基于DRG的全生命周期绩效管理探索

202X演讲人2026-01-10基于DRG的全生命周期绩效管理探索01引言：DRG支付改革背景下绩效管理的必然转向02全生命周期绩效管理的阶段设计：分阶段、精准化、闭环式管理03全生命周期绩效管理的保障机制：多措并举，确保落地见效04结论：以全生命周期绩效管理驱动DRG价值最大化目录基于DRG的全生命周期绩效管理探索01PARTONE引言：DRG支付改革背景下绩效管理的必然转向引言：DRG支付改革背景下绩效管理的必然转向作为一名在医院管理一线深耕十余年的从业者，我亲历了我国医保支付方式从按项目付费到DRG（按疾病诊断相关分组）付费的深刻变革。记得2019年某三甲医院首次试点DRG时，科室主任们普遍陷入焦虑——以往依靠“多做项目、多开药”的收入增长模式突然失效，部分科室甚至出现绩效“断崖式”下跌。这一现象背后，暴露出传统绩效管理在DRG时代的“水土不服”：它侧重于收入规模和业务量，却忽视疾病严重程度、治疗难度和资源消耗的匹配度；它关注短期结果，却缺乏对医疗质量、患者体验和成本控制的系统性考量。DRG支付改革的核心逻辑，是通过“打包付费”倒逼医院从“规模扩张”转向“价值医疗”，而绩效管理则是这一转型的“指挥棒”。若绩效管理仍停留在“按量分配”的旧思维，医院将在DRG支付下陷入“增收不增效”的困境。因此，构建覆盖DRG准备期、启动期、运行期、成熟期全生命周期的绩效管理体系，不仅是适应医保政策的被动之举，更是医院实现高质量发展的主动选择。本文将从DRG与绩效管理的内在逻辑出发，系统阐述全生命周期绩效管理的阶段设计、实施路径与保障机制，为行业同仁提供可落地的实践参考。引言：DRG支付改革背景下绩效管理的必然转向二、DRG与绩效管理的内在逻辑：从“分蛋糕”到“做蛋糕”的价值重构DRG的本质：医疗资源的“标尺”与“引擎”DRG并非简单的付费工具，而是医疗资源配置的“标尺”——它通过分组将复杂的医疗服务标准化，使不同疾病、不同治疗方式的可比资源消耗变得可度量。例如，某医院曾对“急性阑尾炎”手术进行分析，发现传统绩效管理下，A科室因使用进口吻合器导致次均费用比B科室高30%，但DRG分组显示两组病例的“资源消耗指数”应接近。这一发现直接推动医院对耗材使用进行规范，最终实现A科室次均费用下降15%，而治疗效果未受影响。同时，DRG也是效率提升的“引擎”：当支付标准固定时，医院需通过缩短住院日、降低并发症发生率等方式控制成本，这倒逼诊疗流程优化和医疗技术升级。绩效管理：DRG落地的“转化器”DRG的价值实现，离不开绩效管理的有效转化。传统绩效管理以“收入-成本”为核心，易导致“高编码”“高套组”等短期行为；而DRG导向的绩效管理需实现三大转变：从“关注收入”到“关注价值”，从“单一维度”到“综合平衡”，从“结果导向”到“全流程管控”。例如，某三甲医院在DRG启动后，将绩效指标从“业务量占比”调整为“CMI值（病例组合指数）”“时间消耗指数”“费用消耗指数”“低风险组死亡率”的组合，引导科室主动收治疑难重症患者，同时优化诊疗路径。一年后，该院CMI值提升12%，平均住院日缩短1.8天，医保基金结余率从-5%升至8%，印证了绩效管理对DRG落地的关键作用。02PARTONE全生命周期绩效管理的阶段设计：分阶段、精准化、闭环式管理全生命周期绩效管理的阶段设计：分阶段、精准化、闭环式管理DRG绩效管理绝非“一蹴而就”的工程，需根据医院DRG实施的成熟度，划分为准备期、启动期、运行期、成熟期四个阶段，每个阶段设定差异化目标、指标与策略，形成“诊断-干预-优化-固化”的闭环管理体系。（一）准备期：夯实基础，构建绩效管理的“四梁八柱”（DRG启动前6-12个月）核心目标：完成数据治理、组织架构搭建、指标体系设计，为DRG实施奠定基础。数据治理：确保“数出有源，数用可靠”DRG绩效管理的前提是高质量数据，而数据质量问题往往是医院DRG落地的“拦路虎”。我曾参与某省级医院DRG数据清洗项目，发现主要问题包括：主要诊断选择错误（占比18%）、手术操作编码漏填（占比12%）、费用分摊不准确（占比9%）。针对这些问题，我们采取了三项措施：-建立编码质控小组：由临床医师、病案编码员、医保专员组成，每周抽查10%的出院病历，重点核查主要诊断与治疗方案的匹配度；-开发智能编码辅助系统：对接电子病历系统，通过AI算法提示编码异常（如主要诊断与手术操作不符），编码准确率从75%提升至92%；-统一数据采集标准：制定《DRG数据管理规范》，明确费用、诊疗、患者信息等数据的采集口径，确保数据在不同科室间可比。组织架构：明确“谁来管、怎么管”DRG绩效管理涉及多部门协同，需打破“医保管支付、医务管质量、绩效管分配”的壁垒。我院成立了“DRG绩效管理委员会”，由院长任主任，成员包括医保办、医务部、质控科、信息科、财务科及临床科室主任，下设三个专项工作组：-数据组（信息科+病案室）：负责数据采集、清洗与分析；-指标组（医务部+质控科）：负责指标设计与修订；-执行组（绩效办+临床科室）：负责绩效方案落地与反馈。同时，在临床科室设立“DRG绩效联络员”，由科室副主任或护士长担任，打通政策传导的“最后一公里”。指标体系设计：“先行先试”与“分层分类”准备期的指标设计需遵循“简明、关键、可操作”原则，避免“大而全”。我们构建了“基础指标+发展指标”的二维体系：01-基础指标（占比60%）：包括DRG入组率（目标≥85%）、CMI值（目标同比提升5%）、费用消耗指数（目标≤1.0）、时间消耗指数（目标≤1.0），用于评估DRG实施的初步成效；02-发展指标（占比40%）：包括低风险组死亡率（目标≤0.5%）、31天非计划再入院率（目标≤3%）、患者满意度（目标≥90%），用于引导医疗质量与患者体验改善。03针对不同科室特点，设置差异化权重：外科科室侧重“费用消耗指数”“时间消耗指数”，内科科室侧重“CMI值”“低风险组死亡率”，医技科室侧重“检查阳性率”“诊断符合率”。04指标体系设计：“先行先试”与“分层分类”（二）启动期：试点先行，破解“落地难”问题（DRG启动后1-6个月）核心目标：通过科室试点，验证绩效方案的可行性，解决“不愿改、不会改”的问题。选择试点科室：典型性与代表性兼顾01并非所有科室都适合同期启动DRG绩效管理。我们选取了三个典型科室：03-短板科室：某心血管内科（费用消耗指数1.3，高于全院平均水平1.0），重点解决“成本控制”问题；04-新开展技术科室：某肿瘤微创科（DRG入组率仅70%），重点提升“编码准确性”。02-优势科室：某普外科（CMI值1.2，高于全院平均水平0.8），重点探索“高价值病种管理”；试点策略：“一科一策”与“精准帮扶”针对不同科室的痛点，制定个性化帮扶方案：-优势科室：允许其使用“结余留用”资金的30%用于科室设备更新，要求其分享高CMI病种的管理经验，如快速康复外科（ERAS）流程优化；-短板科室：派驻DRG绩效管理专家驻科指导，分析费用结构（如某科室药品占比达45%，高于全院平均水平30%），协助制定“药品耗材使用清单”；-新开展技术科室：组织编码员与临床医师“一对一”培训，针对“肿瘤射频消融术”等新技术，建立“编码-临床”沟通机制，避免因编码错误导致入组失败。动态反馈机制：“日监测、周通报、月分析”为及时发现问题，我们建立了三级反馈体系：-科室级：每日通过DRG绩效管理系统推送科室关键指标（如当日DRG入组数、CMI值），科室主任可实时查看；-院级：每周召开DRG绩效分析会，通报各科室指标排名，对连续两周排名后三位的科室进行预警；-个体级：每月向医师推送个人DRG绩效报告，包括“我的CMI值”“费用消耗指数”与科室平均值的对比，引导医师自我改进。（三）运行期：持续优化，构建“质量-效率-成本”平衡机制（DRG启动后7-24个月）核心目标：从“单点突破”转向“系统优化”，实现医疗质量、运营效率与成本控制的动态平衡。指标体系迭代：从“结果指标”到“过程指标+结果指标”0504020301运行期需强化过程管控，避免“为控费而控费”。我们在原有指标基础上，增加了“过程指标”：-诊疗过程指标：临床路径入径率（目标≥80%）、抗生素使用强度（目标≤40DDDs）、术前等待时间（目标≤3天）；-护理过程指标：压疮发生率（目标≤0.1%）、健康宣教覆盖率（目标≥95%）；-管理过程指标：DRG病例讨论频率（目标每周1次）、成本核算精细度（目标按病种分摊）。例如，某骨科科室通过“术前等待时间”管控，将平均住院日从14天缩短至10天，DRG时间消耗指数从1.2降至0.9，同时减少了术后并发症发生率。成本管控：从“粗放分摊”到“病种核算”DRG支付的本质是“按病种付费”，成本管控需精细化到每个病种。我们引入“作业成本法（ABC）”，将科室成本分为直接成本（药品、耗材、人力）和间接成本（管理费用、设备折旧），再按病种进行分摊。以“全膝关节置换术”为例，通过成本核算发现：进口耗材占比达总费用的60%，我们通过“国产耗材替代+集中带量采购”，将该病种次均费用从3.5万元降至2.8万元，医保基金支付标准为3.0万元，实现结余2000元/例。质量监控：建立“DRG质量评价体系”DRG支付下，“控费”不能以牺牲质量为代价。我们构建了“三维质量评价体系”：-维度一：医疗安全：低风险组死亡率、术后并发症发生率、医疗事故发生率；-维度二：治疗效果：30天再入院率、患者生存率、功能恢复评分；-维度三：患者体验：住院满意度、医患沟通满意度、环境满意度。对“低风险组死亡率”超过行业平均水平的科室，启动“医疗质量约谈”，要求其分析原因并整改；对“30天再入院率”偏高的病种，组织多学科讨论（MDT），优化出院随访流程。（四）成熟期：固化机制，实现“价值医疗”的常态化（DRG启动后25个月以上）核心目标：将DRG绩效管理融入医院文化，形成“自我驱动、持续改进”的长效机制。绩效分配改革：从“科室二次分配”到“按价值贡献分配”成熟期需打破“大锅饭”，建立“多劳多得、优绩优酬”的分配机制。我们推行“三级分配模式”：-一级分配：医院根据科室CMI值、费用消耗指数、时间消耗指数、质量指标计算科室绩效总额，实行“超支分担、结余留用”；-二级分配：科室根据医师参与度、技术难度、患者满意度等进行二次分配，向高年资医师、核心技术骨干倾斜；-三级分配：医师个人绩效与DRG病种难度、成本控制效果直接挂钩，例如，完成一例“高难度DRG组”手术的绩效是“低难度组”的1.5倍。文化建设：从“被动执行”到“主动追求”DRG绩效管理的最高境界是文化认同。我们通过“三个一”活动营造氛围：01-每月一期DRG案例分享会：邀请优秀科室分享“如何通过优化流程提升CMI值”“如何通过成本管控实现结余”；02-每季度一次DRG知识竞赛：以科室为单位，围绕分组规则、指标含义、案例分析等进行比拼，增强全员参与感；03-每年一次“DRG之星”评选：表彰在医疗质量、效率提升、成本控制方面表现突出的科室和个人，树立标杆。04持续改进：建立“PDCA循环”机制DRG绩效管理没有“终点”，只有“起点”。我们构建了“计划（Plan）-执行（Do）-检查（Check）-处理（Act）”的闭环改进机制：-计划：每年根据DRG支付政策调整、医院发展战略修订绩效方案；-执行：科室按照新方案开展诊疗活动，绩效办全程跟踪；-检查：通过DRG绩效管理系统评估方案实施效果，分析差距；-处理：对有效的措施进行标准化，对存在的问题进入下一个PDCA循环。例如，2023年医保部门调整了“急性心肌梗死”DRG分组权重，我们及时将“再灌注治疗时间”纳入指标体系，并通过PDCA循环将该指标的平均时间从90分钟缩短至60分钟。03PARTONE全生命周期绩效管理的保障机制：多措并举，确保落地见效组织保障：高位推动，强化责任落实医院党委需将DRG绩效管理纳入“一把手”工程，成立由院长任组长的“DRG改革领导小组”，每月召开专题会议，研究解决重大问题。同时，将DRG绩效管理纳入科室主任年度考核，考核结果与职务任免、评优评先直接挂钩，形成“院长抓总、分管领导包片、科室主任负责”的责任体系。技术保障：智慧赋能，提升管理效能DRG绩效管理离不开信息系统的支撑。我们自主研发了“DRG智慧绩效管理平台”，整合电子病历、病案首页、医保结算、HIS系统数据，实现“数据自动抓取、指标实时计算、异常智能预警”。例如，当某科室“低风险组死亡率”超过阈值时，系统自动推送预警信息，并附上近3个月的病例数据，帮助科室快速定位问题。人才保障：专业培养，打造复合型团队DRG绩效管理需要既懂临床、又懂医保、还懂管理的复合型人才。我们采取“内培外训”相结合的方式：-外训：组织科室主任、编码员到DRG改革先进医院参观学习，邀请国内专家来院授课；-内培：与高校合作开设“DRG管理研修班”，每年选派20名中层干部参加；-引进：从社会招聘医保管理、数据分析专业人才，充实绩效管理队伍。政策保障：多方协同，营造良好环境主动与医保部门、卫健部门沟通，争取政策支持。例如，我们与医保局协