2025POQIERAS-C共识：临时机械循环支持的最佳管理实践解读课件

2025POQI/ERAS-C共识：临时机械循环支持的最佳管理实践解读精准施策，守护生命循环目录第一章第二章第三章tMCS应用基础与患者识别多学科协作体系建设初始管理优先事项目录第四章第五章第六章设备管理关键流程动态监测与并发症防控特殊场景处置方案tMCS应用基础与患者识别1.症状/体征评估：通过胸痛、消化道症状（恶心、呕吐）、循环状态（肢端湿冷、颈静脉充盈）、意识状态（嗜睡、毛细血管充盈时间>2秒）及呼吸状态（氧饱和度下降）等综合判断，提示潜在心源性休克风险。持续低血压：收缩压<90mmHg或MAP<60mmHg持续30分钟以上，或需升压药物维持血压，是启动tMCS的重要依据。灌注与代谢指标：乳酸>2mmol/L、肝肾功能异常（ALT>200U/L、肌酐翻倍）、代谢性酸中毒（pH<7.2）等反映终末器官灌注不足，需紧急干预。尿量监测：尿量减少（<30mL/h或<0.5mL/kg/h）是组织低灌注的关键指标，需结合其他临床参数评估休克严重程度。CS患者的早期识别工具（SUSPECTCS）适用人群：血流动力学不稳定/组织灌注不足持续低心排状态：尽管药物治疗仍存在低心输出量（CI<2.2L/min/m²）或混合静脉血氧饱和度（SvO₂）<60%，提示需机械支持改善循环。多器官功能障碍：合并急性肝/肾损伤、乳酸持续升高或意识障碍，表明组织缺氧进展，需tMCS逆转恶化趋势。难治性充血与低灌注并存：如中心静脉压（CVP）与肺毛细血管楔压（PCWP）均升高（双心室衰竭型），需tMCS减轻心脏负荷并恢复灌注。迅速识别CS并恢复灌注（MAP60-65mmHg），若药物无效需在1小时内启动IABP或Impella等基础tMCS设备。首个黄金一小时若初始tMCS效果不佳，需升级至更高流量设备（如VA-ECMO），以维持终末器官灌注并防止多器官衰竭。第二黄金一小时评估心功能恢复情况，若仍无改善则需过渡至LVAD或心脏移植评估，或考虑姑息治疗。第三黄金一小时需多学科团队实时评估设备效果、并发症及转运可行性，确保决策与中心救治能力匹配。动态评估与团队协作启动触发条件与黄金救治时间窗多学科协作体系建设2.休克团队的组建与职责休克团队需包括心血管内科、心脏外科、重症医学科、麻醉科及体外生命支持专家，确保从设备植入到术后管理的全流程覆盖。团队成员需具备tMCS设备操作资质和休克救治经验。核心成员构成团队需实时监测患者血流动力学参数（如心输出量、乳酸水平）、组织灌注指标（如毛细血管再充盈时间）及代谢状态（如pH值、混合静脉血氧饱和度），以指导支持强度调整。动态评估职责在患者出现难治性休克或并发症时，团队需快速评估是否需升级至VA-ECMO或过渡到长期心室辅助装置（VAD），同时整合姑息治疗团队参与终末期决策。决策枢纽作用标准化交接流程建立包括设备参数、抗凝状态、并发症预警清单在内的结构化交接模板，确保ICU、导管室及手术室间的信息无缝传递，减少人为差错。紧急响应协议针对tMCS相关并发症（如溶血、肢体缺血、出血），制定跨科室应急流程，明确心血管外科与介入放射科的协作分工，确保30分钟内启动处理。家属沟通框架采用共享决策模型，由团队统一向家属通报病情进展、支持选项及预后评估，避免多源信息矛盾，并记录沟通内容以备法律核查。每日多学科联合查房由休克团队主导，联合护理、呼吸治疗、营养支持等科室，综合评估tMCS疗效、器官功能恢复进度及撤机可能性，制定个体化方案。跨学科沟通协调机制区域网络分级标准根据中心tMCS病例年操作量（≥50例）、24/7应急响应能力及心脏移植资质，划分核心转诊中心与卫星医院，明确转诊指征（如需Impella5.5或BiVAD支持）。通过实时传输血流动力学监测数据、超声影像及实验室结果，核心中心专家可远程指导卫星医院调整设备参数或启动转运，缩短决策延迟。配备专职tMCS转运团队及移动ECMO单元，转运前需优化患者血流动力学状态（MAP≥65mmHg，乳酸<4mmol/L），并预通知接收团队准备杂交手术室或ICU床位。远程会诊技术支持转运安全保障三级转诊中心联动策略初始管理优先事项3.潮气量个体化设置PEEP阶梯式滴定平台压严格管控根据患者理想体重（4-8mL/kg）调整，避免容积伤，ARDS患者优先采用低潮气量策略（6mL/kg以下）。基于氧合指数和血流动力学反应逐步调整（5-15cmH₂O），结合肺复张手法改善肺泡通气，同时监测右心功能。维持平台压≤30cmH₂O以降低气压伤风险，动态评估呼吸系统顺应性及驱动压（平台压-PEEP），优化肺保护性通气。机械通气参数优化（潮气量/PEEP/平台压）早期抗凝启动在排除活动性出血后，应在植入机械循环支持装置后24小时内启动抗凝治疗，首选普通肝素或低分子肝素。个体化监测方案根据患者凝血功能、装置类型及血栓风险，采用ACT、aPTT或抗Xa因子活性检测进行动态调整，维持治疗窗内抗凝效果。出血与血栓平衡需定期评估出血风险（如HIT筛查）与血栓形成倾向，通过多学科协作优化抗凝策略，降低并发症发生率。抗凝管理时机与监测个体化镇静方案根据患者血流动力学状态调整镇静深度，优先选用短效镇静剂（如丙泊酚、右美托咪定），避免过度镇静导致循环抑制。器官灌注监测实时监测乳酸、混合静脉血氧饱和度（SvO₂）及尿量，确保心、脑、肾等重要器官的充分灌注。避免药物毒性累积优化镇痛镇静药物代谢途径（如肝肾功能不全患者减量），联合非药物措施（如音乐疗法）以减少药物依赖。镇静策略与器官功能保护设备管理关键流程4.装置选择依据（IABP/ECMO/Impella）根据患者心输出量、血压及器官灌注需求选择，IABP适用于轻度心衰，ECMO适合双心室衰竭或呼吸衰竭，Impella用于中重度左心功能不全。血流动力学需求评估IABP操作简单但支持力度有限；ECMO提供全面心肺支持但出血和感染风险高；Impella侵入性较低但需评估血管条件。并发症风险权衡急性心肌梗死合并心源性休克优先考虑Impella或ECMO；心脏术后低心排综合征可联合IABP；长期支持需评估ECMO过渡方案。临床场景适配性血流动力学恶化指标持续低血压（MAP<65mmHg）、乳酸>4mmol/L或混合静脉血氧饱和度<60%，且对常规治疗无响应。器官灌注不足证据出现进行性少尿（尿量<0.5mL/kg/h持续2小时）、肝功能异常或神经系统症状加重。设备参数阈值触发当前支持流量不足（如VA-ECMO流量<50mL/kg/min或IABP反搏比例<1:1）且无法通过调节改善。支持升级判定标准降级与撤机评估路径血流动力学稳定性评估：通过连续监测心输出量、血压及组织灌注指标（如乳酸水平），确保患者在撤机后能维持自主循环功能。器官功能恢复验证：评估肝肾功能、呼吸参数及神经系统状态，确认多器官系统已脱离机械支持依赖。阶梯式撤机策略：采用逐步减少支持强度（如降低流量或频率）的方式，结合实时影像学或超声检查，动态调整撤机进程。动态监测与并发症防控5.技术互补性：超声心动图宏观循环评估需结合PI/NIRS微循环监测，完整描绘休克患者灌注链条。肾功能黄金标准：肾动态显像通过GFR量化肾脏滤过功能，优于静态肌酐检测。微循环敏感指标：PI值变化早于血压波动，对早期休克预警具有独特价值。脑氧合监测突破：NIRS实现无创脑rSO2监测，弥补传统循环评估盲区。临床决策逻辑：循环支持优先保障心脑灌注（EF+rSO2），其次维护肾功能（GFR）。监测技术适用场景核心参数优势局限性超声心动图心脏功能评估心输出量/EF值无创实时成像无法直接评估终末器官灌注肾动态显像肾脏功能监测GFR/肾血流灌注指数动态功能可视化需放射性示踪剂脉搏灌注指数(PI)微循环评估PI值/血氧饱和度连续无创监测易受环境温度影响近红外光谱(NIRS)脑氧合监测rSO2值深部组织穿透力空间分辨率低终末器官灌注评估指标技术互补性：超声心动图宏观循环评估需结合PI/NIRS微循环监测，完整描绘休克患者灌注链条。肾功能黄金标准：肾动态显像通过GFR量化肾脏滤过功能，优于静态肌酐检测。微循环敏感指标：PI值变化早于血压波动，对早期休克预警具有独特价值。脑氧合监测突破：NIRS实现无创脑rSO2监测，弥补传统循环评估盲区。临床决策逻辑：循环支持优先保障心脑灌注（EF+rSO2），其次维护肾功能（GFR）。监测技术适用场景核心参数优势局限性超声心动图心脏功能评估心输出量/EF值无创实时成像无法直接评估终末器官灌注肾动态显像肾脏功能监测GFR/肾血流灌注指数动态功能可视化需放射性示踪剂脉搏灌注指数(PI)微循环评估PI值/血氧饱和度连续无创监测易受环境温度影响近红外光谱(NIRS)脑氧合监测rSO2值深部组织穿透力空间分辨率低终末器官灌注评估指标感染防控严格执行无菌操作规范，定期更换导管敷料；对导管相关血流感染（CRBSI）高危患者预防性使用抗生素；建立每日评估机制，早期识别发热或炎症指标异常。出血预防严格监测活化凝血时间（ACT）或抗Xa因子水平，个体化调整抗凝方案；采用超声引导下穿刺技术减少血管损伤；术后24小时内密切观察穿刺点渗血及血红蛋白动态变化。血栓管理根据患者凝血功能选择肝素或比伐卢定抗凝；定期行超声检查评估导管周围血栓形成；优化血流动力学参数，避免低流量状态诱发血栓。出血/感染/血栓预防策略特殊场景处置方案6.对于移植候选者，需动态监测抗体水平及供体匹配进度；LVAD桥接患者应强化抗凝管理（INR2-3）及右心功能支持（如肺动脉导管监测）。桥接治疗优化由心外科、心内科、重症医学及移植团队联合评估患者器官功能、并发症风险及长期预后，制定个体化过渡方案。多学科团队评估若72小时内无法撤离临时支持，需在血流动力学稳定后尽早启动LVAD植入或移植评估，避免长期临时支持导致的感染及血栓风险。过渡时机选择无法撤离的过渡决策（LVAD/移植）姑息治疗整合时机在患者接受临时机械循环支持（tMCS）前，由心内科、重症医学、姑息治疗团队联合评估预后及治疗目标，明确姑息需求。早期多学科评估针对tMCS相关并发症（如疼痛、呼吸困难）或原发病进展，制定个性化症状管理方案，优先缓解患者痛苦。症状导向干预在治疗目标调整或撤机阶段，提供清晰的病情解释和伦理指导，协助家属参与共同决策。家属沟