医院预算管理与内控机制融合实践

医院预算管理与内控机制融合实践演讲人CONTENTS医院预算管理与内控机制融合实践预算管理与内控机制的内涵及融合逻辑当前医院预算与内控融合的痛点剖析医院预算管理与内控机制融合的实践路径融合实践成效与挑战保障机制与未来展望目录01医院预算管理与内控机制融合实践医院预算管理与内控机制融合实践引言作为医院运营管理的“双引擎”，预算管理与内控机制犹如车之两轮、鸟之双翼，共同支撑着医院战略目标的实现与高质量发展。在公立医院综合改革深化、医保支付方式改革（DRG/DIP）全面铺开、运营管理精细化要求日益提高的背景下，传统预算管理“重编制、轻执行”“重分配、轻管控”与内控机制“重形式、轻实效”“重节点、轻流程”的割裂状态，已成为制约医院资源优化配置、风险有效防控、运营效率提升的关键瓶颈。近年来，笔者深度参与某三甲医院预算管理改革与内控体系建设，深刻体会到：唯有将预算管理的“目标导向”与内控机制的“过程约束”深度融合，才能实现从“被动合规”到“主动治理”的转变，从“粗放管理”到“精益运营”的跨越。本文基于实践探索，系统阐述医院预算管理与内控机制融合的逻辑必然、实践路径、成效挑战及保障机制，以期为行业提供可借鉴的“融合范式”。02预算管理与内控机制的内涵及融合逻辑预算管理：医院战略落地的“量化工具”医院预算管理是以战略目标为导向，通过预算编制、执行、监控、考核及反馈的全流程闭环，对医院各项经济活动进行资源配置、目标控制与绩效评价的管理体系。其核心价值在于：一是战略解码器，将医院“十四五”规划、年度重点工作目标转化为可量化、可执行的财务指标（如业务收入增长率、百元医疗收入消耗卫生材料费、可控成本降低率等）；二是资源分配器，通过“零基预算”“滚动预算”等方法，优先保障医疗核心业务、重点学科建设、人才培育等战略领域，限制低效、无效支出；三是绩效风向标，将预算执行结果与科室、个人绩效考核挂钩，引导科室从“规模扩张”转向“内涵建设”。然而，传统预算管理在实践中常陷入“三重三轻”困境：重短期指标、轻长期战略，为完成年度收入目标过度开展“创收性”服务，忽视学科可持续发展；重部门利益、轻整体协同，科室预算“讨价还价”，导致资源碎片化（如某医院影像科与临床科室重复申请新型设备，利用率不足50%）；重结果考核、轻过程管控，预算执行偏差仅在年底考核时“秋后算账”，丧失及时纠偏机会。内控机制：医院运营安全的“防火墙”医院内控机制是为实现经营目标、保证资产安全、财务信息真实完整，而制定的一系列制度、流程与控制措施的总和，其核心是“防范风险、规范权力、提高效率”。从《行政事业单位内部控制规范（试行）》到《关于加强公立医院内部控制建设的指导意见》，内控机制已成为医院治理体系的重要组成部分，重点覆盖预算管理、采购管理、资产管理、合同管理、收支管理等领域。理想状态下，内控机制应具备“三性”：全面性，覆盖医院所有经济活动及业务环节；制衡性，确保决策、执行、监督相互分离、相互制约；适应性，随医院规模扩张、业务创新动态调整。但现实是，部分医院内控存在“三化”问题：形式化，制度“挂在墙上、落在纸上”，关键岗位（如采购、基建）未实现不相容岗位分离；碎片化，内控分散于财务、审计、纪检等部门，缺乏统一标准与协同（如某医院采购流程中，科室申请仅需主任签字，未与预算额度、库存状态联动）；滞后化，对新业务（如互联网医疗、特许经营）内控规则缺失，导致管理真空。融合逻辑：从“两张皮”到“一盘棋”预算管理与内控机制并非孤立存在，而是目标同向、路径协同的有机整体：预算是内控的“量化标尺”——没有预算目标，内控就失去控制基准（如无设备采购预算，内控中的“三重一大”决策便无从落地）；内控是预算的“执行保障”——缺乏内控流程约束，预算便可能沦为“一纸空文”（如无预算执行审批权限，科室可随意超支）。二者的融合本质是“目标-过程-结果”的闭环管理：以战略目标引领预算编制，以内控流程保障预算执行，以预算考核评价内控成效，最终实现“资源不浪费、权力不滥用、目标不落空”的治理目标。笔者曾调研某二级医院，2022年预算编制时未引入内控风险评估，导致新建住院楼项目预算未包含工程监理费，施工中因内控缺失引发工程款支付纠纷，最终超支15%。反观同期改革的三甲医院，通过预算与内控融合，在编制重点专科建设预算时，同步嵌入“设备采购论证-供应商遴选-履约验收”内控流程，不仅避免了设备闲置，还通过集中采购降低成本8%。此案例印证：融合不是简单相加，而是化学反应——预算赋予内控“目标感”，内控赋予预算“执行力”，二者协同方能释放管理效能。03当前医院预算与内控融合的痛点剖析顶层设计：目标割裂，机制缺位多数医院尚未建立“预算-内控”融合的顶层设计，具体表现为：战略目标与预算脱节，医院党委会议定的“学科建设年”“服务质量提升年”等战略，未有效分解为预算中的学科投入占比、患者满意度奖励基金等指标，导致预算“跑偏”；责任主体模糊，财务部门“单打独斗”编制预算，业务部门被动接受，内控部门仅事后审计，未形成“业务部门提需求、财务部门编预算、内控部门把流程、院领导定决策”的协同机制；制度冲突，预算制度强调“灵活性”（如年中预算调整程序简化），内控制度强调“刚性”（如大额支出必须集体决策），导致执行部门“无所适从”。流程衔接：断层与冗长并存预算管理与内控机制在业务流程中未实现全链条融合，存在“三断”：编制环节断链，业务科室申报预算时无需提交内控风险评估报告（如未论证新技术开展的人力成本、设备维护成本），导致预算“先天不足”；执行环节断点，预算执行审批与内控审批“双轨制”，科室申请一笔50万元设备采购，需先走预算调整流程（经分管院长审批），再走内控采购流程（经采购委员会审核），重复填报增加基层负担；监控环节断裂，预算执行进度由财务部门通过Excel统计，内控风险由审计部门通过现场检查发现，数据不互通，无法实时预警“预算超支+内控漏洞”的复合风险（如某科室药品采购预算已用完，仍通过“换名开方”规避内控监管）。技术支撑：系统孤岛，数据壁垒信息化是预算与内控融合的基础，但多数医院面临“三不”困境：系统不互通，预算管理系统（如用友、金蝶）、HIS系统、ERP系统、内控管理平台各自为政，数据需手工导入，不仅效率低下（月度预算执行分析需3-5个工作日），还易出错（2023年某医院手工导入数据时，将科室A的10万元设备支出误计入科室B，导致预算考核失真）；功能不完善，预算系统缺乏内控规则嵌入功能（如无法设置“无预算不支出”“超预算自动冻结”等控制节点），内控系统缺乏预算执行分析模块（如无法实时显示某项目预算剩余额度与实际支出偏差率）；数据不标准，各系统编码规则不一致（如科室编码、会计科目编码、项目编码不统一），导致数据难以聚合分析，无法为决策提供支持（如无法快速统计“某重点专科建设项目的预算执行率、内控合规性、患者满意度”等综合指标）。文化认知：理念滞后，参与不足预算与内控融合的核心是“人”，但当前医院普遍存在“三轻”：领导轻视，部分院领导认为“预算是财务的事，内控是审计的事”，对融合工作重视不足，未将其纳入医院年度重点工作；科室轻看，临床科室“重业务、轻管理”，认为预算与内控是“额外负担”，在申报预算时“拍脑袋”估算，在执行中“先斩后奏”；员工轻慢，基层员工对预算与内控的认知停留在“不违规即可”，缺乏“用预算管资源、用内控防风险”的意识，主动参与度低。04医院预算管理与内控机制融合的实践路径医院预算管理与内控机制融合的实践路径基于上述痛点，笔者所在医院通过“顶层设计重构、业务流程再造、技术平台支撑、管理文化培育”四维联动，探索出一条可复制、可推广的融合路径，具体实践如下：顶层设计：构建“三位一体”融合治理体系成立融合管理组织成立由院长任组长、分管财务与纪检的副院长任副组长，财务、内控、审计、医务、护理、采购等职能部门负责人及临床科室主任为成员的“预算与内控融合管理委员会”，下设办公室（挂靠财务部），具体负责：-制定《医院预算管理与内控融合实施方案》，明确“战略-预算-内控-考核”的联动规则；-审议年度预算草案、重大预算调整事项、内控关键流程优化方案；-协调解决融合过程中的部门争议（如业务部门预算需求与内控限制冲突时）。顶层设计：构建“三位一体”融合治理体系绘制“战略-预算-内控”映射图将医院“十四五”规划中的“建设区域医疗中心”“打造5个省级重点专科”等战略目标，分解为年度预算指标（如重点专科设备投入占比≥15%、科研经费增长率≥20%），同时匹配内控措施（如设备采购需经过“临床需求论证-技术参数评审-预算合规性审查-供应商履约能力评估”四重内控节点），形成“战略目标-预算指标-内控措施”对应表，确保“每一分钱都花在战略上，每一个战略都有内控护航”。顶层设计：构建“三位一体”融合治理体系统一制度体系修订《医院预算管理办法》《医院内部控制手册》，将内控要求嵌入预算全流程：-在预算编制阶段，要求业务科室提交《预算申报表》时，必须附《内控风险评估表》，明确“是否存在预算超支风险、是否符合‘三重一大’决策程序、是否建立执行监控措施”；-在预算执行阶段，明确“无预算不支出”“超预算先审批后执行”的内控刚性要求，严禁“体外循环”；-在预算考核阶段，将“内控合规性”纳入考核指标（权重不低于20%），对因内控缺失导致预算严重超支的科室，实行“一票否决”。流程再造：打造“全闭环、全嵌入”融合业务链以“业务活动”为起点，将预算编制、执行、调整、考核与内控风险评估、流程控制、监督检查深度融合，实现“事前有预测、事中有控制、事后有评价”的闭环管理。流程再造：打造“全闭环、全嵌入”融合业务链预算编制：从“部门上报”到“内控前置”-“零基预算+内控论证”双驱动：改变“基数+增长”的传统编制方法，对业务科室预算实行“零基”审核，同时要求科室在申报预算时，必须通过内控论证——例如，申报“新型手术机器人”预算，需提交《可行性研究报告》，包含“临床需求论证（是否开展新技术、患者量预测）”“技术参数评审（是否与现有设备兼容）”“供应商评估（3家以上报价、履约记录）”“成本效益分析（投资回报期、百元医疗收入折旧费）”等内容，由医务、设备、财务、内控部门联合评审，未通过论证的项目不予纳入预算。-“滚动预算+弹性控制”动态调整：对常规支出（如人员经费、药品耗材）实行“年度预算+季度滚动”，对不确定性支出（如突发公共卫生事件应急物资）实行“年度总控+月度弹性调整”，内控部门同步滚动更新《风险清单》，对“预算执行率偏低”“支出结构异常”等项目提前预警。流程再造：打造“全闭环、全嵌入”融合业务链预算执行：从“事后统计”到“实时监控”-内控节点嵌入审批流：在OA系统中搭建“预算-内控一体化审批平台”，将预算额度作为支出的“前置门槛”——例如，科室申请“5万元以下卫材采购”，系统自动调取该科室卫材预算剩余额度，若余额不足则自动驳回；申请“50万元以上设备采购”，系统自动触发“内控多节点审批”（科室主任→归口管理部门→财务部→内控部→分管院长→院长），审批过程中实时显示“预算执行进度”“历史采购价格对比”“供应商信用等级”等信息，实现“预算看得见、内控跟得上”。-“预算-内控”联动预警：设定三级预警阈值——黄色预警（预算执行率≥80%或支出节奏异常）、橙色预警（预算执行率≥90%或出现超支风险）、红色预警（预算执行率≥100%或发生违规支出），预警信息同步推送至科室主任、财务负责人、分管院长，内控部门及时介入调查，分析原因并督促整改。例如，2023年某临床科室第一季度差旅费预算执行率达85%（黄色预警），内控部门通过系统发现该科室存在“多人次同频次参会”“住宿超标”等问题，及时约谈科室主任，调整差旅审批权限，避免了全年预算超支。流程再造：打造“全闭环、全嵌入”融合业务链预算调整：从“随意变更”到“合规可控”-“刚性约束+例外管理”原则：严格限制预算调整，确因政策变化（如医保支付标准调整）、突发事件（如疫情物资紧急采购）需调整的，必须履行“内控合规性审查”——例如，调整“基建工程预算”需提交《预算调整申请表》，附“政策依据文件”“工程量变更签证”“第三方造价审核报告”，经内控部门审核“调整理由充分、程序合规、风险可控”后，方可提交预算与内控融合管理委员会审议。-调整效果跟踪评价：预算调整执行后，财务部门按月跟踪调整项目的执行进度与效益，内控部门评价“调整是否达到预期目标”“是否引发新的风险”，结果纳入下一年度预算编制参考，避免“年年调整、年年超支”。流程再造：打造“全闭环、全嵌入”融合业务链预算考核：从“单一指标”到“综合评价”-“预算+内控+绩效”三维考核体系：制定《科室预算绩效考核办法》，将考核指标分为三类：-内控合规类（权重30%）：包括内控制度执行率、重大风险事件发生率、审计问题整改率等；-预算执行类（权重50%）：包括预算完成率、预算控制偏差率、专项资金执行进度等；-战略贡献类（权重20%）：包括重点专科建设成果、科研论文数量、患者满意度等（与预算投入挂钩）。流程再造：打造“全闭环、全嵌入”融合业务链预算考核：从“单一指标”到“综合评价”-“考核-反馈-改进”闭环：考核结果与科室绩效工资、评优评先、干部任免直接挂钩，对考核优秀的科室给予“预算额度奖励”（如增加下一年度绩效工资预算基数5%），对考核不合格的科室进行“预算额度扣减”（如扣减下一年度业务招待费预算10%），同时要求科室提交《整改报告》，内控部门跟踪整改落实情况，形成“考核促改进、改进提绩效”的良性循环。技术支撑：搭建“一体化、智能化”融合管理平台针对系统孤岛、数据壁垒问题，医院投入600万元建设“预算-内控一体化信息平台”，实现“三个打通、一个智能”：技术支撑：搭建“一体化、智能化”融合管理平台系统数据打通将HIS系统（业务数据）、预算管理系统（财务数据）、ERP系统（供应链数据）、内控管理平台（风险数据）通过数据接口互联互通，制定统一的《医院数据标准规范》（如科室编码采用“国家临床专科代码+医院内部序号”，会计科目采用《政府会计制度》统一编码），实现“一次录入、多方共享”。例如，科室在HIS系统中录入“一台手术”的耗材信息，系统自动同步至预算管理系统，更新该科室卫材预算剩余额度；同步至内控管理系统，触发“耗材采购合规性检查”（是否在集中采购目录内、是否超限价）。技术支撑：搭建“一体化、智能化”融合管理平台流程节点打通在OA系统中开发“预算-内控一体化审批模块”，将预算编制、执行、调整全流程与内控风险评估、流程审批、监督检查节点深度嵌入：-预算执行时，系统根据内控规则自动判断审批权限（如“10万元以下由科室主任审批”“10-50万元由归口管理部门审批”“50万元以上提交院长办公会审议”），并实时推送审批进度至申请人；-预算编制时，系统自动调取历史预算数据、内控风险库，提示“该科室上年度预算执行率仅70%，建议核减10%”“该项目曾因供应商资质问题引发纠纷，需强化供应商评审”；-预算考核时，系统自动抓取各系统数据生成《科室预算绩效考核报告》，包含“预算执行进度曲线图”“内控风险事件分布图”“战略贡献雷达图”等可视化内容，考核效率提升80%，人为干预减少90%。2341技术支撑：搭建“一体化、智能化”融合管理平台分析工具打通引入BI（商业智能）工具，搭建“预算-内控综合分析驾驶舱”，实现“多维分析、智能预警”：-多维度分析：可按科室、项目、时间、预算类型等维度，分析“预算执行率与内控合规性的相关性”（如发现“设备采购预算执行率高的科室，内控风险事件发生率反而低”，说明“充分的预算论证可有效降低风险”）、“资源投入与战略成果的匹配度”（如“重点专科建设预算投入增长率与患者满意度增长率呈正相关”）；-智能预警：通过机器学习算法，建立“预算执行-内控风险”预测模型，当监测到“某科室连续两个月药品采购支出超预算10%且存在‘大处方’投诉”时，系统自动生成“红色预警”，推送至医务部、内控部，提示开展“合理用药专项检查”。文化培育：塑造“全员参与、主动治理”融合生态预算与内控融合离不开“人”的参与，医院通过“三抓三提”，培育“预算约束内化于心、内控执行外化于行”的管理文化。文化培育：塑造“全员参与、主动治理”融合生态抓领导培训，提升战略引领力-院领导班子每年参加2次以上“预算与内控专题研修班”（邀请国家卫健委、省财政厅专家授课），学习DRG/DIP付费下的预算管理、公立医院内部控制最新政策等，将“融合理念”纳入院务会议题，每月听取财务部、内控部关于预算执行与内控风险的汇报，带头执行“无预算不支出”的刚性要求。文化培育：塑造“全员参与、主动治理”融合生态抓中层培训，提升执行力-组织“临床科室主任、护士长预算与内控能力提升培训班”，通过“案例教学+情景模拟”方式，讲解“如何科学编制科室预算”“如何识别科室业务中的内控风险”“如何通过预算控制提升科室运营效率”等内容；开展“预算与内控知识竞赛”，设置“预算编制实操”“内控流程设计”等竞赛环节，中层干部参与率达100%。文化培育：塑造“全员参与、主动治理”融合生态抓基层宣传，提升参与度-在院内官网、公众号开设“预算与内控小课堂”，发布“预算编制小技巧”“内控风险防范指南”等图文、短视频内容；每月在科室早会上开展“预算执行情况通报”，公开“科室预算剩余额度”“本月支出结构”“内控风险提示”等信息，让每一位员工都清楚“科室的钱从哪来、花到哪去、如何花得合规”。文化培育：塑造“全员参与、主动治理”融合生态树立先进典型，发挥示范效应-开展“预算管理先进科室”“内控合规标兵”评选活动，对在预算编制中“科学论证、精准测算”、在预算执行中“严控成本、合规高效”的科室给予表彰，其经验做法通过“医院管理论坛”“典型案例汇编”在全院推广；对“故意规避内控监管、造成预算严重超支”的个人，严肃追责问责，形成“正向激励+反向约束”的文化氛围。05融合实践成效与挑战融合成效经过3年的探索实践，医院预算管理与内控机制融合取得显著成效：融合成效资源配置效率显著提升通过“战略-预算”联动，重点资源向医疗核心业务、重点学科倾斜，2023年医院重点专科建设预算占比达18%（较2020年提升8个百分点），科研经费增长率达25%（较2020年提升15个百分点）；通过“预算-内控”管控，不合理支出大幅减少，2023年百元医疗收入消耗卫生材料费为38元（较2020年下降5元），药品占比为28%（较2020年下降7个百分点），低于国家三级医院平均水平。融合成效运营风险有效防控内控机制嵌入预算全流程，关键领域风险事件发生率显著下降，2023年采购领域违规事件0起（较2020年下降5起），工程超支率控制在3%以内（较2020年下降12个百分点），医保拒付金额从2020年的120万元降至2023年的35万元，拒付率下降至0.5%（低于全省平均水平1.2%）。融合成效管理效能持续优化预算编制时间从2020年的3个月缩短至2023年的1.5个月，预算调整率从25%降至8%，预算执行偏差率控制在±5%以内（优于国家要求的±10%）；科室管理意识显著增强，临床科室主动开展“科室成本管控”“预算绩效分析”，2023年科室提交的《预算执行分析报告》质量评分达92分（较2020年提升20分），3个科室获评“省级预算管理示范科室”。融合成效战略目标稳步实现资源精准投入带动医疗质量提升，2023年医院三四级手术占比达65%（较2020年提升15个百分点），患者满意度达96.5分（较2020年提升3.5分），成功获评“国家区域医疗中心”“省级重点专科建设单位”。面临挑战尽管融合实践取得一定成效，但仍面临三方面挑战：面临挑战部门协同深度不足部分业务部门仍存在“重业务、轻管理”思维，对预算编制与内控流程配合度不高，如临床科室在申报新技术项目预算时，对“成本效益分析”敷衍了事，导致预算与实际需求偏差较大；归口管理部门（如设备科、基建科）与财务部门在“预算审核标准”上存在分歧，影响预算编制效率。面临挑战复合型人才短缺预算与内控融合需要既懂财务、又懂业务，既熟悉政策、又掌握信息技术的复合型人才，但目前医院此类人才占比不足10%，多数财务人员缺乏临床知识，业务人员缺乏预算管理技能，难以支撑深度融合需求。面临挑战动态适应能力待提升随着医疗技术快速发展（如AI辅助诊断、基因检测）和医保政策持续调整（如DRG/DIP付费方式细化），预算与内控规则需动态优化，但当前医院预算调整周期较长（一般为半年一次），内控制度修订滞后（平均1-2年一次），难以适应快速变化的内外部环境。06保障机制与未来展望长效保障机制为确保预算与内控融合持续深化，需构建“四个强化”保障机制：长效保障机制强化组织保障将预算与内控融合工作纳入医院“一把手”工程，院长定期召开专题会议研究解决重大问题；明确各部门融合职责，财务部负责预算与内控的日常协调，内控部负责融合工作的监督检查，业务部门负责提供业务数据与需求，形成“横向到边、纵向到底”的责任体系。长效保障机制强化制度保障建立“年度修订+季度优化”的制度动态调整机制，每年根据国家政策变化、医院战略调整修订《预算管理办法》《内部控制手册》；制定《预算与内控融合操作指引》，明确各环节流程、节点、标准，为基层提供“工具书”。长效保障机制强化人才保障实施“预算与内控人才培养计划”，通过“引进来+走出去”提升队伍能力：引进2-3名具有医院管理经验的复合型财务人才；选派财务骨干到国内顶尖医院（如北京协和医院、四川华西医院）进修学习；与高校合作开设“医院预算与内控”专题培训班，每年培养10-15名复合型人才。长效保障机