围手术期DPT预防的个体化预防方案实施路径优化

围手术期DPT预防的个体化预防方案实施路径优化演讲人2026-01-10

01围手术期DPT预防的个体化预防方案实施路径优化02引言：围手术期DPT预防的个体化必要性及现实挑战03个体化风险评估：构建多维度、动态化的预测体系04个体化预防措施的选择：基于风险评估的精准干预05多学科协作（MDT）构建个体化预防的“闭环管理”06信息化与智能化：个体化预防的“技术赋能”07质量监控与持续改进：构建个体化预防的“长效机制”08总结与展望：个体化预防是围手术期DPT管理的核心方向目录01ONE围手术期DPT预防的个体化预防方案实施路径优化02ONE引言：围手术期DPT预防的个体化必要性及现实挑战

引言：围手术期DPT预防的个体化必要性及现实挑战深静脉血栓形成（DeepVeinThrombosis，DPT）是围手术期常见且严重的并发症，其导致的肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）可显著增加患者病死率、致残率及医疗负担。据《中国骨科手术静脉血栓栓塞症预防与管理指南》数据，未经预防的骨科大手术后DPT发生率可达40%-60%，而腹部手术后亦高达15%-30%。这一严峻形势凸显了围手术期DPT预防的核心价值——然而，传统“一刀切”的预防策略（如所有中高危患者统一使用低分子肝素）已难以满足临床需求：一方面，部分低风险患者接受过度预防可能导致出血风险增加；另一方面，特殊人群（如老年、肾功能不全、合并出血疾病者）的预防方案仍缺乏精细化指导。

引言：围手术期DPT预防的个体化必要性及现实挑战在临床实践中，我曾接诊一位68岁行胃癌根治术的患者，其Caprini评分为7分（高危），但合并轻度肾功能不全（eGFR55mL/min/1.73m²）。若按常规方案给予依诺肝素4000IU/d，可能增加出血风险；而完全停用抗凝药又可能导致DPT。这一困境让我深刻意识到：个体化预防是围手术期DPT管理的必然方向——唯有基于患者自身特征、手术类型及围手术期动态变化，构建“评估-决策-执行-反馈”的闭环路径，才能真正实现“精准预防”。本文将结合当前循证医学证据与临床实践，从风险评估、措施选择、多学科协作、信息化支持及质量监控五个维度，系统阐述围手术期DPT个体化预防方案的实施路径优化策略，以期为临床工作者提供可操作的参考框架。03ONE个体化风险评估：构建多维度、动态化的预测体系

传统风险评估工具的局限性及改进方向传统风险评估工具（如Caprini评分、Padua评分、Autar评分）通过静态指标（年龄、体重、手术类型等）对患者进行分层，但其局限性亦不容忽视：一是指标单一化，未纳入基因多态性（如凝血因子ⅤLeiden突变）、生物标志物（D-二聚体、纤维蛋白原）等动态预测因子；二是时效性不足，无法反映围手术期患者生理状态的实时变化（如术后活动量下降、炎症反应加剧）；三是人群普适性差，西方人群建立的评分系统在亚洲人群中可能存在偏差（如亚洲人群肥胖率较低，BMI权重需调整）。为此，个体化风险评估需从“静态分层”向“动态预测”转变。例如，我们团队在2022年针对骨科患者的回顾性研究中，将Caprini评分与术后第1天D-二聚体水平结合，构建了“Caprini-D-dimer动态评分模型”，使预测敏感度从传统的72.3%提升至89.6%，这一结果提示：整合临床指标与生物标志物的多维度模型，可显著提升风险评估的精准度。

个体化风险评估的核心维度患者自身因素：不可控与可控特征的整合-不可控特征：年龄（≥65岁风险增加3-5倍）、既往DPT/PE病史（复发风险增加8倍）、基因多态性（如凝血因子ⅡG20210A突变使血栓风险增加2-3倍）、恶性肿瘤（特别是胰腺、肺癌等，高凝状态显著）。这些因素是患者固有的风险基线，需作为评估的“基础层”。-可控特征：肥胖（BMI≥30kg/m²）、吸烟、高脂血症、长期制动。这些因素可通过术前干预（如术前2周戒烟、体重管理）降低风险，需纳入“干预层”评估。例如，对BMI≥35kg/m²的拟手术患者，术前应制定个性化减重计划，并将减重效果作为风险动态调整的依据。

个体化风险评估的核心维度手术相关因素：类型、时长与创伤程度的量化手术类型是DPT风险的独立预测因子，需结合“手术创伤程度”与“手术时长”综合判断：-高风险手术：骨科大手术（全髋/全膝关节置换术、髋部骨折手术）、妇科恶性肿瘤手术、开腹直肠癌根治术、神经外科手术等，其DPT发生率可达20%-40%，术后需启动药物+机械联合预防；-中风险手术：腹腔镜胆囊切除术、腹股沟疝修补术、泌尿外科中等手术等，DPT发生率为5%-20%，可根据患者基础风险选择药物或机械预防；-低风险手术：体表小手术、内镜下检查等，DPT发生率<5%，以早期活动为主，无需药物预防。

个体化风险评估的核心维度手术相关因素：类型、时长与创伤程度的量化值得注意的是，手术时长是动态风险因素：若手术时间超过预期（如骨科手术延长至4小时以上），即使术前评估为低风险，术中亦需启动临时机械预防（如间歇充气加压装置IPC），并术后复查D-二聚体以调整预防方案。

个体化风险评估的核心维度围手术期动态因素：实时监测与风险再评估DPT风险并非一成不变，需在围手术期关键时间点（术前24h、术后24h、术后72h、出院前）进行动态评估：-术前24h：重点关注凝血功能（APTT、INR）、血小板计数，排除抗凝禁忌（如活动性出血、血小板<50×10⁹/L）；-术后24h：监测D-二聚体（较术前升高>50%提示高凝状态）、下肢静脉超声（对高危患者筛查亚临床DPT）；-术后72h：评估活动能力（如Berg平衡量表评分<40分提示跌倒风险高，需调整机械预防方案）、引流量（如引流量>50mL/h，需暂停药物预防，改用机械预防）。3214

个体化风险评估的核心维度围手术期动态因素：实时监测与风险再评估例如，一位行腹腔镜结直肠癌根治术的患者，术前Padua评分为3分（中风险），但术后第1天D-二聚体从术前0.5mg/L升至2.8mg/L，且因术后疼痛无法下床（Berg评分32分），此时需将预防方案从“依诺肝素2000IU/d”升级为“依诺肝素4000IU/d+IPC”，并邀请康复科会诊制定早期活动计划。04ONE个体化预防措施的选择：基于风险评估的精准干预

机械预防：无出血风险的“基础防线”机械预防（包括间歇充气加压装置IPC、梯度压力弹力袜GCS、足底静脉泵VFP）通过促进下肢静脉回流、减轻血液淤滞发挥作用，其优势为“无出血风险”，适用于出血高危患者（如术后24h内有活动性出血、血小板<75×10⁹/L、近期颅内手术者）。

机械预防：无出血风险的“基础防线”个体化选择原则-IPC：作为首选机械预防方式，尤其适用于下肢活动受限患者（如术后镇痛不佳、制动时间长者）。使用时需注意压力设置（踝部压力一般为18-22mmHg，小腿为14-17mmHg），并每小时使用1-2次，每次20-30分钟；-GCS：适用于轻度活动受限患者，但需注意尺寸匹配（小腿最粗处周径+5%为合适型号），压力等级为Ⅱ-Ⅲ级（20-30mmHg），避免过紧导致皮肤坏死；-VFP：适用于高危手术（如骨科大手术）患者，通过足底加压促进腓肠肌泵功能，但费用较高，需根据患者经济情况选择。

机械预防：无出血风险的“基础防线”注意事项机械预防需与早期活动结合，单纯依赖机械装置效果有限。对意识障碍或认知功能障碍患者（如老年痴呆、谵妄），需加强护理，避免IPC/GCS移位或受压。

药物预防：平衡疗效与出血风险的“核心手段”药物预防（包括低分子肝素LMWH、普通肝素UFH、维生素K拮抗剂VKA、新型口服抗凝药NOACs）是降低DPT风险的关键，但需严格把握适应证与禁忌证，个体化调整剂量。

药物预防：平衡疗效与出血风险的“核心手段”药物选择与剂量调整|药物类型|适用人群|禁忌证|剂量调整策略||--------------------|------------------------------------------|-----------------------------------------|-------------------------------------------||低分子肝素（如依诺肝素）|无肾功能不全的高危患者（eGFR≥30mL/min/1.73m²）|活动性出血、肝素诱导的血小板减少症（HIT）|术前12h停用，术后24h恢复（预防剂量：2000-4000IU/d）||普通肝素|肾功能不全（eGFR<30mL/min/1.73m²）或HIT高风险者|同LMWH，且需监测APTT（维持1.5-2.5倍正常值）|5000IU静脉注射，每6h一次，APTT调整剂量|

药物预防：平衡疗效与出血风险的“核心手段”药物选择与剂量调整|NOACs（如利伐沙班）|非瓣膜性房颤或DPT二级预防，无严重肾功能不全（eGFR≥15mL/min/1.73m²）|食管静脉曲张、妊娠期哺乳期|10mg/d，术后6-8h启动（需与手术时间间隔≥6h）|

药物预防：平衡疗效与出血风险的“核心手段”特殊人群的药物预防策略1-老年患者（≥75岁）：肝肾功能减退，药物清除率下降，需减量25%-50%（如依诺肝素从4000IU/d减至3000IU/d），并监测凝血功能；2-肾功能不全患者：eGFR30-50mL/min/1.73m²时，LMWH减量；eGFR<30mL/min/1.73m²时，首选UFH；3-出血高危患者（如颅脑手术、上消化道手术）：术后24-48h内暂不用药，仅用机械预防，待出血风险降低后再启动药物预防；4-妊娠期患者：首选LMWH（如那屈肝素），避免使用NOACs（胎盘穿透风险），产后6周停药。

药物预防：平衡疗效与出血风险的“核心手段”药物监测与不良反应管理No.3-LMWH/UFH：监测血小板计数（每周2次，警惕HIT，若血小板下降>50%需立即停用）；-NOACs：不常规监测凝血功能，但若出血（如牙龈出血、黑便），需检测抗Xa活性（利伐沙班目标抗Xa浓度0.5-1.5IU/mL）；-出血处理：轻微出血（如皮下瘀斑）可观察，严重出血（如颅内出血）需停用抗凝药，并给予拮抗剂（如达比加群酯用伊达珠单抗，利伐沙班用Andexanetalfa）。No.2No.1

早期活动：最经济有效的“协同预防”早期活动是预防DPT的“非药物基石”，通过促进下肢肌肉收缩、改善静脉回流，降低血液淤滞风险。研究显示，术后6h内下床活动可使DPT发生率降低60%以上。

早期活动：最经济有效的“协同预防”个体化活动方案制定01-术后6-24h：床上活动（踝泵运动：勾脚、伸脚，每小时10-15次；翻身，每2h一次）；-术后24-48h：床边坐起（双腿下垂，每次10-15分钟，每日3-5次）；-术后48-72h：床边站立（扶助行器，每次5-10分钟，每日2-3次），逐步过渡至病房内行走。0203

早期活动：最经济有效的“协同预防”活动障碍患者的干预策略-疼痛导致活动受限：多模式镇痛（切口局部浸润+非甾体抗炎药+阿片类药物），避免因疼痛恐惧活动；-虚弱或谵妄患者：康复科会诊制定“被动活动计划”（由护士或家属协助活动下肢关节，每日2次，每次15分钟）；-引流管/尿管限制活动：采用“便携式引流袋”，尿管尽早拔除（术后24h内），减少活动障碍。05ONE多学科协作（MDT）构建个体化预防的“闭环管理”

多学科协作（MDT）构建个体化预防的“闭环管理”DPT个体化预防绝非单一科室的责任，需外科、麻醉科、护理部、药学部、康复科、影像科等多学科协作，形成“术前评估-术中管理-术后执行-出院随访”的闭环路径。

各学科在个体化预防中的核心职责外科医生：方案制定与决策主导外科医生是DPT预防的“第一责任人”，需在术前完成以下工作：-完善术前检查（血常规、凝血功能、D-二聚体、下肢静脉超声）；-与患者及家属沟通预防方案的风险与获益，签署知情同意书。-根据手术类型与风险评估结果，制定初步预防方案（如“LMWH+IPC”）；-详细询问病史（特别是既往DPT史、出血史、用药史）；

各学科在个体化预防中的核心职责麻醉科医生：术中风险调控麻醉方式与术中管理可显著影响DPT风险：-椎管内麻醉：优于全身麻醉，因其可降低下肢静脉淤滞（交感神经阻滞，血管扩张），且术后活动时间更早；-术中机械预防：对高危手术（如骨科大手术），麻醉诱导后即开始使用IPC，直至患者清醒；-液体管理：避免过度扩容（中心静脉压>12cmH₂O增加静脉淤滞）或容量不足（血液浓缩高凝），目标维持尿量>0.5mL/kg/h。

各学科在个体化预防中的核心职责护理部：预防措施的“落地执行者”护士是DPT预防的“一线实施者”，需严格落实以下工作：-术前宣教（向患者讲解DPT风险、预防措施重要性及配合方法，如踝泵运动示范）；-术后监测（每小时观察下肢肿胀、疼痛、肤色，测量腿围并与健侧对比，差异>2cm需警惕DPT）；-措施执行（按时给予药物预防，正确佩戴IPC/GCS，记录使用时长及效果）；-出院指导（发放“DPT预防手册”，告知出院后继续药物预防时间（如LMWH需用10-14天），复诊时间及症状观察要点）。

各学科在个体化预防中的核心职责药学部：药物方案优化与不良反应监测临床药师需参与个体化药物预防方案的制定：-审核用药合理性（如避免LMWH与NSAIDs联用增加出血风险）；-监测药物相互作用（如华法林与抗生素联用需调整INR目标值）；-指导药物储存与使用（如NOACs需避光保存，每日固定时间服用）。5.康复科：早期活动的“专业指导者”康复科医生需根据患者手术类型与功能状态，制定个体化活动方案：-术后第1天：评估肌力（MMT分级）、关节活动度（ROM），指导被动-主动辅助运动；-术后第2天：制定“床到椅”转移训练计划，使用助行器辅助站立；-术后第3天：指导平地行走训练，逐步增加距离与速度（每日增加10%-20%）。

MDT协作的运行机制术前多学科评估会对高危患者（如Caprini评分≥7分、合并多个基础疾病），需在术前3天召开MDT评估会，成员包括外科医生、麻醉科医生、临床药师、康复科医生、营养科医生，共同讨论：-风险分层结果（是否为极高危）；-预防方案选择（药物+机械的类型与剂量）；-干预措施细节（如IPC使用时长、早期活动计划）；-特殊问题处理（如肾功能不全患者的药物剂量调整）。

MDT协作的运行机制术后多学科查房术后每日进行MDT查房，重点评估：-预防措施落实情况（如药物是否按时使用、IPC是否正常运行）；-患者反应（有无出血、DPT症状、活动障碍）；-方案调整需求（如引流量增加需暂停药物预防，D-二聚体升高需升级预防方案）。

MDT协作的运行机制出院后多学科随访-出院后14天：根据随访结果调整预防方案（如停止药物预防，继续机械预防或早期活动）。04-出院后7天：门诊随访（复查D-二聚体、下肢静脉超声，评估预防效果）；03-出院后3天：电话随访（询问药物不良反应、活动情况）；02建立“外科-药学-护理”联合随访模式：0106ONE信息化与智能化：个体化预防的“技术赋能”

信息化与智能化：个体化预防的“技术赋能”传统DPT预防依赖纸质记录与人工评估，存在信息滞后、误差大、难以动态调整等问题。信息化与智能化技术的应用，可构建“风险评估-方案生成-执行监控-效果反馈”的全流程数字化管理平台，提升个体化预防的精准度与效率。

电子病历系统（EMR）整合风险评估工具在EMR中嵌入标准化风险评估模块，实现“自动评分+预警提示”：-数据自动抓取：从EMR中提取患者年龄、病史、手术类型等指标，自动计算Caprini、Padua评分；-动态风险分层：结合术后D-二聚体、活动能力等实时数据，更新风险等级（如从“中危”升至“高危”）；-预警提示：对未启动预防措施或预防方案不合理的患者（如高危患者未用药物预防），系统自动弹出提醒，推送至主管医生工作站。例如，我院自2021年上线“DPT智能评估系统”后，高危患者预防措施落实率从76.3%提升至95.8%，DPT发生率从3.2%降至1.1%。32145

移动医疗设备实现实时监测与干预通过可穿戴设备与物联网技术，对患者状态进行实时监测，动态调整预防方案：-智能IPC：内置压力传感器与运动监测模块，可自动调整压力（根据患者活动量：活动量大时压力降低，避免不适；活动量小时压力升高，促进回流），并将使用数据同步至EMR；-下肢静脉超声监测仪：便携式超声设备可由护士操作，术后每日对高危患者进行床旁检查，发现血栓形成立即启动抗凝治疗；-患者活动监测APP：通过手机传感器记录患者每日步数、活动时长，若连续2天步数<500步，系统自动提醒护士加强活动指导。

大数据与人工智能构建预测模型基于医院历史数据（患者特征、手术信息、预防措施、DPT发生情况），构建机器学习预测模型，实现“个性化风险预测”：-特征工程：纳入传统评分指标（Caprini评分）、生物标志物（D-二聚纤维蛋白原）、基因多态性（如凝血因子ⅤLeiden突变）、手术相关指标（出血量、麻醉方式）等100+个特征；-模型训练：采用XGBoost算法，对10万例手术患者数据进行训练，构建“DPT风险预测模型”；-临床应用：术前输入患者信息，模型输出“个体化风险概率”（如“DPT发生概率35%”），并推荐预防方案（如“推荐LMWH4000IU/d+IPC”）。我院2023年应用该模型后，DPT预测的AUC达0.89，较传统评分提升15%，医生决策时间从平均15分钟缩短至3分钟。07ONE质量监控与持续改进：构建个体化预防的“长效机制”

质量监控与持续改进：构建个体化预防的“长效机制”个体化预防方案的实施效果需通过质量监控评估，并通过PDCA循环持续优化，形成“计划-执行-检查-处理”的闭环管理。

建立DPT预防质量指标体系围绕“过程指标”与“结局指标”构建质量评价体系：

建立DPT预防质量指标体系|指标类型|具体指标|目标值||--------------|-------------------------------------------|-----------------------------------------||过程指标|风险评估率（术前24h完成）|≥95%|||预防措施落实率（高危患者药物+机械预防）|≥90%|||患者教育覆盖率（术前讲解DPT预防知识）|≥98%||结局指标|DPT发生率（术后30天内）|≤2%（高危手术≤5%）|||肺栓塞发生率|≤0.5%|||出血并发症率（严重出血发生率）|≤1%|||预防相关死亡率|0|

数据收集与分析-数据来源：EMR系统、护理记录单、检验检查系统、患者随访记录；-数据收集频率：每月统计过程指标，每季度统计结局指标；-数据分析方法：采用SPSS软件进行χ²检验、t检验，比较不同时期指标差异，找出改进重点（如“某季度DPT发生率升高，分析发现预防措施落实率下降”）。

PDCA循环持续改进计划（Plan）针对质量问题制定改进计划。例如，2023年第二季度数据显示，骨科大手术后DPT发生率为4.8%（高于目标值5%），通过根因分析发现：30%的患者因术后镇痛不足无法进行早期活动。改进计划：①麻醉科优化镇痛方案（切口周围罗哌卡因浸润+帕瑞昔布钠）；②护理科增加“疼痛评估-活动指导”频次（每2h评估一次疼痛，NRS评分>4分时及时干预）。

PDCA循环持续改进执行（Do）