2025NCCN胃癌外科治疗指南解读课件

2025NCCN胃癌外科治疗指南解读胃癌外科治疗的精准化实践目录第一章第二章第三章手术适应证评估根治性手术术式选择微创手术实施标准目录第四章第五章第六章特殊病例处理策略围术期管理要点质量控制与多学科协作手术适应证评估1.可切除性标准（TNM分期）根据肿瘤浸润深度分为T1a（黏膜层）、T1b（黏膜下层）、T2（肌层）、T3（浆膜下层）和T4（浆膜或邻近器官）。T1-T3期通常可手术切除，T4需结合淋巴结转移情况综合评估。对于T1a期分化型癌，内镜切除可能替代手术。T分期评估N0-N2（转移淋巴结≤15个）且M0（无远处转移）为可切除标准。N3（淋巴结>15个）或M1（肝/腹膜转移）通常视为不可切除，但部分寡转移病例经多学科讨论后可能获益于转化治疗+手术。N/M分期评估患者体能状态评估（ECOG评分）体能状态良好，可耐受标准胃癌根治术（如全胃切除+D2淋巴结清扫）。需结合年龄和并发症调整手术范围，老年患者可考虑缩小手术（如D1+清扫）。ECOG0-1分需谨慎评估手术风险，优先考虑腹腔镜辅助或减瘤手术。必要时先行新辅助治疗改善体能状态。ECOG2分通常禁忌根治性手术，以姑息治疗（如支架置入或胃空肠吻合术）为主。需多学科团队讨论个体化方案。ECOG≥3分术前需行肺功能检测（FEV1>1.5L）和心脏超声（LVEF>50%）。冠心病患者需评估心肌缺血风险，必要时先行血运重建。心肺功能Child-PughA/B级或eGFR>60ml/min可耐受手术。重度肝硬化或肾功能不全者需调整化疗方案或选择姑息手术。肝肾功能重要脏器功能评估根治性手术术式选择2.远端胃切除术（适用部位与技术要点）适用部位：主要适用于胃窦部或胃体下部肿瘤，包括早期胃窦癌、部分胃体癌以及某些严重良性病变如难治性胃溃疡。手术切除范围通常涵盖胃远端三分之一至二分之一、幽门及十二指肠球部。淋巴结清扫标准：需系统性清扫第1、3、4、5、6、7、8、9组淋巴结，这是确保肿瘤根治性的关键步骤。术中需特别注意保护胃左动脉及迷走神经分支以减少术后功能障碍。消化道重建技术：常用BillrothⅠ式（胃十二指肠吻合）或BillrothⅡ式（胃空肠吻合），也可选择Roux-en-Y吻合。重建方式需根据残胃大小、十二指肠条件及术者经验综合决定，其中Roux-en-Y吻合可有效减少胆汁反流。肿瘤广泛浸润适应证适用于肿瘤侵犯胃体三分之二以上、皮革胃、多灶性胃癌或胃淋巴瘤弥漫性浸润的情况。对于遗传性弥漫型胃癌综合征患者也可能需预防性全胃切除。消化道重建方式主要采用食管空肠Roux-en-Y吻合，可附加空肠储袋重建以改善术后营养状况。其他方式包括食管空肠端侧吻合、空肠间置术等，选择需考虑患者年龄、营养状态及术者经验。淋巴结清扫范围要求完成D2淋巴结清扫，包括贲门左右、胃小弯、胃大弯、幽门上下、胃左动脉旁、肝总动脉旁、腹腔动脉旁及脾门淋巴结群。术后营养管理挑战患者需终身补充维生素B12、铁剂及钙剂，采用每日6-8次少量进食模式，选择高蛋白低糖饮食以避免倾倒综合征，并定期监测营养指标。01020304全胃切除术（适应证与重建方式）重建方式争议主要采用食管胃吻合或空肠间置术，但存在严重反流问题。近年来双通道重建（食管-空肠-残胃吻合）可降低反流发生率，但手术复杂度增加。功能保留优势适用于贲门或胃底局限性肿瘤，可保留远端胃的储存及消化功能，减少全胃切除导致的营养吸收障碍。术后患者体重维持较好，贫血发生率较低。适应证严格限制仅推荐用于早期近端胃癌（T1-T2）且确保远端切缘阴性者。对于进展期肿瘤或淋巴结转移风险高者，全胃切除仍是更安全选择，这导致该术式临床应用受限。近端胃切除术（保留功能与争议）微创手术实施标准3.01肿瘤局限于黏膜或黏膜下层（cT1）且无淋巴结转移者为首选，需通过超声内镜确认浸润深度≤sm1（黏膜下层浅层），分化程度为中高分化且无脉管侵犯者可实现R0切除。T1期优选标准02肿瘤侵犯固有肌层（cT2）或浆膜下层（cT3）但未突破浆膜层时，若肿瘤直径<5cm、Borrmann分型为局限型（Ⅱ/Ⅲ型），在具备D2淋巴结清扫能力的中心可谨慎开展。选择性T2-T3期03局部进展期胃癌经新辅助化疗后降期至cT2以下，影像学评估肿瘤退缩明显（如退缩分级TRG1-2），可考虑腹腔镜手术，但需术中冰冻确认切缘阴性。新辅助治疗后降期04胃上部癌需满足食管胃结合部受累<2cm，胃窦部癌需确保幽门环未被侵犯，否则需转为开放手术以保证足够切缘。特殊部位限制腹腔镜手术适应证更新（cT分期限定）团队资质认证主刀医生需完成≥50例机器人辅助胃癌手术培训，助手需熟练掌握Trocar布局及器械更换流程，建议手术中心年开展量≥20例。三维视野要求机器人系统需配置双通道3D内镜，术中对胃周血管（如胃左动脉、胃网膜右静脉）进行立体识别，避免误伤重要脉管结构。器械操作标准使用EndoWrist器械完成精细解剖，淋巴结清扫时保持完整筋膜层面，对No.7、8a、9组淋巴结需采用钝锐结合分离技术。吻合质量控制全胃切除后食管空肠吻合需采用圆形吻合器，检查吻合口张力及血供，必要时追加浆肌层缝合加固，术后72小时内行泛影葡胺造影验证。机器人手术操作规范术中发现T4期肿瘤侵犯胰腺、横结肠系膜根部或大血管（如脾动静脉），腹腔镜无法安全分离时需立即中转，尤其合并门静脉高压或血管变异者。出血控制困难淋巴结清扫过程中出现难以腔镜下止血的血管损伤（如脾动脉分支破裂、门静脉属支出血），需在失血量>800ml前决策中转。广泛粘连分离失败既往腹部手术史导致胃周致密粘连，或新辅助化疗后组织纤维化严重，分离耗时超过2小时仍无法建立手术平面者。气腹耐受不良患者出现难以纠正的高碳酸血症（PaCO2>60mmHg）、气道压持续>35cmH2O或循环不稳定，需放弃气腹改为开放手术。中转开腹指征特殊病例处理策略4.对于寡转移灶（如肝、腹膜或淋巴结转移）患者，需通过MDT讨论确认转化治疗可行性。转化方案应基于分子分型（如HER2/PD-L1状态）选择化疗联合免疫/靶向治疗，并通过影像学动态评估肿瘤退缩程度，达到R0切除标准方可手术。多学科评估术中需完整切除原发灶及转移灶，确保阴性切缘。对于肝转移推荐解剖性切除，腹膜转移需联合HIPEC治疗，淋巴结转移应行D2淋巴结清扫。术后需继续辅助治疗以降低复发风险。手术技术要点寡转移灶转化治疗后手术急诊穿孔/梗阻手术原则穿孔处理：急诊手术需优先控制感染源，切除穿孔部位并充分引流。若患者条件允许，可尝试根治性切除（如全胃切除+D2清扫），否则行姑息性手术（如穿孔修补+空肠造瘘）。术后需加强抗感染及营养支持。梗阻处理：内镜支架置入适用于可缓解的幽门梗阻；无法支架置入者需手术解除梗阻（如胃空肠吻合术）。合并出血时需联合血管栓塞或局部切除。围术期管理：急诊手术需评估患者器官功能储备，优先纠正休克、电解质紊乱。术后早期启动肠内营养，并尽快过渡至系统性抗肿瘤治疗。新辅助治疗后手术时机推荐新辅助治疗4-6周期后4-6周内手术。需通过增强CT/PET-CT评估肿瘤退缩（TRG分级），并结合血清肿瘤标志物（如CEA/CA19-9）动态变化。疗效评估窗口对于显著退缩（TRG1-2级）病例可行标准根治术；局部进展者需扩大切除范围（如联合脏器切除）。术中需注意治疗后的组织纤维化增加手术难度。手术策略调整围术期管理要点5.营养风险筛查：采用NRS2002评分系统评估患者体质量变化、摄食状况等7个核心维度，客观反映胃癌患者的营养风险，并与预后密切相关，为术前营养治疗提供依据。专用营养配方选择：优先选用含优质蛋白（如乳清蛋白+大豆分离蛋白1:1配比）、免疫营养素（ω-3脂肪酸、谷氨酰胺等）及益生菌的肿瘤专用配方，满足每日额外400-600kcal能量需求，改善患者营养状况。人体成分分析技术：通过CT或生物电阻抗分析精确评估骨骼肌面积，诊断肌少症（术后并发症独立预测因素），针对性制定营养干预方案，避免恶液质发生。010203术前营养支持方案吻合口瘘早期识别术后3-7天密切监测突发腹痛、高热及引流液性状，一旦确诊需立即禁食、胃肠减压，联合静脉营养支持（如怡补康等ONS制剂）或手术修补。感染控制措施针对吻合口瘘/胰瘘继发感染，需根据药敏结果选择广谱抗生素，同时补充谷氨酰胺修复肠黏膜屏障，降低败血症风险。营养支持关键点并发症期间优先使用易吸收的短肽型肠内营养剂，添加CaHMB抑制肌肉分解，维持正氮平衡，促进组织修复。胰瘘预防策略术中精细操作减少胰腺损伤，术后持续监测引流液淀粉酶水平，采用生长抑素类似物抑制胰液分泌，必要时行经皮穿刺引流。术后并发症防治（吻合口瘘/胰瘘）加速康复外科（ERAS）路径联合硬膜外麻醉与非甾体抗炎药，减少阿片类药物使用，降低肠麻痹风险，促进术后早期经口进食（术后24小时内启动）。多模式镇痛管理术后第1天开始床旁活动，逐步过渡至自主行走，结合呼吸训练预防肺不张，缩短住院时间至5-7天。早期活动与康复术中采用血流动力学监测精准补液，避免容量过负荷导致肠水肿，术后24小时过渡至口服营养补充（如怡补康等专用配方）。目标导向性液体治疗质量控制与多学科协作6.R0切除显著提升生存率:R0切除患者5年存活率达70.5%，较R1（35.2%）和R2（15.8%）具有显著优势，凸显根治性手术的重要性。早期诊断关键性:早期胃癌患者R0切除机会更高，结合指南推荐的食管胃十二指肠镜检查（EGD）和内镜下切除术（ER），可有效提升早期诊断率。多学科协作必要性:指南强调≥16枚淋巴结清扫和分子检测（如HER2评估），需病理科、外科和肿瘤科协作，确保治疗规范化和个体化。手术质量评估（R0切除率/淋巴结清扫数）局部进展期胃癌针对T4b期肿瘤侵犯胰腺、横结肠等邻近器官时，在联合脏器切除后对瘤床实施单次15-20Gy电子线照射，可降低局部复发率约30%。淋巴结转移高危区域对腹腔干根部、腹主动脉旁等无法完全清扫的高危淋巴结区进行精准靶向照射，尤其适用于BorrmannIII/IV型或低分化腺癌病例。R1/R2切除补救当术中快速病理提示切缘阳性且无法扩大切除时，可对阳性切缘区域追加术中放疗作为补救措施。残胃癌治疗残胃吻合口复发或残胃新发癌灶手术时，因解剖结构复杂易残留，术中放疗可显著提高局部控制率。术中放疗应用场景要点三标本处理标准要求新鲜标本按日本胃癌规约进行淋巴结分组取材，推荐使用淋巴结检出辅助技术（如脂肪溶解法）确保最低检出数量。肿瘤浸润深度、脉管侵犯、神经侵