基于DRG的绩效分配与医保监管配合

基于DRG的绩效分配与医保监管配合演讲人2026-01-10

01引言：DRG付费时代医院管理的双轮驱动02DRG导向的医院绩效分配体系：从“量”到“质”的价值重构03DRG付费下的医保监管体系：从“事后审核”到“全程防控”04结论与展望：协同驱动下的DRG改革新范式目录

基于DRG的绩效分配与医保监管配合01ONE引言：DRG付费时代医院管理的双轮驱动

引言：DRG付费时代医院管理的双轮驱动作为一名深耕医院管理与医保政策实践多年的从业者，我亲历了我国医保支付方式从按项目付费到按床日付费，再到如今全面推行的DRG（疾病诊断相关分组）付费的变革历程。2021年，《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》明确提出“到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革”，这标志着DRG已从“试点探索”迈入“全面落地”的新阶段。在此背景下，医院管理面临的核心命题发生了深刻变化：如何通过绩效分配引导科室主动适应DRG规则，实现“提质增效降成本”的目标？如何通过医保监管防范DRG执行中的道德风险，确保基金安全与医疗质量？这两个问题的答案，正是DRG改革成功与否的关键——绩效分配与医保监管如同“车之两轮、鸟之双翼”，必须协同发力，方能推动医院从“规模扩张”向“内涵发展”转型。

引言：DRG付费时代医院管理的双轮驱动本文将从DRG付费的本质逻辑出发，系统梳理医院绩效分配体系的重构路径，剖析医保监管的重点与创新方向，并深入探讨二者协同配合的机制设计，以期为行业实践提供可操作的思路与方法。02ONEDRG导向的医院绩效分配体系：从“量”到“质”的价值重构

DRG导向的医院绩效分配体系：从“量”到“质”的价值重构DRG付费的核心是“打包付费、超支不补、结余留用”，这一机制彻底改变了医院传统的“收入-成本”核算逻辑。过去，科室绩效多与业务收入、手术量等“量”指标挂钩，导致“多做多得、少做少得”的激励导向；而在DRG体系下，科室绩效必须转向“价值医疗”——既要关注医疗质量，又要控制医疗成本，还要提升运营效率。这种转变对绩效分配体系提出了系统性重构要求。

绩效目标：从“收入最大化”到“价值最优化”DRG付费下，医院绩效目标的设定必须跳出“唯收入论”，围绕“医疗质量、运营效率、成本控制、患者满意度”四大维度展开。以我所在的某三甲医院为例，在DRG改革初期，我们曾遇到骨科科室因担心“高值耗材控制影响绩效”而抵触改革的情况。通过多次调研与测算，我们重新设定了骨科的绩效目标：将“CMI值（病例组合指数）”权重提升至30%（反映诊疗难度）、“费用消耗指数”权重设为20%（反映成本控制）、“低风险组死亡率”权重设为15%（反映医疗质量）、“患者满意度”权重为10%（反映服务体验），同时降低“手术量”权重至10%。这一调整后，骨科科室主动将髋关节置换术的耗材成本从3.8万元降至3.2万元，CMI值从1.2提升至1.35，绩效反增长12%，实现了“控费提质”的双赢。具体而言，DRG绩效目标需遵循“SMART原则”：

绩效目标：从“收入最大化”到“价值最优化”1.Specific（具体性）：避免“提升医疗质量”等模糊表述，细化为“低风险组死亡率≤0.1%”“术后并发症发生率≤3%”等可量化指标；2.Measurable（可衡量性）：通过DRG分组数据、病案首页质量、医保结算数据等实现客观评价；3.Achievable（可实现性）：目标设定需结合医院历史数据与区域平均水平，避免“跳一跳也够不着”的挫败感；4.Relevant（相关性）：与DRG付费的核心目标（价值医疗）紧密关联，避免无关指标分散注意力；5.Time-bound（时限性）：设定年度、季度、月度等阶段性目标，便于动态调整。32145

指标体系：多维度的DRG绩效评价维度基于DRG逻辑，绩效指标体系需构建“效率-质量-成本-协同”四维框架，每个维度下设可操作的细分指标，形成“树状”评价体系。

指标体系：多维度的DRG绩效评价维度医疗效率指标：反映“诊疗能力与资源利用效率”-CMI值：体现科室收治病例的整体复杂程度与诊疗技术难度，是DRG体系下的“核心产出”指标。例如，心内科通过开展复杂冠脉介入技术，CMI值从1.8提升至2.2，意味着同等病例数下产生了更高的“医疗价值”；-时间消耗指数：反映住院日效率，以100为基准，指数越低说明住院日越短。例如，普通外科通过优化术前检查流程，时间消耗指数从115降至95，平均住院日从8.5天缩短至6.8天，既减少了患者负担，又降低了床均成本；-费用消耗指数：反映费用控制水平，同样以100为基准，指数越低说明费用越合理。例如，呼吸科通过规范抗生素使用，费用消耗指数从125降至105，次均住院费用从1.2万元降至9800元。

指标体系：多维度的DRG绩效评价维度医疗质量指标：确保“医疗安全与患者outcomes”-低风险组死亡率：DRG分组中，低风险组死亡率为“负向指标”，直接反映医疗安全底线。我院要求各科室低风险组死亡率持续≤0.1%，对超标的科室实行“绩效一票否决”；-中低风险组并发症发生率：反映围手术期管理水平，目标值为≤5%；-重返率（30天内再住院率）：体现连续性医疗服务质量，重点监控DRG组中“计划外重返”病例，要求≤3%。

指标体系：多维度的DRG绩效评价维度运营管理指标：驱动“成本管控与精细化管理”-DRG组数：反映科室诊疗广度，组数越多说明覆盖的疾病谱越广，例如儿科DRG组数从80组增至120组，意味着对儿童常见病、多发病的诊疗能力全面提升；-成本控制率：计算“DRG标准成本”与“实际成本”的差异，结余部分可提取一定比例作为绩效奖励，例如某DRG组标准成本为1万元，实际成本9000元，结余1000元的20%（200元）可计入科室绩效；-高倍率病例占比：监控“实际费用/标准费用＞3倍”的病例，要求科室分析原因并整改，占比需控制在2%以内。

指标体系：多维度的DRG绩效评价维度协同发展指标：促进“多学科协作与学科建设”-MDT病例占比：鼓励科室通过多学科协作提升疑难病例诊疗能力，目标值为≥15%；-新技术/新项目DRG覆盖率：将新技术（如机器人手术）纳入DRG组的情况纳入考核，推动学科创新发展。

分配模型：兼顾效率与公平的绩效量化路径科学分配模型是绩效落地的关键。结合DRG特点，我们推荐“RBRVS（以资源为基础的相对价值量表）+DRG点数+绩效奖励池”的三维分配模型，既体现“多劳多得”，也强调“优绩优酬”。

分配模型：兼顾效率与公平的绩效量化路径RBRVS基础绩效：体现“劳务价值”通过评估不同诊疗项目的“技术难度、风险程度、时间成本”等，赋予每个项目相对价值点数（如一台腹腔镜胆囊切除术的点数为50分，一台开腹胆囊切除术的点数为30分），科室根据点数总量获取基础绩效。这一部分占比40%，保障医务人员的基本劳务价值。

分配模型：兼顾效率与公平的绩效量化路径DRG点数绩效：体现“医疗价值”将DRG组转化为点数，CMI值越高、费用控制越好的组点数越高。例如，A组（CMI=1.5，费用消耗指数=0.9）点数为100分，B组（CMI=1.0，费用消耗指数=1.1）点数为80分。科室DRG总点数=∑（各病例点数×质量系数），其中质量系数由低风险组死亡率、并发症率等指标调整（质量不达标则系数＜1）。这部分占比40%，直接引导科室关注“诊疗难度与质量”。

分配模型：兼顾效率与公平的绩效量化路径绩效奖励池：体现“激励导向”从医院结余的医保基金中提取5%-10%作为奖励池，用于奖励“成本结余显著、质量提升明显、创新成果突出”的科室。例如，某科室年度DRG结余50万元，可提取10万元（结余的20%）进入奖励池，再根据“CMI提升值”“费用下降率”等二次分配到个人。这部分占比20%，强化“超额贡献多奖励”的导向。以我院心血管内科为例，2023年该科采用上述模型后，基础绩效占比40%，DRG点数绩效占比40%，奖励池占比20%，医务人员人均绩效增长15%，同时CMI值提升12%，费用消耗指数下降8%，实现了“个人收益、科室发展、医院效益”的三方共赢。

实施挑战与优化路径DRG绩效分配在实践中仍面临三大挑战：1.科室差异难以平衡：外科（如骨科、心外科）CMI值高、手术量大，内科（如神经内科、老年科）CMI值低、护理成本高，若采用统一指标，易导致“苦乐不均”。对此，我们建立了“科室系数调节机制”，根据科室属性（手术/非手术、高风险/低风险）设定不同的CMI权重与费用权重，例如内科科室的“护理质量指标”权重提升至20%，外科科室的“手术并发症指标”权重提升至25%；2.数据质量影响公平性：DRG依赖病案首页数据，若编码不准确（如主要诊断选择错误、遗漏合并症），会导致CMI值失真、分组偏差。为此，我们成立“病案质控小组”，联合临床科室、医保办、信息科每周抽查100份病案，对编码错误率超过5%的科室扣减绩效；

实施挑战与优化路径3.医务人员抵触情绪：部分医生认为“控费会影响医疗质量”。我们通过“DRG专题培训+案例分享”，让医生理解“控费不是‘省钱’，而是‘合理用钱’”——例如，规范使用抗生素既降低了药品费用，也减少了患者耐药风险，最终提升医疗质量。03ONEDRG付费下的医保监管体系：从“事后审核”到“全程防控”

DRG付费下的医保监管体系：从“事后审核”到“全程防控”DRG付费的“打包付费”特性，既可能激发医院主动控费的积极性，也可能诱发“高编分组、分解住院、推诿重症”等道德风险。医保监管作为“守门人”，必须从“事后报销审核”转向“事前预警、事中监控、事后评价”的全流程防控，确保DRG改革“不跑偏、不走样”。

监管目标：保障“基金安全、医疗质量、患者权益”DRG监管的核心目标并非“限制医疗”，而是“引导合理医疗”。具体而言：-基金安全：防止“套取、骗取医保基金”行为，确保DRG结余资金真正用于医疗服务质量提升；-医疗质量：避免“为了控费而降低医疗标准”，确保重症患者得到及时救治；-患者权益：杜绝“分解住院、推诿患者”等现象，保障患者就医连续性与可及性。以某地区医保监管实践为例，2022年通过DRG智能监控系统发现，某医院“急性阑尾炎”DRG组的“平均住院日”仅为2.5天（区域平均4.5天），30天内“重返率”高达15%，经查实为“分解住院”（将本应一次住院的病例拆分为两次，以获取更多DRG支付），最终该院被追回医保基金50万元，并被纳入“重点监控名单”。这一案例表明，DRG监管必须聚焦“异常指标”，守住底线。

监管内容：聚焦DRG核心环节的风险防控DRG监管需围绕“分组准确性、诊疗合规性、数据真实性”三大核心，构建全链条防控体系。

监管内容：聚焦DRG核心环节的风险防控分组准确性监管：防止“高编分组、低编分组”1-高编分组（高靠）：将“一般肺炎”编为“重症肺炎”，将“单纯胆囊结石”编为“胆囊结石伴胆管炎”，以获取更高支付标准。监管手段包括：2-病案首页审核：重点核查“主要诊断选择是否准确”“合并症/并发症编码是否遗漏”（如糖尿病患者住院未编码糖尿病，会导致CMI值下降）；3-分组结果反馈：对“CMI值突增30%以上”“费用消耗指数突增50%以上”的科室自动预警，要求提交书面说明；4-低编分组（低靠）：将“复杂手术”编为“简单手术”，以降低支付标准（可能为推诿重症）。监管手段包括：5-重症病例抽查：对“ICU住院天数＞7天”“手术级别为四级”的病例，重点核查DRG分组是否匹配；

监管内容：聚焦DRG核心环节的风险防控分组准确性监管：防止“高编分组、低编分组”-推诿行为监测：通过分析“转院率”“未治率”等指标，对“拒绝收治重症患者”的医院进行约谈。

监管内容：聚焦DRG核心环节的风险防控诊疗合规性监管：防范“过度医疗、不足医疗”1-过度医疗：如“无指征检查、超适应症用药、高值耗材滥用”。监管手段包括：2-医保智能审核系统：设置“DRG组内费用阈值”（如“急性心肌梗死”DRG组次均费用不得超过1.5万元），对超阈值病例自动拦截，要求医生提供合理性说明；3-飞行检查：每季度抽取10%的DRG病例，实地核查医嘱、检查单、手术记录等原始资料，发现违规行为从重处理；4-不足医疗：如“该住院的门诊治、该做的手术不做、该用的药不用”。监管手段包括：5-患者满意度调查：针对“未做必要检查”“提前出院”等投诉，开展专项调查；6-术后并发症追踪：对“术后30天内因同一疾病再住院”的病例，分析是否因“首次治疗不彻底”导致。

监管内容：聚焦DRG核心环节的风险防控数据真实性监管：杜绝“伪造病历、虚报数据”-病案首页数据是DRG分组的基础，常见问题包括“伪造诊断证明、虚构住院天数、修改病历记录”。监管手段包括：-数据交叉验证：将病案首页数据与HIS系统（医院信息系统）、LIS系统（实验室信息系统）、PACS系统（影像归档和通信系统）数据比对，发现矛盾（如“诊断为急性脑梗死”但无头颅CT报告）的病例标记为可疑；-区级医保数据共享：与卫健委、市场监管局共享数据，核查“药品购销数据”与“住院用药数据”是否一致，防止“虚假采购、虚增用量”。

监管工具：技术赋能与制度约束并重随着DRG改革的深入，传统“人工审核”已难以满足监管需求，必须借助“技术+制度”的双重工具，实现“智慧监管”。

监管工具：技术赋能与制度约束并重技术工具：大数据与AI赋能精准监管-DRG智能监控系统：整合病案首页、医保结算、医疗行为等数据，构建“异常指标预警模型”（如“同一医生30天内出现5次相同DRG组高倍率病例”“某科室DRG组数突然减少20%”），实现实时预警；-自然语言处理（NLP）技术：通过AI解析病历文本，自动识别“主要诊断选择错误”“合并症遗漏”等问题，将病案质控效率提升50%；-区块链技术：将病案首页数据上链存证，确保“不可篡改”，为监管提供可信依据。

监管工具：技术赋能与制度约束并重制度工具：构建“奖惩结合”的长效机制-信用评价体系：对医院实行“AAA、AA、A、B、C”五级信用评价，评价结果与医保预付比例挂钩（AAA级医院预付比例110%，C级医院降至80%），与年终清算挂钩（信用评价差的医院扣减10%清算资金）；-违规行为清单：制定《DRG付费违规行为认定标准》，明确“高编分组、分解住院、推诿重症”等12类违规情形及处理措施（追回基金、暂停医保资格、移送司法等）；-申诉与复核机制：医院对监管结果有异议的，可在7日内提交申诉，医保部门需在15日内组织专家复核，保障监管的公平性。

监管瓶颈与突破方向当前DRG监管仍面临三大瓶颈：1.数据孤岛问题：医院HIS系统、医保结算系统、卫健系统数据不互通，导致“监管盲区”。突破方向是推动“区域医保数据平台”建设，实现数据“互联互通”；2.监管能力不足：基层医保部门缺乏医学、统计学、信息复合型人才，难以应对复杂的DRG监管需求。突破方向是“上级医保部门+第三方机构”联合培训，培养“懂临床、懂数据、懂政策”的专业监管队伍；3.患者参与度低：患者对DRG政策不了解，难以识别“过度医疗、不足医疗”行为。突破方向是通过“医保政策进社区”“患者教育手册”等方式，提升患者对监管的参与度（如鼓励患者举报“分解住院”行为，经查实后给予奖励）。

监管瓶颈与突破方向四、绩效分配与医保监管的协同机制：从“各自为战”到“同频共振”DRG改革的成功，关键在于绩效分配与医保监管形成“目标一致、数据共享、联动激励、动态优化”的协同机制。二者若“各吹各的号”，会导致“科室追求绩效而忽视监管，监管约束而挫伤积极性”的矛盾；只有“同频共振”，才能实现“医院主动控费、医保有效监管、患者受益”的多方共赢。

目标协同：以“价值医疗”为核心的一致性绩效分配与医保监管的终极目标都是“价值医疗”——即“以合理的成本提供高质量的医疗服务”。因此，二者的目标设定必须高度协同：-绩效分配目标需对标医保监管要求，例如医保要求“低风险组死亡率≤0.1%”，绩效分配中就需将该指标权重设为15%；-医保监管目标需引导绩效分配方向，例如医保鼓励“MDT诊疗”，监管中就将“MDT病例占比”纳入医院信用评价，绩效分配中则将其权重提升至10%。我院通过“DRG管理委员会”（由院长、医保办、质控科、财务科、临床科室主任组成）每月召开联席会议，将绩效分配结果与医保监管数据同步分析，确保“绩效导向”与“监管要求”不冲突。例如，2023年医保监管发现“某科室分解住院”，经查实是绩效分配中“住院量”权重过高（20%）导致的，随后我们立即将“住院量”权重降至5%，提升“DRG组数”权重至15%，该科室分解住院行为迅速停止。

数据共享：打破信息壁垒的基础支撑绩效分配与医保监管的数据同源（病案首页、医疗行为数据、结算数据），但传统管理模式下，医院绩效部门与医保部门往往“数据不互通”——绩效部门关注“科室CMI值、费用消耗指数”，医保部门关注“分组准确性、违规率”，导致“重复统计、口径不一”。解决之道是构建“DRG数据中台”，实现绩效与监管数据的“统一采集、统一存储、统一分析”：-数据采集层：整合HIS系统、病案系统、医保结算系统数据，确保“一次采集、多方使用”；-数据加工层：通过“数据清洗规则”（如删除无效诊断、合并重复数据）生成“绩效-监管共享数据集”（包含CMI值、费用消耗指数、低风险组死亡率、高倍率病例占比等）；

数据共享：打破信息壁垒的基础支撑-数据应用层：绩效部门通过数据中台提取科室绩效指标，医保部门通过数据中台开展监管分析，同时生成“绩效-监管联动报告”（如“某科室绩效排名前10%，但监管发现高倍率病例占比超5%，需重点关注”）。以我院为例，2023年建成DRG数据中台后，绩效与监管数据获取时间从原来的3天缩短至2小时，数据一致率从75%提升至98%，为协同决策提供了坚实基础。

联动激励：正向引导与反向约束的平衡021.正向激励：对医保监管“合规、优质”的科室，在绩效分配中给予倾斜。例如：-医保信用评价为AAA级的医院，提取DRG结余的15%作为绩效奖励（而非常规的10%）；-低风险组死亡率、并发症率均低于区域平均水平的科室，绩效系数上调10%；032.反向约束：对医保监管“违规、低质”的科室，扣减绩效甚至取消评优资格。例如：-发生“高编分组、分解住院”等严重违规行为的科室，扣减当月绩效的20%；-连续3个月出现“高倍率病例占比超10%”的科室，暂停其DRG绩效分配权限3个月，整改合格后恢复。绩效分配与医保监管的联动，关键是建立“监管结果与绩效挂钩”的机制，形成“做得好受奖励、做得差受惩罚”的鲜明导向：在右侧编辑区输入内容01

联动激励：正向引导与反向约束的平衡2022年，我院心内科因“3例低风险组死亡病例”被医保监管扣减绩效5万元，科室主任在管理委员会上反思：“我们过度关注CMI值提升，忽视了对低风险患者的管理。”随后，心内科优化了诊疗流程，对低风险患者实行“三级医师查房+每日病情评估”，2023年低风险组死亡率降至0.05%，绩效反增长18%。这一案例充分证明，联动激励能将“监管压力”转化为“改进动力”。

动态优化：基于实践反馈的迭代升级DRG政策、医疗技术、患者需求均在动态变化，绩效分配与医保监管的协同机制不能“一成不变”，必须根据实践反馈持续优化。我院建立了“季度评估+年度调整”的动态优化机制：-季度评估：每季度末，DRG管理委员会分析绩效分配与医保监管数据，识别“指标不适应、规则不合理”的问题。例如，2023年二季度发现“呼吸机依赖DRG组”的费用消耗指数持续偏高，经调研是“呼吸机耗材价格上涨”导致，而非科室控费不力，于是我们调整了该组的“费用控制目标”，从“指数≤1.0”调整为“指数≤1.2”；-年度调整：每年底结合DRG政策调整（如国家版DRG分组更新）、区域监管重点变化（如新增“日间手术DRG组”监管），对绩效指标、监管规则进行全面修订。例如，2024年根据国家DRG分组方案新增“微创心脏手术DRG组”，我们在绩效分配中将其CMI权重设为1.8，在监管中将其“中转开胸率”设为负向指标（要求≤5%）。04ONE结论与展望：协同驱动下的DRG改革新范式