基于DRG的医联体绩效管理共享机制

基于DRG的医联体绩效管理共享机制演讲人2026-01-10

基于DRG的医联体绩效管理共享机制引言当前，我国医疗卫生体制改革进入深水区，医联体建设作为推动分级诊疗、优化资源配置的重要抓手，已从“形式联合”向“实质协同”迈进。然而，实践中医联体普遍面临绩效管理碎片化、利益分配失衡、协同效率低下等痛点——成员单位各自为政，缺乏统一的绩效标尺；优质资源难以下沉，基层医疗机构能力提升缓慢；医保支付与绩效脱节，难以形成“价值医疗”导向。在此背景下，疾病诊断相关分组（DRG）作为国际上公认的科学管理工具，以其“病例组合、分组付费、绩效评价”的核心优势，为破解医联体绩效管理难题提供了全新思路。本文以“基于DRG的医联体绩效管理共享机制”为核心，从理论基础、构建框架、实施路径到实践案例，系统阐述如何通过DRG实现医联体数据互通、指标共认、利益共享、资源协同，最终推动医联体从“物理联合”向“化学融合”转型，为医疗卫生服务体系高质量发展提供可复制、可推广的解决方案。

一、理论基础与政策导向：构建DRG医联体绩效管理共享机制的必然性01ONEDRG的核心内涵与医联体绩效管理的适配性

DRG的核心内涵与医联体绩效管理的适配性DRG（DiagnosisRelatedGroups）即“疾病诊断相关分组”，其本质是通过病例的“诊断、治疗、资源消耗”等特征，将临床相似、资源消耗相近的病例分为同一组，并基于分组制定支付标准和管理工具。从管理逻辑看，DRG具备三大核心特征：1.标准化：以统一分组标准（如国家医保DRG分组方案）为“通用语言”，消除不同医疗机构间的病例差异，为绩效评价提供可比基准；2.精细化：通过“分组-权重-费率”模型，精准测算医疗资源消耗，实现“病例成本-绩效”的直接关联；3.导向性：通过支付杠杆激励医疗机构优化诊疗行为，推动“高质高效、低耗低费”的

DRG的核心内涵与医联体绩效管理的适配性价值医疗转型。医联体作为跨行政层级、跨资源类型的协同组织，其绩效管理需解决“如何统一评价尺度”“如何引导协同行为”“如何实现利益共赢”三大核心问题。DRG的标准化特性恰好能为医联体提供“统一标尺”，精细化特性可实现“成本-绩效”精准核算，导向性特性则能通过支付机制引导成员单位主动协同。因此，DRG与医联体绩效管理具有天然的适配性——前者为后者提供“工具箱”，后者为前者提供“应用场景”，二者结合可形成“DRG分组-绩效评价-利益分配-资源优化”的良性循环。

DRG的核心内涵与医联体绩效管理的适配性（二）政策驱动：从“DRG付费改革”到“医联体高质量发展”的双向赋能近年来，国家层面密集出台政策，明确DRG与医联体建设的融合方向：-《关于推进医疗保障基金使用常态化监管的指导意见》（医保发〔2023〕17号）提出“推动DRG/DIP付费与医联体建设相结合，引导医联体内部优化资源配置”；-《关于加快推进医联体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）强调“建立医联体绩效考核体系，将医疗质量、效率、患者满意度等作为核心指标”；-《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保办发〔2021〕10号）明确“2024年底前全国所有统筹地区DRG/DIP付费方式改革覆盖符合条件的医疗机构，医联体要率先实现DRG付费全覆盖”。

DRG的核心内涵与医联体绩效管理的适配性这些政策释放出明确信号：DRG不仅是医保支付工具，更是医联体绩效管理的“指挥棒”；医联体不仅是DRG付费的“落地载体”，更是推动DRG改革深化的重要力量。在政策双向赋能下，构建基于DRG的医联体绩效管理共享机制，已成为落实“三医联动”（医疗、医保、医药）、深化医改的必然选择。

共享机制的构建框架：四大维度的系统设计与协同逻辑基于DRG的医联体绩效管理共享机制，并非单一制度或工具的简单叠加，而是以“数据共享为基础、指标共享为核心、利益共享为关键、资源共享为目标”的四维协同体系。其核心逻辑是通过DRG实现“标准统一、数据互通、激励相容”，最终推动医联体整体绩效提升。02ONE数据共享体系：构建DRG绩效管理的“数字底座”

数据共享体系：构建DRG绩效管理的“数字底座”数据是DRG分组、绩效评价、利益分配的基础。医联体数据共享体系需解决“数据从哪里来”“数据如何管”“数据怎么用”三大问题，实现“全流程、标准化、安全化”的数据治理。

数据来源与标准统一-数据范围：覆盖医联体所有成员单位的住院数据（含门诊手术、日间手术），具体包括：①病例基本信息（患者ID、性别、年龄）；②诊疗信息（主要诊断、次要诊断、手术操作、并发症）；③资源消耗信息（住院天数、总费用、药品耗材费、检查检验费）；④质量安全信息（低风险组死亡率、术后并发症、医院感染）；⑤协同效率信息（转诊人次、远程会诊次数、下转患者占比）。-标准规范：严格遵循国家医保DRG分组（CHS-DRG）数据标准，统一疾病编码（ICD-10）、手术编码（ICD-9-CM-3）、数据元定义（如“住院天数”定义为“入院日-出院日+1”）。对于历史数据，需通过“编码映射、数据清洗”实现标准化转换，确保不同成员单位数据“可对比、可分析”。

数据平台搭建依托区域卫生信息平台或医联体专有云平台，构建“医联体DRG数据中心”，具备三大核心功能：-数据接入：通过标准化接口（如HL7、FHIR）对接成员单位的HIS、EMR、医保结算系统，实现数据“自动采集、实时上传”；-数据存储与管理：采用“集中存储+分布式备份”模式，保障数据安全；建立数据质量监控机制，对异常值（如住院天数＞60天、总费用＞10万元）、缺失值（如主要诊断未填写）进行自动预警和人工核查；-数据应用：内置DRG分组引擎（如国家医保版DRG分组器），实现病例“实时分组、权重计算”；提供数据可视化接口，支持成员单位按需查询绩效指标（如本科室CMI值、时间消耗指数）。

数据安全与隐私保护严格遵守《中华人民共和国数据安全法》《个人信息保护法》，建立“分级授权、全程追溯”的数据安全机制：1-权限管理：按“成员单位-角色-用户”三级授权，基层医疗机构仅可查看本单位数据，牵头医院可查看医联体整体数据，医保部门可查看医保基金使用数据；2-加密技术：对敏感数据（如患者身份证号、手机号）采用“哈希脱敏+字段级加密”，确保数据“可用不可见”；3-审计追踪：记录数据查询、修改、导出等操作日志，实现“谁操作、何时操作、操作什么”的全流程追溯，防止数据滥用。403ONE绩效指标共享体系：建立DRG评价的“共同标尺”

绩效指标共享体系：建立DRG评价的“共同标尺”医联体绩效指标共享的核心是“基于DRG构建统一、多维、动态的评价体系”，引导成员单位从“规模扩张”转向“质量效益”，从“各自为战”转向“协同共赢”。

指标设计原则-科学性：以DRG核心指标为基础，结合医联体协同目标，确保指标“可量化、可追溯、可解释”；01-系统性：覆盖医疗质量、效率、成本、协同、满意度五大维度，避免单一指标导向的“顾此失彼”；02-可操作性：指标数据需从医联体数据中心直接抓取，减少人工填报，确保“数据真实、计算透明”；03-动态性：定期（每季度/半年）评估指标适用性，根据DRG分组调整、政策变化、医联体发展阶段优化指标权重。04

核心指标体系设计基于DRG逻辑，构建“三级指标体系”（一级维度-二级指标-三级指标），具体如下：|一级维度|二级指标|三级指标|指标定义与计算公式|导向意义||--------------|--------------|--------------|--------------------------|--------------||医疗质量|病例复杂度|CMI值（病例组合指数）|∑(DRG组权重×该组病例数)/总病例数|反映收治病例的技术难度，鼓励收治疑难重症|||治疗效果|低风险组死亡率|低风险组死亡病例数/低风险组总病例数×100%|评价基础疾病患者的诊疗安全性，避免“过度医疗”|

核心指标体系设计0504020301||并发症控制|术后并发症发生率|术后并发症病例数/总手术病例数×100%|反映手术操作质量和围期管理水平||医疗效率|时间效率|时间消耗指数|某DRG组实际平均住院天数/该组标准平均住院天数×100%|评价住院时间管控效率，鼓励缩短平均住院日|||费用效率|费用消耗指数|某DRG组实际平均费用/该组标准平均费用×100%|评价费用控制水平，避免“超支”或“结余过多”|||资源利用|床位周转率|出院患者数/平均开放床位数×100%|反映床位资源利用效率||成本控制|成本管控|DRG组均成本|某DRG组总成本/该组病例数|评价单病种成本管理水平，推动“降本增效”|

核心指标体系设计||药品耗材占比|耗材费用占比|耗材总费用/医疗总费用×100%|引导合理使用耗材，降低医疗成本||协同效率|转诊协同|基层上转率|基层医院上转患者数/医联体总上转患者数×100%|评价分级诊疗中“基层首诊”的落实情况||||上级下转率|上级医院下转患者数/医联体总下转患者数×100%|评价上级医院“向下赋能”的主动性|||资源共享|远程医疗使用率|远程会诊/远程影像诊断例数/总诊疗例数×100%|评价医疗资源下沉的效率||患者满意度|服务体验|住院患者满意度|满意及以上评价患者数/总调查患者数×100%|反映患者对医疗服务的认可度|32145

指标权重动态调整机制根据医联体发展阶段和核心目标，采用“层次分析法（AHP）+专家咨询法”动态调整指标权重：1-初创期（1-2年）：侧重协同效率（权重30%）和医疗质量（权重35%），引导成员单位先“建机制、强协同”；2-成长期（3-5年）：侧重成本控制（权重25%）和医疗效率（权重25%），推动“提质增效”；3-成熟期（5年以上）：侧重患者满意度（权重15%）和创新能力（权重10%），实现“高质量发展”。404ONE利益共享体系：形成DRG激励的“共赢纽带”

利益共享体系：形成DRG激励的“共赢纽带”利益共享是医联体绩效管理共享机制的核心动力。若利益分配失衡，成员单位将失去协同积极性，机制难以为继。基于DRG的利益共享体系需解决“医保结余如何分配”“医疗收益如何调节”“成本超支如何共担”三大问题，实现“风险共担、利益共享、激励相容”。

医保结余留用与分配机制医联体作为整体参与DRG付费，医保部门按“月预付、年清算”方式拨付资金，结余部分按“基础保障+绩效激励”原则分配：-基础保障（60%）：按成员单位床位数、服务人口数、DRG病例权重等因素分配，保障基层医疗机构基本运营；-绩效激励（40%）：根据成员单位DRG绩效得分（按前述指标体系计算）分配，得分越高，分配比例越大。例如，某医联体年度医保结余1000万元，其中600万元按床位数分配（A医院300万、B医院200万、C社区100万），400万元按绩效分配（A医院得分80分，分配200万；B医院得分60分，分配150万；C社区得分40分，分配50万）。

医疗收益内部调节机制1对于医联体内部转诊、技术帮扶等协同行为，建立“DRG收益调节池”，实现“让利-补位”的平衡：2-向下转诊让利：上级医院将下转患者的DRG收益按一定比例（如30%）划入调节池，补偿基层医疗机构；3-技术帮扶补位：上级医院医生下沉基层开展手术、教学，产生的DRG收益按“上级医院40%、基层医院60%”分配，激励基层承接能力提升；4-疑难重症协同：对医联体内多学科协作（MDT）治疗的疑难病例，DRG收益按贡献度分配（牵头医院50%、参与医院30%、基层医院20%），推动优质资源下沉。

成本超支风险共担机制当医联体整体DRG实际费用超过支付标准时，建立“分层共担”机制：-可控成本超支（如药品、耗材使用不合理）：由责任成员单位全额承担，并扣减其绩效得分；-不可控成本超支（如重大疫情、新技术应用）：由医联体风险准备金（按医保预付款5%提取）承担50%，剩余50%按成员单位DRG病例权重比例分摊；-年度清算：若医联体连续两年超支，暂停结余留用资格，并启动绩效整改计划。05ONE资源共享体系：激活DRG协同的“内生动力”

资源共享体系：激活DRG协同的“内生动力”数据、指标、利益的共享，最终需落脚于资源的优化配置。基于DRG的医联体资源共享体系，是通过绩效引导将优质资源（人才、技术、设备）向基层和需求量大、效率低的领域倾斜，实现“资源效能最大化”。

人才共享：绩效挂钩“双向流动”-上级医生下沉：上级医院医生到基层坐诊、手术，其绩效与基层接诊量、患者满意度、下转患者DRG收益挂钩，例如“下沉期间基层接诊量达50人次/月，额外奖励绩效5000元”；01-基层医生进修：基层医生到上级医院进修，考核结果（如DRG病例管理能力、技能操作）与晋升、绩效直接关联，考核优秀者给予“进修期间绩效全额发放+10%额外奖励”；02-柔性引进专家：通过“绩效分成”吸引外部专家加入，专家的诊金、手术费按“医院40%、专家30%、医联体调节池30%”分配，降低成员单位引进成本。03

设备共享：绩效驱动“高效利用”对医联体内大型设备（如CT、MRI、DSA），建立“使用率-绩效挂钩”机制：-使用率基准：根据设备成本折旧、市场需求制定基准使用率（如CT≥80%），达到基准的成员单位，设备维护费用由医联体调节池承担50%；-超额奖励：使用率超过基准10个百分点，按超额部分产生的DRG收益的20%奖励设备使用单位；-共享调度：通过医联体信息平台实现设备预约“一键式”调度，减少闲置时间，调度量纳入成员单位协同效率指标考核。

技术共享：绩效引导“同质化提升”-技术推广：上级医院将成熟技术（如微创手术、日间手术）向基层推广，应用后产生的DRG收益，推广医院得30%、应用医院得50%、医联体调节池得20%，激励“传帮带”；-质控同标：建立医联体统一的医疗质量标准（如手术并发症率≤3%），达标单位给予“CMI值加0.1”的绩效奖励，不达标单位扣减其费用消耗指数得分，推动技术同质化。

技术共享：绩效引导“同质化提升”实施路径与保障措施：确保共享机制落地的“四梁八柱”构建基于DRG的医联体绩效管理共享机制是一项系统工程，需从组织、技术、制度、文化四个维度提供全方位保障，确保“机制建得起、推得开、可持续”。06ONE组织保障：建立“权责清晰、协同高效”的管理架构

成立联合绩效管理委员会由医联体牵头医院院长任主任，成员单位负责人、医保部门代表、第三方专家任委员，负责：01-审定绩效管理共享机制实施细则（如指标体系、分配办法、风险共担规则）；02-协调解决成员单位间的利益争议（如结余分配比例调整）；03-定期评估机制运行效果，提出优化建议。04

明确各方权责-牵头医院：负责数据中心维护、绩效指标计算、成员单位培训；-成员单位：负责数据上报、绩效方案执行、协同资源提供；-医保部门：负责DRG付费政策解读、医保结余清算、监管考核；-第三方机构：提供技术支持（如数据平台搭建、指标权重测算）、独立审计（如绩效结果验证）。07ONE技术保障：打造“智能高效、安全稳定”的支撑平台

信息化平台升级03-绩效实时监控：以仪表盘形式展示成员单位及医联体整体绩效指标（如CMI值、时间消耗指数），支持“钻取分析”（可查看科室、医生、病种明细）；02-自动分组与预警：对接HIS/EMR系统，实现病例入组“实时自动计算”，对“未入组、错入组”病例自动预警；01在现有区域卫生信息平台基础上，开发“医联体DRG绩效管理系统”，具备以下核心功能：04-协同资源调度：提供远程会诊预约、设备共享申请、转诊绿色通道等功能，实现资源“一键匹配”。

数据分析能力建设-引入专业数据分析师团队，或与高校、科技公司合作，开展DRG成本核算、绩效预测、协同效果评估等深度分析；-利用人工智能（AI）技术，建立“DRG病例智能推荐系统”，辅助医生选择最优诊疗路径，提升CMI值；-开发“绩效模拟预测工具”，成员单位可输入拟开展的诊疗项目，系统预测其对医联体整体绩效的影响，辅助决策。08ONE制度保障：完善“有章可循、有据可依”的规则体系

制定绩效考核管理办法231明确考核周期（月度通报、季度考核、年度总评）、考核流程（数据采集→指标计算→结果公示→申诉反馈→奖惩兑现）、奖惩措施：-奖励：绩效排名前30%的成员单位，给予“医保结余留用比例上浮5%”“优先使用医联体调节池资金”等奖励；-惩罚：连续两次绩效排名后10%的成员单位，约谈负责人，扣减其年度绩效奖金，并启动整改计划。

建立利益分配争议解决机制设立“绩效争议仲裁小组”，由医保部门、法律专家、成员单位代表组成，对争议事项（如结余分配比例、成本超担责任）进行独立仲裁，仲裁结果为最终决定。

完善数据安全管理制度制定《医联体数据安全管理办法》，明确数据采集、存储、使用、销毁等环节的安全要求，定期开展数据安全检查和应急演练，防止数据泄露、丢失或损坏。09ONE文化保障：培育“共同体意识、协同价值观”的软环境

加强宣传培训-通过专题讲座、案例分享、现场观摩等形式，向成员单位解读DRG绩效管理共享机制的意义、规则和优势，消除“利益受损”的顾虑；-针对医生、管理人员开展DRG分组、指标解读、数据分析等专项培训，提升其参与能力。

树立典型标杆定期评选“医联体协同之星”（如最佳下转科室、最佳带教医生、最佳设备共享单位），通过医联体官网、公众号等平台宣传其经验，发挥示范引领作用。

建立常态化沟通机制每月召开绩效分析会，通报医联体整体绩效情况，听取成员单位意见建议；每半年开展满意度调查，了解医务人员对共享机制的认可度，持续优化机制设计。10ONE案例背景

案例背景某市作为国家DRG付费改革试点城市，于2022年组建1家三级甲等医院（牵头医院）+5家二级医院+10家社区卫生服务中心的紧密型医联体，覆盖人口80万。改革前，医联体存在“三不”问题：绩效标准不统一（二级医院以收入为导向，社区以基本公卫为导向）、资源流动不顺畅（上级医院“虹吸”基层患者，下转率不足10%）、利益分配不均衡（医保结余由各单位独享，无协同激励）。11ONE共享机制构建实践

共享机制构建实践1.数据共享：搭建医联体DRG数据中心，统一ICD编码标准，实现28家成员单位数据100%接入，日均处理数据5000条；012.指标共享：构建“5维度20项指标”绩效体系，重点突出协同效率（权重25%）和医疗质量（权重35%）；023.利益共享：医保结余按“基础60%+绩效40%”分配，设立100万元风险调节池，用于技术帮扶成本补偿；034.资源共享：推行“上级医生下沉绩效挂钩”，下沉医生月均接诊量达60人次，基层CMI值提升0.15。0412ONE实施成效

实施成效1.医疗质量与效率双提升：医联体整体CMI值从0.82提升至1.05，时间消耗指数下降0.18，费用消耗指数下降0.15，低风险组死亡率从0.28%降至0.15%；012.分级诊疗落地见效：基层上转率从8%提升至22%，上级下转率从3%提升至18