酚（≤3g/日），哺乳期首选佐米曲普坦（服药后4小时暂停哺乳）01020304二线补救方案应用黄金时间窗频率限制标准阶梯式策略疼痛刚达中强度时立即用药（发作1小时内），延迟给药会导致血脑屏障通透性下降50%以上曲坦类每周≤3天/月≤8天，NSAIDs月使用≤10天，超过则需评估药物过量性头痛风险首次治疗失败后，第二次发作应升级药物类别（如NSAIDs→曲坦类→吉泮类），而非单纯增加剂量用药时机与剂量控制预防性药物治疗3.要点三发作频率与持续时间每月偏头痛发作≥4次或每月头痛天数≥8天，或发作持续时间超过72小时未缓解。要点一要点二功能障碍评估通过MIDAS（偏头痛残疾评估量表）评分≥11分，或HIT-6（头痛影响测试）评分≥50分，提示中重度生活影响。合并症筛查存在焦虑/抑郁、睡眠障碍、药物过度使用（如每月服用急性止痛药≥10天）或心血管疾病等高危共病因素。要点三高风险人群识别指标预防药物阶梯选择普萘洛尔、阿米替林、托吡酯等具有强循证依据的药物，适用于发作频率≥4次/月的患者，需评估共病情况（如高血压、抑郁）选择个体化方案。一线药物推荐坎地沙坦、文拉法辛等证据等级稍低的药物，适用于一线治疗无效或不耐受者，需监测血压及药物相互作用。二线药物选择肉毒毒素A（慢性偏头痛）或CGRP单抗（每月≥8天发作），需严格符合适应症并评估经济-效益比。难治性病例升级疗效评估周期建议每3个月评估一次预防性药物的有效性，通过头痛日记记录发作频率、持续时间和严重程度变化。剂量调整策略若初始剂量无效且耐受性良好，可逐步递增至最大推荐剂量；若出现明显副作用，需权衡利弊后减量或换药。停药指征持续6个月无显著疗效（发作频率减少＜50%）或出现不可耐受的不良反应时，应考虑更换药物或联合治疗方案。疗程评估与调整原则特殊人群管理4.麦角胺及双氢麦角胺可能引发子宫收缩或胎儿血管痉挛，妊娠期绝对禁忌。哺乳期使用需暂停母乳喂养至少24小时。禁用麦角胺类药物舒马曲普坦在妊娠中晚期数据相对安全，但需严格遵医嘱。哺乳期服药后建议间隔4小时再哺乳。曲普坦类有限使用妊娠早期避免使用NSAIDs（如布洛芬），晚期可能致胎儿动脉导管早闭。对乙酰氨基酚是妊娠期最安全的镇痛选择。NSAIDs的妊娠分期限制β受体阻滞剂（如普萘洛尔）需监测胎儿生长；托吡酯可能致唇腭裂，妊娠期需换用镁剂或维生素B2替代。预防性药物调整妊娠哺乳期用药规范舒马曲普坦鼻喷剂获批≥12岁，口服制剂需根据体重调整（如6-12岁初始剂量25mg）。曲普坦类年龄限制NSAIDs剂量计算预防性治疗选择布洛芬按5-10mg/kg/次给药，每日最大剂量不超过40mg/kg，避免与脱水风险药物联用。托吡酯（1-3mg/kg/d）适用于≥12岁频发偏头痛，需监测认知功能；丙戊酸因肝毒性风险禁用于＜18岁。儿童青少年剂量方案合并冠心病或高血压者禁用曲普坦类，优选钙通道阻滞剂（如氟桂利嗪）或坎地沙坦预防。心血管共病禁忌肝肾功能调整多重用药风险认知功能监测老年患者NSAIDs需减量25%-50%，避免长期使用；肾功能不全者禁用双氢麦角胺。注意与抗凝药（华法林）、降压药（β阻滞剂）的相互作用，优先选择药物相互作用少的瑞美吉泮。使用托吡酯或丙戊酸时需定期评估记忆力和平衡能力，防止跌倒或谵妄。共病老年患者注意事项药物不良反应应对5.胃肠道反应监测重点关注非甾体抗炎药（NSAIDs）和曲普坦类药物可能引发的恶心、呕吐或胃黏膜损伤，建议餐后服药并定期评估消化功能。心血管系统评估针对含麦角胺或曲普坦类药物，需监测血压、心率及外周血管收缩症状，禁忌用于未控制的高血压或冠心病患者。中枢神经系统观察如托吡酯等预防性药物可能引起认知障碍或感觉异常，需定期进行神经功能检查及患者主观症状记录。常见副作用监测要点立即停用并静脉输注生理盐水促进排泄，持续心电监护24小时以上，出现冠状动脉痉挛时舌下含服硝酸甘油曲坦类过量优先使用纳洛酮静脉注射（初始剂量0.4mg），同时进行呼吸支持并洗胃，需监测瞳孔变化和血氧饱和度阿片类复合剂过量实施活性炭灌胃（1g/kg），苯巴比妥钠静脉注射对抗惊厥，必要时进行血液透析抗癫痫药过量立即补充钾剂（10%氯化钾注射液），监测血糖变化并采用胰岛素控制，持续观察肾上腺抑制症状地塞米松过量药物过量处理流程123每6个月进行眼科检查（视野测定和眼压检测），同时监测认知功能变化和肾结石形成风险托吡酯长期使用定期评估心率变异性（HRV）和运动耐量测试，糖尿病患者需加强血糖监测频率β阻滞剂长期使用记录注射部位肌肉萎缩情况，每次治疗间隔不少于12周，需定期评估中和抗体产生情况A型肉毒毒素长期注射长期用药风险防控临床实践建议6.个体化治疗路径设计根据偏头痛发作频率、严重程度及共病情况，选择曲坦类（如舒马普坦）或非甾体抗炎药作为一线治疗，对顽固性病例推荐联合地塞米松静脉注射。精准用药方案中重度发作优先使用曲坦类药物（单剂不超过50mg/24h），鼻喷剂适用于吞咽困难患者，预防性治疗需评估药物耐受性。分层治疗策略建立每月头痛日记跟踪系统，依据疗效和副作用调整药物种类或剂量，避免药物过度使用性头痛。动态调整机制急性期干预原则强调在头痛发作早期（30分钟内）用药，演示鼻喷剂/口服药物的规范操作流程，明确24小时内曲坦类最大剂量限制。风险预警指标培训患者识别需急诊处理的"红旗症状"（如突发剧烈头痛、发热伴颈强直），并建立快速就医通道。非药物管理技巧指导记录触发因素（压力、睡眠紊乱等），推荐生物反馈训练及规律作息计划作为辅助手段。010203患者教育关键内容急性期疗效指标采用4级疼痛缓解量表（从"完全缓解"到"无变化"），要求治疗后2小时疼痛程度至少降低1级。评估功能恢复情况，通过"偏头痛功能障碍量表"(MIDAS)量化治疗前后工作/学习效率差异。预防性治疗评估以月