2024AUGISPOQI共识声明：食管胃手术的预康复课件

2024AUGIS/POQI共识声明：食管胃手术的预康复提升手术康复质量的关键路径目录第一章第二章第三章预康复概述评估与筛选运动训练干预目录第四章第五章第六章营养支持策略心理干预与团队协作实施与监督预康复概述1.定义与范畴预康复是指在食管胃手术前，通过运动训练、营养支持、心理干预等多模式措施，优化患者的生理和心理状态，使其更好地应对手术创伤和应激的过程。多模式干预措施预康复强调对所有拟行手术的患者进行身体功能、营养状况、心理状态等方面的全面评估，筛选出最可能从中获益的患者群体。全面评估与筛选预康复的实施需要外科医生、营养师、康复治疗师、心理医生等多学科团队协作，共同制定个性化方案并跟踪效果。多学科协作运动训练推荐有氧训练（步行、骑自行车）与力量训练（举重、抗阻训练）相结合，每周3-5次，每次30-60分钟，根据个体情况调整强度。营养支持对营养不良风险患者提供口服营养补充剂、肠内或肠外营养支持，目标是术前纠正血清白蛋白等关键营养指标。心理干预通过心理咨询、认知行为疗法等措施，缓解患者的焦虑、抑郁情绪，增强手术信心。团队协作机制建立由外科、营养、康复、心理等专业人员组成的多学科团队，定期评估干预效果并调整方案。核心干预模式通过改善营养状态、体能水平和心理准备，使患者更好地承受手术创伤，减少术中并发症。降低术后并发症预康复能增强免疫力及组织修复能力，显著减少术后感染、吻合口瘘等并发症发生率。促进快速康复优化后的生理储备可缩短住院时间，加速功能恢复，改善长期生活质量。提高手术耐受性优化目标与益处评估与筛选2.身体功能评估工具握力测试：通过测量患者握力评估肌肉力量和整体功能状态，低握力值与术后并发症风险增加相关，是预康复计划制定的重要参考指标。6分钟步行试验：标准化测试患者有氧耐力水平，距离＜350米提示心肺功能储备不足，需针对性设计运动训练方案。简易体能测试（SPPB）：综合评估平衡能力、步速和下肢力量，总分≤9分表明存在功能受限，需优先纳入预康复干预。01反映蛋白质储备情况，水平＜35g/L提示营养不良风险，需术前营养支持以改善合成代谢状态。血清白蛋白检测02通过体重变化、饮食摄入和症状调查进行营养分级，B/C级患者需强化口服营养补充或肠内营养。主观全面评定法（SGA）03采用CT测量第三腰椎水平骨骼肌指数，男性＜52.4cm²/m²、女性＜38.5cm²/m²定义为肌少症，需蛋白质补充结合抗阻训练。肌肉质量评估04快速筛查工具，评分≤11分需启动个体化营养干预方案，重点关注热量和蛋白质摄入达标。微型营养评定简表（MNA-SF）营养状况评估方法医院焦虑抑郁量表（HADS）：标准化筛查工具，焦虑或抑郁子量表≥8分需转介心理医生进行认知行为干预。创伤后应激症状筛查：针对既往有手术创伤经历患者，使用PCL-5量表评估，阳性结果需术前心理疏导降低应激反应。医患共同决策评估：采用SDM-Q-9问卷评价患者参与度，低分者需加强术前教育改善治疗依从性和信心。心理状态筛选流程运动训练干预3.中等强度有氧运动：每周3-5次，每次30-45分钟，推荐快走、骑行或游泳，以提升心肺功能及手术耐受性。术前评估与个性化方案：需根据患者心肺功能测试结果定制运动强度，避免过度训练导致损伤风险。术后恢复衔接：术前有氧训练应设计为渐进式，确保术后能快速重启低强度活动以促进胃肠功能恢复。有氧训练推荐抗阻带训练采用渐进式抗阻带（黄色至红色阻力级别）进行上肢推举和下拉动作，每组8-12次，重点强化胸大肌、背阔肌等术后代偿肌群。使用腿部推举机和坐姿划船机，负荷设定为1RM的40%-60%，每周2次，可显著降低术后肌肉萎缩发生率。包括平板支撑（从30秒逐步延长至2分钟）和死虫式训练，增强腹横肌力量以减少术后切口疝风险。通过阈值负荷呼吸训练器（初始设定为最大吸气压的30%）每日练习15分钟，改善膈肌功能。器械抗阻训练核心稳定性训练呼吸肌训练力量训练方式强度分级适配：中等强度有氧适合大多数人群，高强度需良好体能基础，分段累积降低运动门槛。频率科学分配：力量训练间隔48小时保障肌肉修复，有氧运动分散进行避免疲劳积累。特殊人群定制：高血压患者采用分段运动降低风险，骨质疏松者需负重训练增强骨密度。复合型运动方案：结合有氧+力量+柔韧训练，实现心肺功能、肌肉力量和关节灵活性的全面提升。强度量化标准：通过最大心率百分比精确控制强度，避免过度训练或强度不足。运动类型频率建议强度标准适用人群中等强度有氧每周150-300分钟心率达最大心率60-70%普通成年人/慢性病患者高强度有氧每周75-150分钟心率达最大心率70-85%体能良好者力量训练每周2-3次每组8-12次，2-4组需增肌/骨质疏松预防人群柔韧性训练每周2次或运动后拉伸静态拉伸保持15-30秒关节活动受限者/老年人分段累积运动每天10分钟×多次心率达最大心率50-60%高血压/体能低下者训练强度与频率营养支持策略4.营养不良风险识别采用NRS-2002量表结合疾病严重程度、营养状态和年龄评分，总分≥3分提示营养风险，尤其适用于老年或合并慢性病的食管胃手术患者，敏感性高。标准化筛查工具使用PG-SGA量表综合评估患者主观症状（如食欲减退、吞咽困难）与客观体征（如体重下降、肌肉消耗），特别适用于肿瘤患者的术前动态监测，指导干预时机调整。动态营养评估血清白蛋白<35g/L或前白蛋白降低提示营养不良，需结合CRP排除炎症干扰；淋巴细胞计数<1.5×10⁹/L提示免疫抑制与蛋白质能量营养不良，增加术后感染风险。实验室指标辅助诊断口服营养补充（ONS）：对轻中度营养不良患者首选高蛋白、高能量口服营养剂（如整蛋白型肠内营养粉），每日补充400-600kcal，分次服用以避免胃肠道不适。肠内营养支持：存在吞咽障碍或摄入不足时，采用鼻胃管、鼻空肠管或经皮内镜下胃造瘘（PEG）提供均衡型或短肽型肠内营养液，逐步增加输注速率至目标量（25-30kcal/kg/d）。肠外营养应用：当肠内营养无法满足60%能量需求超过7天，或存在肠梗阻等禁忌症时，启动全肠外营养（TPN），需控制葡萄糖输注速度（<4mg/kg/min）并添加鱼油脂肪乳以减轻炎症反应。免疫营养制剂：术前5-7天补充含精氨酸（10-15g/d）和EPA/DHA（2-3g/d）的免疫营养剂，增强T细胞功能、减少术后炎症反应，高代谢状态者可静脉补充谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d）保护肠黏膜屏障。营养补充途径重点提升血清白蛋白至≥35g/L、前白蛋白至正常范围，同时纠正低钾、低镁等电解质失衡及维生素D、B族维生素缺乏，优化术前生理状态。代谢指标纠正基于Harris-Benedict公式估算静息能量消耗（REE），结合应激因子调整，目标为每日25-30kcal/kg，恶病质患者需个体化调整以避免再喂养综合征。能量需求计算推荐蛋白质摄入1.5-2.0g/kg/d，术后早期需增加支链氨基酸比例；合并肾功能不全时限制至0.8-1.2g/kg/d，并监测尿素氮及肌酐水平。蛋白质补充标准术前营养目标设定心理干预与团队协作5.要点三认知行为疗法由专业心理医生针对术前焦虑抑郁患者实施结构化心理干预，通过认知重构技术纠正对手术的错误预期，建立积极应对策略。重点处理治疗恐惧和术后形象改变等核心问题。要点一要点二正念减压训练每周安排2-3次指导性冥想课程，结合呼吸控制技巧帮助患者降低应激激素水平。对气管切开患者需采用改良版训练方案，避免深呼吸引发呛咳。药物辅助干预对重度焦虑患者短期使用劳拉西泮片，抑郁症状明显者选用盐酸帕罗西汀片。所有精神类药物需评估与手术药物的相互作用，并监测锥体外系反应等副作用。要点三心理问题支持方法123高层、中层、基层管理与团队成员分工明确，层级结构科学合理，确保决策高效执行。团队层次清晰核心医疗团队与辅助人员配置完善，覆盖诊疗全流程，体现专业化协作优势。成员类型全面医技合作、多学科会诊等模块化协作模式，显著提升综合诊疗效率与服务质量。协作机制完善多学科团队构成风险分层评估根据患者年龄、肿瘤分期、合并症等情况划分预康复强度。高危患者需提前4周启动强化营养支持，中低危患者可缩短至2周基础干预。每周通过血清白蛋白、握力测试等指标监测预康复效果。对营养干预无反应者需考虑转为肠外营养，心理评估恶化患者应及时升级药物干预。为家属提供护理技能培训，包括造瘘口维护、情绪观察要点。建立患者-家属-医护三方沟通平台，确保居家康复期间的方案依从性。动态调整机制家庭参与模式个性化方案制定实施与监督6.预康复应在手术前尽早开始，确保患者有足够时间获得生理功能储备提升的益处，尤其针对高风险或功能状态较差的患者。术前2-4周启动根据患者基础状况（如营养缺失程度、心肺功能）和新辅助治疗安排灵活调整时长，复杂病例可能需要延长至6周。个体化调整周期初期侧重评估与基线建立，中期强化运动及营养干预，术前1周转为适应性训练以减少应激。分阶段实施外科团队需与康复科、营养科共同制定时间表，确保预康复与手术计划无缝衔接。多学科协同规划启动时间框架进展跟踪机制采用握力测试、6分钟步行试验（6MWT）等客观指标每周监测体能改善，结合血清白蛋白、前白蛋白追踪营养状态。标准化评估工具通过可穿戴设备记录患者日常活动量、心率变异性，利用移动端APP上传数据供团队实时分析。数字化远程监控每2周召开团队会议，综合运动治疗师、营养师的反馈调整方案，对未达标的患者启动强化干预。多学科联合复评根据年龄、合并症（如COPD、心衰）制定差异化的运动