哮喘控制中的疫苗接种路径

202X演讲人2026-01-09哮喘控制中的疫苗接种路径哮喘控制中的疫苗接种路径壹哮喘患者疫苗接种的理论基础与必要性贰哮喘患者适用疫苗类型及选择策略叁哮喘患者疫苗接种时机与个体化路径制定肆特殊哮喘人群的疫苗接种策略与注意事项伍疫苗接种后的全程监测与管理陆目录总结与展望柒01PARTONE哮喘控制中的疫苗接种路径哮喘控制中的疫苗接种路径作为呼吸科临床工作者，我在十余年的职业生涯中接诊过众多因呼吸道感染诱发哮喘急性发作的患者，其中不乏因未及时接种疫苗导致病情急剧恶化的案例。记得一位患有中度持续哮喘的中年患者，在流感季未接种流感疫苗，受凉后出现高热、咳嗽，短短48小时内哮喘症状从控制状态恶化至危重发作，最终需要机械通气支持。这一病例让我深刻认识到：哮喘控制绝非单纯依赖药物治疗，疫苗接种作为预防呼吸道感染的关键措施，是构建哮喘"防火墙"不可或缺的一环。本文将从理论基础、疫苗选择、接种时机、特殊人群管理及全程监测五个维度，系统阐述哮喘控制中的疫苗接种路径，为临床实践提供循证依据。02PARTONE哮喘患者疫苗接种的理论基础与必要性哮喘与呼吸道感染的恶性循环机制哮喘是一种以慢性气道炎症、气道高反应性为特征的异质性疾病，其核心病理生理改变包括气道平滑肌痉挛、黏膜水肿、黏液分泌亢进及气道重塑。呼吸道感染（尤其是病毒和细菌感染）是诱发或加重哮喘急性发作的最常见触发因素，二者之间存在显著的恶性循环。从病理生理角度看，呼吸道感染病原体（如流感病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎链球菌等）可通过直接损伤气道上皮、激活上皮细胞下的炎症细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞），释放组胺、白三烯等炎症介质，导致气道反应性进一步升高；同时，感染引发的免疫应答可促进Th2型细胞因子（如IL-4、IL-5、IL-13）释放，加剧嗜酸性粒细胞浸润，破坏气道上皮屏障功能。对于哮喘患者而言，本已受损的气道屏障在感染面前更加脆弱，病原体更易定植并引发炎症级联反应，进而诱发支气管痉挛、黏液栓形成，导致气流受限急剧加重。哮喘与呼吸道感染的恶性循环机制流行病学数据进一步印证了这一关联：研究表明，哮喘患者因呼吸道感染就诊的风险是非哮喘人群的2-3倍，其中流感病毒感染导致的哮喘急性发作占感染相关发作的30%-50%；肺炎链球菌感染不仅会增加社区获得性肺炎发生率，还会使哮喘患者住院风险升高4-6倍。世界卫生组织（WHO）数据显示，全球每年约有10万例哮喘死亡病例与呼吸道感染直接相关，其中未接种疫苗者占比超过70%。这些数据充分证明，阻断呼吸道感染是预防哮喘急性发作、降低病死率的关键环节。疫苗接种在哮喘综合管理中的定位哮喘管理的核心目标是通过长期规范治疗达到并维持临床控制，减少未来风险，而疫苗接种是实现这一目标的重要辅助手段。国际哮喘教育与防治创议（GINA）指南明确指出："所有哮喘患者均应按年龄推荐接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗等，以降低感染相关急性发作风险"。我国《支气管哮喘防治指南（2020年版）》亦强调，疫苗接种是哮喘非药物治疗的重要组成部分，尤其对于中重度哮喘、老年哮喘及合并慢性基础疾病的患者。从卫生经济学角度看，疫苗接种的成本效益显著。一项针对我国哮喘患者的研究显示，接种流感疫苗可使哮喘急性发作次数减少约40%，急诊就诊率降低35%，住院费用下降28%；肺炎球菌疫苗的接种则可使哮喘相关肺炎发生率降低50%-60%，间接医疗支出减少约2万元/人/年。这些数据表明，疫苗接种不仅是有效的临床干预措施，也是减轻医疗负担、提升患者生活质量的经济策略。03PARTONE哮喘患者适用疫苗类型及选择策略流感疫苗：预防哮喘急性发作的"第一道防线"流感是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，病毒易发生抗原漂移和转变，每年可季节性流行或引起暴发。哮喘患者因气道高反应性和免疫应答能力下降，感染流感后更易出现支气管痉挛、低氧血症，甚至发展为重症肺炎。因此，流感疫苗被各国指南列为哮喘患者优先接种的疫苗。流感疫苗：预防哮喘急性发作的"第一道防线"疫苗种类与适用人群目前全球使用的流感疫苗主要包括灭活流感疫苗（IIV）、减毒活流感疫苗（LAIV）和重组流感疫苗（RIV）。对于哮喘患者，疫苗选择需基于年龄、哮喘控制状态及合并症综合判断：-灭活流感疫苗（IIV）：分为三价（IIV3）和四价（IIV4），涵盖甲型H1N1、H3N2和乙型Victoria/Yamagata流感病毒株。适用于6月龄以上所有哮喘患者，包括孕妇、老年人及免疫抑制人群。IIV通过肌肉注射接种，无活病毒成分，不会诱发哮喘发作，安全性高。-减毒活流感疫苗（LAIV）：为三价减毒疫苗（LAIV3），通过鼻喷雾给药，适用于2-49岁、无免疫功能低下且哮喘控制良好的非孕妇人群。但需注意，对于中重度哮喘患者（即需要使用控制药物治疗的哮喘）、近期（1周内）有哮喘发作史或肺功能严重下降（FEV1<60%预计值）的患者，禁用LAIV，因其可能诱发气道反应性升高。流感疫苗：预防哮喘急性发作的"第一道防线"疫苗种类与适用人群-重组流感疫苗（RIV）：为四价疫苗（RIV4），利用重组DNA技术生产，不含鸡蛋成分，适用于18岁以上对鸡蛋过敏的哮喘患者。RIV的免疫原性与IIV相当，但过敏反应风险更低。流感疫苗：预防哮喘急性发作的"第一道防线"接种建议-接种时机：流感疫苗需在流感流行季前（通常为每年9-10月）完成接种，对于未能在流行季前接种者，在整个流行季内（通常持续至次年3-5月）均可接种。01-接种剂量与频次：6月龄-8岁儿童从未接种过流感疫苗者应接种2剂（间隔≥4周），既往接种过者接种1剂；9岁及以上儿童及成人接种1剂。02-特殊人群：对于正在接受生物制剂（如抗IgE、抗IL-5）治疗的哮喘患者，建议在生物制剂治疗前2周或治疗后4周接种流感疫苗，以避免免疫应答受影响。03肺炎球菌疫苗：降低继发感染风险的"重要屏障"肺炎球菌是社区获得性肺炎的主要病原体，可通过直接侵袭或分子模拟机制诱发哮喘急性发作。哮喘患者因气道黏膜屏障功能受损、黏液清除能力下降，更易发生肺炎球菌定植和感染。研究表明，哮喘患者肺炎球菌携带率是非哮喘人群的2-3倍，且定植菌可激活固有免疫，加剧气道炎症。肺炎球菌疫苗包括多糖疫苗（PPV23）和结合疫苗（PCV13/PCV15/PCV20），二者联合接种可提供更全面的保护。肺炎球菌疫苗：降低继发感染风险的"重要屏障"疫苗种类与适用人群-肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）：含23种血清型多糖抗原，覆盖约90%的侵袭性肺炎球菌血清型。适用于2岁以上、存在高危因素的哮喘患者，包括：①中重度哮喘（需要使用ICS治疗）；②合并慢性肺疾病、心血管疾病、糖尿病等基础疾病；③老年人（≥65岁）；④脾功能亢进或无脾者。-肺炎球菌结合疫苗（PCV13/PCV15/PCV20）：通过将多糖与载体蛋白结合，刺激T细胞依赖性免疫应答，产生免疫记忆，适用于婴幼儿及成人。对于哮喘患者，推荐接种策略为：-18-49岁中重度哮喘患者：未接种肺炎球菌疫苗者，先接种1剂PCV13（或PCV15/PCV20），间隔≥8周后接种1剂PPV23；肺炎球菌疫苗：降低继发感染风险的"重要屏障"疫苗种类与适用人群-≥50岁哮喘患者：无论既往是否接种PPV23，均先接种1剂PCV20（或PCV13/PCV15），间隔≥1年再接种1剂PPV23；-已接种PPV23且未接种PCV者：间隔≥5年接种1剂PCV13（或PCV15/PCV20）。肺炎球菌疫苗：降低继发感染风险的"重要屏障"接种注意事项-接种途径：PPV23和PCV均为肌肉注射，避免皮下注射；-禁忌证：对疫苗成分严重过敏者、既往接种肺炎球菌疫苗后出现严重过敏反应者禁用；-间隔时间：PCV与PPV23接种间隔需≥8周（PCV13/PCV15/PCV20后）或≥1年（PPV23后），避免免疫干扰。新冠疫苗：特殊时期哮喘控制的"额外保障"新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染可诱发或加重哮喘，其机制包括病毒直接损伤气道上皮、诱导"炎症风暴"及Th1/Th2免疫失衡。研究表明，哮喘患者感染新冠病毒后重症风险较普通人群增加20%-30%，尤其是未控制的哮喘患者。新冠疫苗作为预防新冠病毒感染的有效手段，已被纳入哮喘患者常规接种推荐。新冠疫苗：特殊时期哮喘控制的"额外保障"疫苗种类与安全性目前全球使用的新冠疫苗主要包括灭活疫苗（CoronaVac、BBIBP-CorV）、mRNA疫苗（Pfizer-BioNTech、Moderna）、腺病毒载体疫苗（AZD1222、Convidecia）及重组蛋白疫苗（EpiVacCorona、ZF2001）。对于哮喘患者，疫苗选择需基于安全性、可及性及指南推荐：-灭活疫苗：我国使用的主要疫苗类型，不含活病毒成分，适用于所有年龄段的哮喘患者，包括老年人、孕妇及免疫功能低下者。临床数据显示，灭活疫苗在哮喘人群中的保护率为78%-85%，不良反应发生率与普通人群无差异，主要为接种部位疼痛、低热等轻微反应。-mRNA疫苗：保护率高达90%以上，但部分国家建议中重度哮喘患者避免接种（如美国FDA曾建议有过敏史者优先接种mRNA疫苗），需结合当地指南及患者个体情况选择。新冠疫苗：特殊时期哮喘控制的"额外保障"疫苗种类与安全性-腺病毒载体疫苗：如康希诺疫苗，适用于18岁以上哮喘患者，但需注意，对腺病毒载体过敏者禁用。新冠疫苗：特殊时期哮喘控制的"额外保障"接种建议-基础免疫与加强免疫：哮喘患者应完成基础免疫（2剂灭活疫苗或1剂腺病毒载体疫苗），并在6个月后接种加强针（建议同源或异源加强）；对于免疫功能低下患者（如使用糖皮质激素、生物制剂者），可考虑在3个月后接种加强针。-急性发作期暂缓接种：哮喘急性发作期（如FEV1较基线下降≥30%、需要短期口服糖皮质激素或急诊治疗）应暂缓接种，待病情稳定后再行接种；-与哮喘药物相互作用：新冠疫苗与哮喘常用药物（如ICS、LABA、白三烯受体拮抗剂）无相互作用，接种期间无需调整药物剂量。其他疫苗：个体化接种的"补充策略"除上述疫苗外，部分特殊人群还需接种其他疫苗，以降低哮喘急性发作风险：-带状疱疹疫苗：适用于≥50岁哮喘患者，尤其是长期使用糖皮质激素（≥10mg/d泼尼松等效剂量）或生物制剂者。带状疱疹病毒激活可诱发全身炎症反应，间接加重哮喘，重组疫苗（Shingrix）的保护率>90%，安全性良好。-百日咳-白喉-破伤风疫苗（Tdap）：适用于所有成年人，尤其是与婴幼儿密切接触的哮喘患者（如父母、祖父母），预防百日咳感染后诱发哮喘发作。-麻疹-腮腺炎-风疹疫苗（MMR）：适用于未接种过MMR的哮喘患者，尤其是合并免疫缺陷者（如选择性IgA缺乏症），避免麻疹感染后诱发严重的哮喘急性发作。04PARTONE哮喘患者疫苗接种时机与个体化路径制定哮喘患者疫苗接种时机与个体化路径制定疫苗接种时机的选择直接影响疫苗效果和安全性，需结合哮喘控制状态、急性发作史、季节因素及合并症综合判断。理想的接种时机应为"哮喘稳定期、无急性发作迹象、避免与药物相互作用"的时间窗。基于哮喘控制状态的接种时机分层根据GINA指南，哮喘控制状态分为完全控制、部分控制和未控制三级，不同控制级别的患者接种时机存在差异：1.完全控制患者（满足所有条件：日间症状<2次/周，无夜间憋醒，无活动受限，SABA使用<2次/周，FEV1≥80%预计值）-接种时机：可常规接种疫苗，无需特殊等待；-注意事项：接种后无需调整哮喘药物治疗方案，常规随访即可。2.部分控制患者（任一1-2项不满足：日间症状≥2次/周，有夜间憋醒，有活动受限，SABA使用≥2次/周，FEV160%-79%预计值）-接种时机：建议在调整治疗方案后（如增加ICS剂量、添加LTRA）达到部分控制稳定状态（连续2周症状改善）再行接种；-注意事项：接种后1周内加强症状监测，若出现症状加重，需及时就医调整药物。基于哮喘控制状态的接种时机分层AB-接种时机：暂缓疫苗接种，优先治疗哮喘，直至达到部分或完全控制状态；-特殊情况：若处于急性发作期（如需要口服糖皮质激素≥3天、急诊或住院治疗），应推迟接种至发作后4周，避免免疫应答受影响及加重病情。3.未控制患者（≥3项不满足，或FEV1<60%预计值，或频繁急性发作）不同疫苗的接种时间窗与协同策略不同疫苗的接种时间窗存在差异，需合理规划接种顺序，避免免疫干扰或不良反应叠加：不同疫苗的接种时间窗与协同策略流感疫苗与肺炎球菌疫苗联合接种-协同策略：可同时接种（不同部位，如流感疫苗上臂三角肌，肺炎球菌疫苗对侧三角肌），或间隔任意时间接种；研究显示，联合接种不会降低两种疫苗的免疫原性，且可减少患者就诊次数。-优先级：流感季前（9-10月）优先接种流感疫苗，肺炎球菌疫苗可在流感疫苗接种后1-4周内接种，避免流感高峰与肺炎球菌感染高峰重叠。不同疫苗的接种时间窗与协同策略新冠疫苗与其他疫苗的间隔030201-与流感/肺炎球菌疫苗间隔：建议间隔≥14天，避免不良反应叠加（如发热）影响哮喘症状判断；-与免疫球蛋白间隔：若近期静脉注射免疫球蛋白（IVIG），需间隔≥3个月再接种新冠疫苗，避免IVIG中的抗体中和疫苗抗原；-特殊疫苗：狂犬病疫苗、破伤风疫苗等紧急接种情况无需延迟新冠疫苗或流感疫苗接种。个体化接种路径制定流程基于患者年龄、哮喘严重程度、合并症及疫苗类型，制定个体化接种路径（见图1），具体步骤如下：1.评估阶段：-收集患者基本信息：年龄、性别、哮喘病程、控制状态（ACT问卷或ACQ评分）、急性发作史、FEV1%预计值；-评估合并症：慢性肺疾病、心血管疾病、糖尿病、免疫缺陷、过敏史等；-筛查疫苗接种史：既往接种疫苗种类、剂次、不良反应史。个体化接种路径制定流程2.决策阶段：-确定优先接种疫苗：流感疫苗（每年）、肺炎球菌疫苗（按程序）、新冠疫苗（基础免疫+加强针）；-选择疫苗种类：根据年龄、哮喘控制状态、过敏史选择（如LAIV禁用于中重度哮喘，RIV适用于鸡蛋过敏者）；-确定接种时机：基于哮喘控制状态调整至稳定期，避开急性发作期及药物相互作用窗口。个体化接种路径制定流程3.实施阶段：-疫苗接种前告知：向患者及家属说明疫苗种类、保护效果、不良反应及注意事项，签署知情同意书；-接种时操作：严格无菌操作，注射后留观30分钟（尤其有过敏史者）；-接种后指导：告知患者可能出现的不良反应（局部红肿、低热等）及应对措施，强调避免自行停用哮喘药物。4.随访阶段：-短期随访（接种后1-4周）：通过电话或门诊随访，评估不良反应发生情况及哮喘控制状态；-长期随访（接种后3-6个月）：评估疫苗保护效果（如流感季节后是否发生流感相关哮喘发作），必要时调整哮喘治疗方案。05PARTONE特殊哮喘人群的疫苗接种策略与注意事项儿童哮喘患者儿童哮喘患者是呼吸道感染的高危人群，其免疫系统尚未发育成熟，更易因感染诱发急性发作。疫苗接种需结合年龄、疫苗类型及生长发育特点制定策略。儿童哮喘患者年龄特异性疫苗推荐-6月龄-5岁儿童：需每年接种流感疫苗（IIV，首选灭活疫苗）；若合并中重度哮喘（需要每日使用ICS），推荐接种PCV13（基础免疫）+PPV23（加强免疫）；-5-18岁儿童：流感疫苗（IIV或LAIV，若哮喘控制良好且无免疫功能低下）、PCV13（未接种者）、Tdap（每10年加强1次）。儿童哮喘患者注意事项-减毒活疫苗使用限制：LAIV仅适用于2-17岁、哮喘控制良好（近6个月内无发作）且无免疫功能低下的儿童，禁用于有哮喘发作史（近1周内）或肺功能严重下降者；-预防接种异常反应处理：儿童接种疫苗后出现发热（>38.5℃）或喘息加重，可给予对乙酰氨基酚退热（避免使用布洛芬，可能诱发哮喘），必要时吸入短效β2受体激动剂（SABA）；若出现持续喘息、呼吸困难，需立即就医。老年哮喘患者老年哮喘患者常合并多种慢性疾病（如COPD、冠心病、糖尿病），免疫功能下降，感染后更易出现重症及并发症。疫苗接种需兼顾多重合并症与药物相互作用。老年哮喘患者疫苗优先级-一级优先：流感疫苗（每年）、新冠疫苗（基础免疫+加强针）、肺炎球菌疫苗（PCV20+PPV23）；-二级优先：带状疱疹疫苗（≥50岁）、Tdap（每10年）。老年哮喘患者药物相互作用管理-老年患者常使用抗凝药（如华法林）、抗血小板药（如阿司匹林），接种后需注意观察注射部位出血情况；-避免在接种减毒活疫苗（如LAIV）后使用免疫抑制剂（如糖皮质激素、甲氨蝶呤），必要时调整免疫抑制剂剂量。妊娠期哮喘患者妊娠期哮喘患者生理状态特殊，激素水平变化可影响哮喘控制，同时需考虑疫苗对胎儿的安全性。疫苗接种需遵循"获益大于风险"原则。妊娠期哮喘患者推荐疫苗-流感疫苗：灭活流感疫苗（IIV），可在妊娠任何阶段接种，尤其推荐妊娠中晚期（可保护胎儿通过胎盘获得抗体）；-新冠疫苗：灭活疫苗或mRNA疫苗（如Pfizer-BioNTech），建议在妊娠中期或晚期接种；-禁忌疫苗：减毒活疫苗（如LAIV、MMR、水痘疫苗）禁用，可能对胎儿造成感染风险。妊娠期哮喘患者注意事项-接种前评估哮喘控制状态，若急性发作期暂缓接种；-接种后密切监测哮喘症状及胎动变化，避免自行使用未经妊娠安全性验证的药物。免疫抑制治疗中的哮喘患者免疫抑制治疗（如糖皮质激素、生物制剂、免疫抑制剂）可降低疫苗免疫原性，增加感染风险，需调整接种策略。免疫抑制治疗中的哮喘患者生物制剂治疗患者-抗IgE（奥马珠单抗）：接种流感疫苗或肺炎球菌疫苗时无需调整用药时间；01-抗IL-5/IL-5R（美泊利珠单抗、贝那利珠单抗）：建议在生物制剂治疗前2周或治疗后4周接种疫苗，避免免疫抑制期接种；02-抗TSLP（特泽鲁单抗）：无特殊限制，可在治疗期间接种。03免疫抑制治疗中的哮喘患者糖皮质激素治疗患者-全身性糖皮质激素（如泼尼松≥10mg/d等效剂量）：建议在激素剂量≤10mg/d并稳定3个月后接种疫苗，以获得最佳免疫应答；-吸入性糖皮质激素（ICS）：无需调整，可在常规治疗下接种。06PARTONE疫苗接种后的全程监测与管理疫苗接种后的全程监测与管理疫苗接种并非一劳永逸，接种后需进行全程监测，及时发现并处理不良反应，评估疫苗保护效果，动态调整哮喘管理方案。不良反应监测与处理疫苗接种后可能出现局部反应（如红肿、疼痛、硬结）和全身反应（如发热、乏力、肌痛），大多数轻微且可自行缓解，但需警惕严重不良反应。不良反应监测与处理常见不良反应-全身反应：发生率约5%-15%，以发热（多为低热，<38.5℃）、乏力为主，可多饮水、休息，必要时使用对乙酰氨基酚（避免布洛芬）；-局部反应：发生率约10%-30%，一般在接种后24-48小时内出现，持续1-3天，可冷敷缓解；-哮喘相关反应：发生率<1%，表现为接种后24小时内喘息加重、咳嗽、胸闷，需立即吸入SABA，必要时短期口服糖皮质激素，若症状无缓解需急诊就医。010203不良反应监测与处理严重不良反应监测-过敏反应：如过敏性休克（表现为呼吸困难、血压下降、皮疹），需立即肾上腺素（1:1000，0.3-0.5ml肌肉注射）及抗过敏治疗；-神经系统反应：如吉兰-巴雷综合征（罕见），需神经内科会诊，及时诊治。疫苗保护效果评估疫苗接种后需定期评估保护效果，尤其是流感季节和肺炎高发季节后，通过以下指标判断：-流