2024JSIVA建议：全凭静脉麻醉实践解读课件

2024JSIVA建议：全凭静脉麻醉实践解读静脉麻醉安全高效新指南目录第一章第二章第三章TIVA概述适应证与禁忌证TIVA的优势目录第四章第五章第六章关键实践建议麻醉深度与流程监测与并发症处理TIVA概述1.全凭静脉麻醉的定义技术核心：全凭静脉麻醉（TIVA）是一种完全依赖静脉输注麻醉药物（如丙泊酚联合瑞芬太尼）实现全身麻醉的技术，其核心技术为靶控输注（TCI）系统，通过药代动力学模型精准调控药物浓度，避免使用气体麻醉药。适用场景：适用于除药物过敏外的全身麻醉手术，尤其适合气道开放手术、手术室外麻醉及需保留自主呼吸的短小手术，减少呼吸道刺激和气溶胶播散风险。环境优势：相比吸入麻醉，TIVA可减少麻醉废气导致的职业暴露及大气污染，降低对全球变暖的影响，符合可持续发展理念。明确TIVA的标准化实施步骤，包括静脉通路建立、药物稀释标识、设备检查等，确保麻醉安全性。规范操作流程强调麻醉医师需接受TIVA专项培训，掌握药代动力学模拟和脑电图（EEG）监测技术，以精准评估麻醉深度。提升人员能力推荐以丙泊酚联合瑞芬太尼为短效药物组合，优先采用靶控输注（TCI）技术，减少药物蓄积风险。优化药物选择制定麻醉方法转换预案，当出现药代动力学变异或设备故障时，可及时切换至吸入麻醉等其他方式。应急转换机制JSIVA建议的核心目标指南制定的背景与意义随着超短效静脉药物（如丙泊酚、瑞芬太尼）和TCI技术的成熟，TIVA可控性显著提升，需更新指南以匹配现代麻醉实践。临床需求驱动由中华医学会麻醉学分会发起，结合21位专家调研结果，聚焦12个关键临床问题（如适应证、PONV管理），形成强共识推荐。多学科共识基于2024年最新证据（如降低老年患者术后谵妄风险），明确TIVA在神经电生理监测、日间手术等场景的优先地位。循证医学支持适应证与禁忌证2.气道管理困难患者：对于张口受限、颈椎活动障碍等气管插管高风险患者，静脉麻醉可避免气道器械刺激，但需确保备有紧急气道处理方案。短时低风险手术患者：静脉麻醉特别适合胃肠镜检查、皮肤小手术等短时间操作，具有诱导快、苏醒迅速的特点，能显著提升日间手术周转效率。华西医院日间手术管理经验表明，完善的术前评估可降低爽约率和手术取消率。需精确神经监测的手术：脑电图监测下实施静脉麻醉（如丙泊酚靶控输注）可避免吸入麻醉干扰，适用于癫痫病灶切除、帕金森脑深部电刺激等需要实时观察脑电活动的手术。适用人群（如日间手术、神经监测）严重循环系统疾病心功能III级以上、未控制的高血压或近期心梗患者禁用，因丙泊酚等药物会抑制心肌收缩力，导致顽固性低血压。JSIVA指南强调此类患者需改用区域麻醉或吸入麻醉。静脉通路建立困难者包括严重烧伤、皮肤感染及静脉硬化患者，因无法保证药物持续输注安全。临床规范要求必须全程可见输液通路，并配备压力监测报警系统。药物代谢障碍患者终末期肝病（Child-PughC级）或肾衰竭（GFR<30ml/min）会导致麻醉药物蓄积，引发苏醒延迟或毒性反应，需调整用药方案或选择替代麻醉方式。特定过敏体质患者对丙泊酚脂肪乳成分（如大豆、鸡蛋蛋白）过敏者绝对禁忌，术前必须详细询问过敏史并备好肾上腺素等抢救药物。01020304禁忌人群（如静脉通路问题）要点三恶性高热易感者虽静脉麻醉不触发RYR1基因突变相关恶性高热，但需避免合用琥珀胆碱。JSIVA建议术前筛查家族史，术中持续监测体温和ETCO2，并备好丹曲林钠。要点一要点二重症肌无力患者因对肌松药高度敏感，静脉麻醉时需减少镇静药用量50%以上，避免使用氨基甙类抗生素，术后需延迟拔管至肌力完全恢复。病态肥胖患者按理想体重计算丙泊酚剂量，避免脂肪组织蓄积导致苏醒延迟。同时需预防性使用CPAP改善氧合，监测药物输注速率防止呼吸抑制。要点三特殊患者考量（如恶性高热）TIVA的优势3.减少术后恶心呕吐(PONV)避免吸入麻醉药的刺激：全凭静脉麻醉（TIVA）不依赖挥发性麻醉气体，显著降低胃肠道黏膜刺激，从而减少PONV发生率。精准药物调控：通过靶控输注（TCI）技术可精确控制丙泊酚等药物浓度，减少阿片类药物用量，进一步降低PONV风险。适用于高危人群：对女性、非吸烟者、术后需阿片类药物镇痛等PONV高危患者，TIVA方案可降低其发生率达30%-50%。苏醒迅速与可控性强丙泊酚等静脉麻醉药代谢半衰期短，停药后血药浓度快速下降，患者苏醒时间可预测且迅速。精准药物代谢通过靶控输注（TCI）技术实现麻醉深度动态调控，避免吸入麻醉的滞后性，尤其适合术中血流动力学不稳定患者。实时调整深度相比吸入麻醉，TIVA可降低术后早期认知功能障碍发生率，尤其利于老年及神经外科患者群体。减少术后谵妄010203避免挥发性麻醉气体排放：TIVA不依赖吸入麻醉剂，彻底消除手术室内的氟烷类气体污染，降低医护人员职业暴露风险。减少温室效应贡献：挥发性麻醉药（如地氟烷、七氟烷）具有高全球变暖潜能值（GWP），TIVA通过完全静脉给药实现零排放。符合绿色医疗标准：适用于需严格环境控制的场所（如MRI室），避免麻醉废气净化系统的安装与维护成本。无环境污染优势关键实践建议4.穿刺部位选择优先选择前臂或肘部大静脉，避免关节活动区域，确保导管稳定性并减少并发症风险。导管型号匹配根据患者年龄、体重及输液需求选择合适规格的导管（如成人推荐18-20G），保证快速补液和药物输注效率。无菌操作与固定严格执行无菌技术，使用透明敷料固定导管，定期评估穿刺点有无渗出、红肿等感染征象。010203可靠静脉通路的建立利用模拟工具评估药物清除时间，精准预测患者苏醒时间，缩短PACU停留时长并降低并发症发生率。术后恢复预测通过药代动力学模型（如Marsh或Schnider模型）预测患者血浆和效应室药物浓度，优化丙泊酚/瑞芬太尼等药物的输注速率，减少术中知晓风险。个体化给药方案结合患者年龄、体重、肝肾功能等参数动态调整药物剂量，尤其适用于肥胖、老年或危重症等特殊人群。实时剂量调整药代动力学模拟应用输液泵校准与维护定期进行精度检测和流量验证，确保输注误差率<5%，避免因设备偏差导致药物过量或不足。药物标签标准化采用双人核对制度，明确标注药物名称、浓度、配制时间及失效期，减少用药错误风险。备用电源与故障预案配备不间断电源（UPS）并制定泵故障应急流程，包括手动输注速率计算表，保障术中持续给药安全性。设备与药物管理（如输液泵检查）麻醉深度与流程5.诱导阶段药物选择丙泊酚：作为一线诱导药物，起效快、恢复迅速，适用于大多数患者，需根据体重和血流动力学调整剂量。依托咪酯：适用于血流动力学不稳定的患者，对心血管抑制较轻，但需注意可能引起的肾上腺皮质功能抑制。苯二氮䓬类（如咪达唑仑）：常与丙泊酚联用，增强镇静效果并减少术中知晓风险，尤其适用于焦虑患者或长时间手术。靶控输注（TCI）技术：根据患者体重、年龄和生理状态设定血浆或效应室靶浓度，实时调整丙泊酚/瑞芬太尼输注速率，维持稳定的麻醉深度（BIS值40-60）。动态滴定原则：依据手术刺激强度（如切皮、探查）阶段性调整输注速率，并通过监测（如BIS、Narcotrend）反馈优化药物剂量，避免术中知晓或过度镇静。多模式药物组合：联合使用短效阿片类（如瑞芬太尼）与镇静剂（如丙泊酚），通过协同效应减少单药剂量，降低呼吸抑制和循环波动风险。维持阶段输注策略苏醒阶段管理要点持续监测血压、心率、血氧饱和度及呼气末二氧化碳，确保平稳过渡至清醒状态。监测生命体征根据患者反应逐步减少麻醉药物输注，必要时使用特异性拮抗剂（如氟马西尼逆转苯二氮䓬类）。药物滴定与拮抗重点防范恶心呕吐、寒战及呼吸抑制，可提前给予止吐药（如5-HT3受体拮抗剂）和保温措施。预防术后并发症监测与并发症处理6.麻醉深度评估EEG通过分析脑电波频率和振幅变化，量化麻醉药物对中枢神经系统的抑制程度，避免术中知晓或过度镇静。个体化用药指导基于EEG反馈动态调整丙泊酚/瑞芬太尼输注速率，优化药物代谢动力学差异导致的麻醉深度波动。术后认知功能预测术中EEG出现爆发抑制或低频功率异常升高时，提示术后谵妄风险增加，需提前干预。脑电图(EEG)监测应用血流动力学监测容量管理药物调整持续监测血压、心率和心输出量，及时发现低血压征兆，必要时使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持灌注压。评估患者血容量状态，通过晶体液或胶体液补充有效循环血量，避免过度输液导致心肺负荷增加。减少或暂停麻醉药物输注速率（如丙泊酚），联合使用镇痛药物（如瑞芬太尼）以降低对循环的抑制效应。常见并发症（如低血压）应急处理与转换方法循环系统不稳定处理：立即评估血压、心率及外周灌注，优先使用血管活性药物（如去