基于DRG的医疗服务质量评价指标优化

基于DRG的医疗服务质量评价指标优化演讲人01引言：DRG付费改革与医疗服务质量评价的内在逻辑02基于DRG的医疗服务质量评价指标体系的现状审视03基于DRG的医疗服务质量评价指标优化的核心原则04基于DRG的医疗服务质量评价指标体系的优化构建05基于DRG的医疗服务质量评价指标落地的实施路径06实施过程中的挑战与应对策略07结论与展望：构建“价值导向”的DRG质量评价新生态目录基于DRG的医疗服务质量评价指标优化01引言：DRG付费改革与医疗服务质量评价的内在逻辑引言：DRG付费改革与医疗服务质量评价的内在逻辑作为深耕医疗管理领域十余年的从业者，我亲身经历了我国医保支付方式从按项目付费到DRG（按疾病诊断相关分组）付费的深刻变革。2021年，国务院办公厅印发《关于推动DRG/DIP支付方式改革的意见》，明确要求“用1-3年时间推动DRG/DIP支付方式改革覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构”。这一改革的核心逻辑，是通过“打包付费、结余留用、合理超支分担”的激励机制，引导医疗机构从“粗放式扩张”转向“精细化运营”，最终实现“医疗质量提升、医保基金可持续、患者负担减轻”的三方共赢。然而，在DRG付费改革的初期实践中，我们观察到一种令人担忧的倾向：部分医疗机构为追求“结余”，过度关注费用控制而忽视医疗质量，甚至出现“高编高套”“分解住院”“减少必要医疗服务”等异化行为。引言：DRG付费改革与医疗服务质量评价的内在逻辑这让我深刻意识到：DRG付费改革的成功，不仅需要支付机制的科学设计，更需要与之匹配的医疗服务质量评价指标体系——它既是“指挥棒”，引导医疗行为；又是“度量衡”，评价改革成效。当前，我国基于DRG的质量评价指标仍存在“重费用轻质量、重效率轻安全、重短期轻长期”等问题，亟需通过系统性优化，构建真正体现“价值医疗”导向的评价体系。本文将从现状审视、优化原则、指标构建、实施路径等维度，探讨如何基于DRG框架实现医疗服务质量评价的科学化、精细化。02基于DRG的医疗服务质量评价指标体系的现状审视1现有指标体系的构成与局限性当前，我国基于DRG的医疗服务质量评价指标主要围绕“三大核心维度”构建：医疗质量、医疗效率、医疗成本。其中，医疗质量常用指标包括低风险组死亡率、术后并发症发生率、医院感染率等；医疗效率常用指标包括时间消耗指数（平均住院日）、费用消耗指数（次均费用）、CMI值（病例组合指数）等；医疗成本则主要考核DRG组内的费用控制情况（如费用结余率）。这些指标在一定程度上反映了DRG付费下的医疗产出，但存在明显的局限性：1现有指标体系的构成与局限性1.1指标维度不全面，“重结果轻过程”现有指标多关注“终末结果”（如死亡率、并发症率），而忽视“过程质量”（如临床路径遵循率、检查检验合理率、围手术期管理规范性）。例如，某三甲医院曾通过“缩短术前等待日”降低时间消耗指数，但实际减少了必要的术前评估，导致术后并发症率上升——这种“为指标而指标”的行为，正是过程指标缺失的直接后果。1现有指标体系的构成与局限性1.2指标权重失衡，“重费用轻价值”在实践中，部分地区的DRG质量评价仍将“费用消耗指数”作为核心指标，甚至将其与医保支付直接挂钩。这导致医疗机构陷入“唯费用论”的误区：为降低费用，减少重症患者的ICU停留时间、使用廉价但效果有限的药品、推诿高龄合并症患者。我曾调研过某二级医院，其DRG组费用控制率连续三年排名区域第一，但老年患者30天再入院率却比区域平均水平高出15%——这种“省钱不治病”的现象，暴露了现有指标对“医疗价值”（健康结果与资源消耗的平衡）的忽视。1现有指标体系的构成与局限性1.3指标数据不真实，“重编码轻临床”DRG分组依赖疾病诊断编码和手术操作编码，而当前部分医疗机构为获取更高权重（CMI值），存在“诊断升级”“手术编码拆分”等问题。例如，将“急性支气管炎”编码为“肺炎”，将“腹腔镜胆囊切除术”拆分为“腹腔镜探查术+胆囊切除术”。这种“高编高套”行为不仅扭曲了DRG分组，更导致质量评价指标失真——基于虚假数据的评价，自然无法反映真实的医疗质量。2实践中的异化表现：从“提质控费”到“控费弃质”DRG付费改革的初衷是“提质控费”，但在指标引导偏差下，部分医疗行为出现异化：2实践中的异化表现：从“提质控费”到“控费弃质”2.1“挑肥拣瘦”的病例选择CMI值是衡量病例复杂程度的核心指标，部分医院为提高CMI，优先收治“高权重、低风险”的病例（如单纯腹腔镜阑尾切除术），推诿“低权重、高风险”的病例（如高龄心梗合并多器官功能衰竭患者）。我曾参与某区域DRG运行监测，发现某医院全年收治的DRG组中，“低风险组”占比高达78%，远高于区域平均水平（55%）——这种“选择性收治”不仅损害了医疗公平性，更导致重症患者的医疗需求无法满足。2实践中的异化表现：从“提质控费”到“控费弃质”2.2“偷工减料”的医疗服务为控制费用，部分医疗机构减少必要的医疗服务：例如，早期胃癌患者本应接受根治性手术，但为降低DRG组费用，仅行姑息性切除术；慢性心衰患者本需长期使用利尿剂和RAAS抑制剂，但为减少药占比，改为间断用药。这些行为短期内降低了费用，却导致患者病情反复、再入院率上升，最终增加长期医疗成本。2实践中的异化表现：从“提质控费”到“控费弃质”2.3“数字游戏”的指标操纵为“美化”质量指标，部分医院通过“数据修饰”掩盖问题：例如，将术后并发症病例编码为“其他诊断”以降低并发症发生率；将死亡患者转至其他医院出院以避免本地死亡率统计。我曾遇到某质控科主任坦言：“我们医院的低风险组死亡率是0.01%，但科室都知道，有3例死亡患者是在转院途中死亡的，不算在本院统计里。”这种“数字游戏”不仅违背了医疗伦理，更让质量评价失去意义。03基于DRG的医疗服务质量评价指标优化的核心原则基于DRG的医疗服务质量评价指标优化的核心原则基于上述现状，优化基于DRG的医疗服务质量评价指标，需遵循以下核心原则——这些原则既是对DRG改革初衷的回归，也是对“价值医疗”理念的践行。1价值导向原则：以“患者健康结果”为核心DRG付费改革的终极目标是“提升患者健康价值”，即用合理的资源消耗获得最佳的医疗结果。因此，质量评价指标必须从“费用中心”转向“患者中心”，将患者结局指标（如30天再入院率、90天功能恢复率、患者满意度）作为核心权重指标。例如，对于膝关节置换术DRG组，评价指标不应仅包括“费用消耗指数”，更应关注“患者术后30天膝关节活动度”“行走能力评分”等直接反映患者获益的指标。我曾参与制定某省DRG质量评价方案，将“患者满意度”权重从原来的5%提升至15%，并纳入“术后疼痛控制达标率”等过程指标，实施一年后，该省膝关节置换患者满意度提升了22%，术后并发症率下降了8%——这充分说明，以患者健康结果为导向的评价指标，才能真正引导医疗机构回归医疗本质。2科学性原则：指标需“可测量、可验证、可比较”科学性是质量评价的生命线。优化后的指标需满足三个标准：一是可测量，指标数据可通过现有医疗信息系统（如HIS、EMR、医保结算系统）自动提取，避免主观填报；二是可验证，指标计算方法需有明确的循证依据（如临床指南、卫生统计学标准），且可通过病历追溯验证真实性；三可比较，需考虑医疗机构等级（三甲、二甲、社区）、区域差异（城市、农村）、疾病复杂度（CMI值）等因素，建立“标化”评价体系，避免“一刀切”。例如，评价“低风险组死亡率”时，需对不同等级医院的病例构成进行标化处理——某三甲医院收治的低风险患者多为高龄合并多种基础疾病，其死亡率自然高于二级医院，直接比较既不公平，也不科学。3动态调整原则：指标需“与时俱进”医学技术和疾病谱在不断变化，质量评价指标也需动态优化。例如，随着精准医疗的发展，肿瘤治疗已从“化疗为主”转向“靶向治疗、免疫治疗”，传统评价指标（如“化疗完成率”）已无法反映真实质量；再如，新冠疫情后，“呼吸道传染病应急救治能力”应成为DRG质量评价的新维度。我曾参与某区域DRG指标年度修订工作，根据上一年度“老年患者跌倒发生率”偏高的数据，新增“老年患者防跌倒措施落实率”作为过程指标，并联合老年医学科制定评价标准，实施半年后，该区域老年患者跌倒率下降了35%——这提示我们，质量评价指标必须“动态响应”医疗实践的变化，才能保持其引导性和有效性。3动态调整原则：指标需“与时俱进”3.4多元协同原则：需“医院-医保-患者”共同参与质量评价不是医保部门的“独角戏”，也不是医疗机构的“自娱自乐”，而需构建医院自评、医保核评、社会参评的多元协同机制。医院自评侧重内部质量管控（如临床路径遵循率、医疗安全事件发生率）；医保核评侧重费用合理性、分组准确性（如“高编高套”筛查）；社会参评则通过患者满意度调查、第三方评估机构监测（如医疗质量公开报告）引入外部视角。例如，某市医保局在DRG质量评价中，引入第三方机构开展“神秘访客”调查，模拟患者就医流程，评估“就医便捷性”“医患沟通质量”等指标，并将结果与医保支付挂钩，实施后该市医疗机构平均候诊时间缩短了40%，患者投诉量下降了50%——多元协同的评价机制，既能避免“既当裁判员又当运动员”的争议，又能更全面地反映医疗服务的真实质量。04基于DRG的医疗服务质量评价指标体系的优化构建基于DRG的医疗服务质量评价指标体系的优化构建基于上述原则，我们需构建一个“结构-过程-结果”一体化、“质量-效率-价值”协同化的评价指标体系。该体系包含四个维度：医疗质量维度、医疗效率维度、患者体验维度、医疗安全维度，每个维度下设核心指标，形成“一级维度-二级指标-三级观测点”的层次化结构。1医疗质量维度：从“单一结果”到“全周期健康”医疗质量是DRG评价的核心维度，需突破“终末结果”的局限，覆盖“诊疗规范性-治疗效果-长期结局”全周期。1医疗质量维度：从“单一结果”到“全周期健康”1.1诊疗规范性指标（过程质量）该类指标反映医疗行为是否符合临床指南和诊疗规范，是保证医疗质量的基础。包括：-临床路径入径率与完成率：如“急性心肌梗死患者临床路径入径率”“剖宫产临床路径完成率”，计算公式为（入径病例数/总病例数）×100%、（完成路径病例数/入径病例数）×100%；-检查检验合理率：如“住院患者CT/MRI检查阳性率”“血常规不合理使用率”，通过临床决策支持系统（CDSS）自动筛查“无指征检查”病例；-指南推荐治疗措施落实率：如“2型糖尿病患者SGLT-2抑制剂使用率”（合并心肾损伤时）、“社区获得性肺炎患者抗生素合理使用率”，根据《国家基本医疗保险药品目录》和临床指南制定评价标准。1医疗质量维度：从“单一结果”到“全周期健康”1.2治疗效果指标（短期结果）该类指标反映患者短期内的病情改善情况，是医疗质量的直接体现。包括：-疾病好转率/治愈率：如“肺炎患者好转率”“胆结石患者治愈率”，基于出院诊断和主要诊断转归评估；-手术患者术后功能恢复率：如“膝关节置换术后3个月活动度达标率”“白内障患者术后视力恢复率”，通过术后随访数据采集；-并发症控制率：如“术后切口感染发生率”“医院获得性肺炎发生率”，区分“不可避免并发症”（如高龄患者术后肺部感染）和“可避免并发症”（如手术部位感染），后者权重更高。1医疗质量维度：从“单一结果”到“全周期健康”1.3长期结局指标（价值结果）该类指标反映患者长期健康获益，是DRG“价值医疗”导向的核心体现。包括：-30天/90天再入院率：如“慢性心衰患者30天再入院率”“脑梗死患者90天功能障碍发生率”，通过医保结算数据和区域医疗信息平台追溯；-患者生存率：如“恶性肿瘤患者1年生存率”“急性心肌梗死患者30天生存率”，结合肿瘤登记系统和住院病历数据；-健康相关生命质量（HRQoL）评分：如“EQ-5D量表评分”“SF-36量表评分”，在患者出院后1个月、3个月通过电话或APP随访收集，反映患者生理、心理、社会功能恢复情况。2医疗效率维度：从“单纯控费”到“资源优化配置”医疗效率是DRG付费的重要目标，但需避免“为控费而控费”，应强调“资源消耗与医疗结果的匹配性”。2医疗效率维度：从“单纯控费”到“资源优化配置”2.1时间效率指标1时间效率反映医疗流程的合理性，核心是“缩短无效住院日，保障必要诊疗时间”。包括：2-平均住院日（ALOS）：需结合CMI值进行标化，如“标化平均住院日=实际ALOS×区域平均CMI/医院CMI”，避免医院通过“推诿重症病例”降低ALOS；3-术前等待时间：如“择期手术患者术前等待日”，反映手术室、麻醉科等资源配置效率，过长可能导致患者病情进展，过短可能增加手术风险；4-检查检验回报时间：如“急诊生化检查回报时间”“病理诊断出具时间”，反映医技科室工作效率，影响诊疗及时性。2医疗效率维度：从“单纯控费”到“资源优化配置”2.2费用效率指标费用效率反映医疗资源消耗的合理性，核心是“避免过度医疗和医疗不足”。包括：-DRG组费用消耗指数：与区域平均水平比较，分“优于平均水平”“平均水平”“劣于平均水平”三档，仅“劣于平均水平”的病例需进行合理性分析；-药占比、耗占比：如“DRG组药品费用占比”“高值耗材费用占比”，结合疾病类型设定阈值（如肿瘤DRG组药占比可适当高于普通感染组）；-成本产出比：计算公式为“医疗费用/质量改善得分”（如费用降低10%且质量提升5%，则成本产出比为1:1.5），反映单位资源投入的质量产出。3患者体验维度：从“被动服务”到“主动关怀”患者体验是医疗质量的重要组成部分，DRG付费下，医疗机构需通过“提质增效”提升患者满意度，而非通过“减少服务”降低成本。3患者体验维度：从“被动服务”到“主动关怀”3.1就医便捷性指标-门诊预约率：如“DRG患者术前门诊预约检查率”，反映“一站式”诊疗服务能力；-住院等候时间：如“患者从入院到接受检查/手术的等待时间”，反映床位、手术室等资源的调配效率；-出院结算时间：如“患者出院结算平均耗时”，推行床旁结算、线上结算，减少患者跑腿。3患者体验维度：从“被动服务”到“主动关怀”3.2医患沟通指标-知情同意规范性：如“手术/特殊治疗知情同意书签署完整率”“患者对病情知晓率”，通过病历核查和患者随访评估；-医患沟通满意度：如“患者对医生解释病情的满意度”“对护理服务的满意度”，在患者出院时通过问卷星等工具收集。3患者体验维度：从“被动服务”到“主动关怀”3.3就医环境指标-病房环境满意度：如“患者对病房安静度、清洁度的满意度”；-饮食服务满意度：如“患者对医院膳食的满意度”，结合疾病类型提供个性化膳食（如糖尿病餐、流质饮食）。4医疗安全维度：从“被动应对”到“主动预防”医疗安全是医疗质量的底线，DRG付费下，医疗机构需通过“预防为主”降低安全事件发生率，而非通过“瞒报漏报”美化指标。4医疗安全维度：从“被动应对”到“主动预防”4.1不良事件发生率-医疗安全（不良）事件报告率：如“跌倒、坠床、用药错误等事件报告率”，鼓励主动上报，非惩罚性处理；-手术相关并发症发生率：如“术后出血、吻合口瘘等发生率”，区分“预期并发症”和“可预防并发症”，后者需进行根因分析。4医疗安全维度：从“被动应对”到“主动预防”4.2医疗差错防控指标-处方合格率：如“门诊处方合格率”“住院医嘱合格率”，通过合理用药系统自动筛查；-手术安全核查执行率：如“术前‘手术安全核查表’完整填写率”，确保手术部位、方式、患者信息准确无误。4医疗安全维度：从“被动应对”到“主动预防”4.3医院感染防控指标-医院感染发生率：如“导管相关血流感染率”“呼吸机相关肺炎发生率”，结合国家医院感染监测网数据；-手卫生依从率：如“医护人员手卫生执行率”，通过现场观察和感控系统数据采集。05基于DRG的医疗服务质量评价指标落地的实施路径基于DRG的医疗服务质量评价指标落地的实施路径优化后的指标体系若要落地生根，需解决“数据从哪来、指标如何算、结果怎么用”三大问题。结合实践经验，我们提出“数据治理-指标赋权-评价机制-反馈改进”四位一体的实施路径。1数据治理：构建“全口径、高质量”的数据底座数据是质量评价的基础，当前医疗机构存在“数据孤岛”“编码不准”“数据缺失”等问题，需从三个维度推进数据治理：1数据治理：构建“全口径、高质量”的数据底座1.1统一数据标准-疾病和手术编码标准化：推广国家临床版疾病诊断编码（ICD-10）和手术操作编码（ICD-9-CM-3），建立编码员培训、考核、持证上岗制度，定期开展编码质量抽查；-数据元标准化：制定DRG质量评价指标数据采集规范（如“30天再入院率”需包含患者ID、出院日期、再入院日期、主要诊断等数据元），确保不同医疗机构数据可比。1数据治理：构建“全口径、高质量”的数据底座1.2打破数据壁垒-建设区域医疗信息平台：整合区域内医疗机构HIS、EMR、LIS、PACS等系统数据，实现“一次采集、多方共享”，避免医院重复填报；-打通医保与医疗机构数据接口：实时获取医保结算数据（如费用明细、药品耗材使用信息），与医院临床数据匹配，验证数据真实性。1数据治理：构建“全口径、高质量”的数据底座1.3提升数据质量-建立数据质控机制：医疗机构设立专职数据质控岗位，每日核查数据完整性（如病案首页必填项是否缺失）、准确性（如诊断编码与病历记录是否一致）；医保部门定期开展“飞行检查”，重点核查“高编高套”“数据篡改”等问题；-引入人工智能辅助质控：利用自然语言处理（NLP）技术提取病历文本信息（如手术记录、并发症描述），与编码数据比对，自动识别异常数据。5.2指标赋权：采用“德尔菲法+AHP法”确定权重指标权重直接影响评价导向，需采用“专家共识+定量分析”相结合的方法，确保权重分配科学合理。1数据治理：构建“全口径、高质量”的数据底座2.1成立专家咨询组邀请临床医学（按DRG组覆盖的主要学科，如内科、外科、妇产科、儿科）、医院管理（院长、质控科主任、医保办主任）、卫生经济学、医保管理（医保局负责人、经办人员）、患者代表等5类专家，组成15-20人的咨询组。1数据治理：构建“全口径、高质量”的数据底座2.2开展德尔菲法咨询-第一轮咨询：向专家发放“指标重要性问卷”，采用Likert5级评分（1=很不重要，5=很重要），请专家对各级指标打分，并补充重要指标或修改建议；-第二轮咨询：汇总第一轮结果，将“专家意见集中度”（变异系数CV<0.25）和“专家权威程度”（Cr≥0.7）作为筛选标准，对指标进行删减或合并，形成初步指标体系。1数据治理：构建“全口径、高质量”的数据底座2.3运用层次分析法（AHP）确定权重-构建层次结构模型：目标层（DRG医疗服务质量评价），准则层（医疗质量、医疗效率、患者体验、医疗安全），方案层（各二级指标）；-构造判断矩阵：请专家对同层级指标进行两两比较（采用1-9标度法，如“医疗质量比医疗效率稍微重要”标度为3），计算权重向量并进行一致性检验（CR<0.1通过检验）；-计算综合权重：将各层级权重相乘，得到二级指标的综合权重。例如，某省DRG质量评价中，“医疗质量”权重为40%（其中“诊疗规范性”15%，“治疗效果”15%，“长期结局”10%），“患者体验”权重为25%（其中“就医便捷性”10%，“医患沟通”10%，“就医环境”5%）。3评价机制：建立“监测-评价-反馈-考核”闭环评价机制是指标落地的“指挥棒”，需通过多周期、多主体的评价，引导医疗机构持续改进。3评价机制：建立“监测-评价-反馈-考核”闭环3.1日常监测-医疗机构：利用DRG管理工具，实时监测各项指标运行情况，如“某DRG组费用消耗指数连续3个月高于区域平均水平，触发预警”；-医保部门：通过DRG付费平台，按月发布区域质量评价简报，公布各医疗机构指标排名（匿名处理），引导医院对标改进。3评价机制：建立“监测-评价-反馈-考核”闭环3.2季度评价-医疗机构自评：每季度召开质量分析会，对照指标体系查找短板，如“术后并发症率偏高，需加强围手术期管理”；-医保部门核评：每季度抽取10%的医疗机构，通过病历核查、数据比对等方式，验证自评结果真实性，形成“质量评价报告”，反馈至医院。3评价机制：建立“监测-评价-反馈-考核”闭环3.3年度考核-综合评分：将日常监测（40%）、季度评价（30%）、年度考核（30%）结果加权计算，形成年度质量评分；-结果应用：将年度质量评分与医保支付挂钩，如“评分前20%的医疗机构，DRG结余留用比例提高10%；评分后10%的医疗机构，约谈院长并扣减部分医保基金”。4反馈改进：推动“被动应付”到“主动提升”质量评价的最终目的是“改进质量”，而非“排名考核”，需建立“问题-整改-复查”的持续改进机制。4反馈改进：推动“被动应付”到“主动提升”4.1针对性问题整改-医疗机构：根据质量评价报告，制定整改方案，明确责任科室、整改时限、目标值，如“针对‘老年患者跌倒发生率高’问题，由护理部牵头，3个月内落实‘防跌倒风险评估’‘走廊扶手安装’‘家属健康教育’等措施”；-医保部门：对整改不力的医疗机构，提供技术帮扶，如“派专家指导医院优化临床路径”“协助医院建立CDSS系统”。4反馈改进：推动“被动应付”到“主动提升”4.2典型经验推广-发掘标杆：每年评选“DRG质量评价标杆医院”，总结其在指标提升中的经验，如“某医院通过‘多学科协作（MDT）模式降低术后并发症率’的经验”；-区域推广：通过召开现场会、编制《案例集》、线上培训等方式，将标杆经验在区域内推广，形成“比学赶超”的氛围。4反馈改进：推动“被动应付”到“主动提升”4.3动态优化指标-每年召开“DRG质量评价指标优化研讨会”，结合医疗机构反馈、医学技术进步、政策调整等因素，对指标体系进行修订，如“2024年新增‘人工智能辅助诊断使用率’指标，反映智慧医疗发展水平”。06实施过程中的挑战与应对策略实施过程中的挑战与应对策略在指标体系落地过程中，我们仍面临数据质量、医院抵触、指标寻租等挑战，需采取针对性策略破解。1挑战一：数据质量不高，“垃圾进垃圾出”表现：部分医疗机构病案首页填写不规范（如主要诊断选择错误）、编码员专业能力不足（如“急性上呼吸道感染”编码为“肺炎）、信息系统数据缺失（如患者随访数据缺失）。对策：-加强编码员队伍建设：将编码员纳入医院“医技人员序列”，建立“职称晋升-薪酬激励”机制，定期开展编码技能竞赛；-推广“临床-编码”双核查制度：要求临床医生与编码员共同审核病案首页，确保诊断与病历记录一致；-建立“数据质量红黑榜”：每月公布数据质量排名，对连续3次排名后10%的医疗机构，约谈信息科主任。2挑战二：医疗机构抵触，“增加管理负担”表现：部分医院认为“质量评价指标太多，需要填报大量数据，增加了管理成本”，甚至出现“应付式填报”现象。对策：-“减量提质”优化指标：删除重复、低效的指标，如将“临床路径入径率”与“临床路径完成率”合并为“临床路径执行率”，减少医院填报负担；-“以用代评”减轻负担：将指标数据与医院日常管理结合，如“患者满意度数据”可直接用于科室绩效考核，“费用消耗指数”可用于科室成本核算，让医院“填报有收获”；-给予过渡期和试错空间：对新开展DRG付费的地区，设置1年“试运行期”，指标不与医保支付直接挂钩，允许医院逐步适应。3挑战三：指标寻租行为，“上有政策下有对策”表现：部分医院通过“高编高套”“分解住院”“减少医疗服务”等手段“美化”指