神外三护理疑难病例讨论新

护理疑难病例讨论

---神经外科三病区2015年12月15日汇报病例张建军，男性，42岁，住院号：543693

患者于2015-9-2521：00左右无明显诱因突然自觉头痛、左侧肢体力弱，无肢体抽搐，无呕吐，家人发现后急送往当地医院，急查头颅CT示左侧基底节区片状高密度影，诊断“脑出血”给予输液治疗，于2015-09-2523：00左右患者出现意识加深，为求进一步诊治急诊转入我院，急诊会诊观察左侧瞳孔散大，对光反射消失，复查头颅CT示左侧基底节区出血较前增多。急诊行脑内血肿清除及去骨瓣减压术，手术顺利，术后给予气管切开，通畅呼吸道，给予止血、抗感染、降血糖、促进神经功能恢复等治疗。患者意识呈中昏迷状态，肺部感染严重，给予加强化痰并结合痰培养结果加强抗感染治疗；12月5日患者出现胸腔积液，给予胸腔闭式引流术，现患者病情渐平稳。诊断：1.脑出血基底节区左；2.脑疝；3.高血压Ⅲ级极高危;4.糖尿病

1.脑出血术后恢复期；2.手术后颅骨缺损；3.气管造口状态；4.高血压Ⅲ级极高危；5.胸腔积液首次入院诊断现行诊断护理查体：T36.7P86R18BP134/87

患者神志呈中昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左侧直径3.0mm，右侧直径2.0mm，对光反射均消失。GCS评分为6分。左侧额颞顶局部颅骨缺如，骨窗张力中等。四肢肌力无法检查。阳性体征：双侧巴氏征阳性，全身消瘦明显，颈部抵抗，阵发性肌张力增高。1）痰细菌培养示鲍曼氏不动杆菌2）白蛋白：26.7g/L(40-55g/L)。

3）C反应蛋白CRP：38.27mg/L(0-8mg/L)C反应蛋白定义：

指在机体受到感染或组织受损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质（急性蛋白）。CRP升高与感染的程度正相关。实验室检查目前医嘱及既往史：按神经外科常规护理，一级护理，匀浆饮食(300mL，6/日)，给予抗炎、化痰、补充蛋白、降糖、营养、辅助神经功能恢复等药物治疗。

有高血压、糖尿病史，无手术、外伤史，否认药物过敏史及输血史。目前医嘱既往史术前CT术后CT

2015-9-27

2015-11-29胸片对比护理评估疾病评估：高血压脑出血的预后不良，总病死率超过50%。40～60岁组病死率为40%左右。多数生存的病人，常遗留一些永久性后遗症，如偏瘫、不完全性失语等。意识、瞳孔、生命体征评估：

意识呈中昏迷状态，GCS评分为6分，双侧瞳孔不等大，左

侧直径3.0mm，右侧直径2.0mm，对光反射均消失。生命体征

不稳定。神经功能评估：

意识障碍、颈部抵抗、肌力无法检查、阵发性肌张力增高、

四肢肌肉萎缩、GCS评分为6分、双侧巴宾斯基征阳性。家庭情况评估：

患者为青壮年，已婚已育，现由老母亲和爱人照顾，有一女儿正读高三，家属情绪波动比较大，思想负担很重。护理诊断1、气体交换受损：与肺不张有关2、感染：与气管切开、长期留置尿管、血糖控制不稳定有关3、营养失调：低于机体需要量4、有误吸的危险：与意识障碍及呼吸道分泌物增加有关5、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及营养不良有关6、废用综合征：长期卧床，不能进行正常的行为与活动有关7、有下肢静脉血栓的危险：与长期卧床下肢活动障碍有关8、有受伤的危险：与意识障碍及肌张力高有关望各位护理专家提出宝贵意见！

以下是我们通过护理干预但效果不显著的护理问题，希望通过这次讨论提出建议！（1）感染的危险：与尿管无法拔除有关（