临床处方制度规范

PAGE最新临床处方制度规范一、总则（一）目的为加强医疗机构临床处方管理，规范临床用药行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》等相关法律法规，结合本医疗机构实际情况，制定本规范。（二）适用范围本规范适用于本医疗机构内所有从事临床诊疗工作的医师、药师以及相关管理人员。（三）基本原则1.安全有效原则：处方用药应符合药品说明书、临床诊疗指南及临床路径等要求，确保患者用药安全有效。2.科学合理原则：医师应根据患者病情、诊断及药物特点，合理选择药物、制定用药方案，避免过度用药、重复用药及无指征用药。3.规范准确原则：处方书写应规范、准确、完整，字迹清晰，不得涂改。药师应严格按照操作规程调配处方，确保调配准确无误。4.经济适宜原则：在保证医疗质量的前提下，优先选用国家基本药物、医保目录药品及价格合理的药品，控制医疗费用不合理增长。二、处方管理职责（一）医师职责1.认真履行处方开具职责，严格掌握用药指征，按照《处方管理办法》等规定开具处方。2.加强对患者的用药指导，告知患者药物用法、用量、疗程、不良反应及注意事项等。3.对超剂量、不合理用药等情况应及时进行调整，并做好记录。4.定期参加处方点评及培训，不断提高合理用药水平。（二）药师职责1.负责处方的审核、调配、核对及发药工作，严格执行操作规程，确保调配准确无误。2.认真审核处方用药的适宜性，包括用药与诊断的相符性、剂量用法的正确性、选用剂型与给药途径的合理性、药物相互作用及配伍禁忌等。对不适宜处方应及时与医师沟通并进行干预。3.为患者提供用药咨询服务，解答患者关于用药的疑问，指导患者正确用药。4.参与临床药物治疗方案的制定与评价，提出合理用药建议，促进临床合理用药。（三）医疗机构管理人员职责1.负责组织制定和完善本医疗机构处方管理制度，并监督实施。2.定期对处方管理工作进行检查、评估，持续改进处方管理质量。3.协调解决处方管理工作中出现的问题，保障处方管理工作的顺利开展。三、处方的开具（一）处方权的获得1.经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。2.经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。3.进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。（二）处方书写规范1.处方内容应当包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。2.每张处方限于一名患者的用药。3.字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。4.药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。5.患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。6.西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。7.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。8.中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。9.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。10.除特殊情况外，应当注明临床诊断。11.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。12.处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。（三）特殊药品处方开具1.麻醉药品和精神药品处方麻醉药品、第一类精神药品处方的印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。第二类精神药品处方的印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。医师开具麻醉药品、精神药品处方时，应当严格按照《麻醉药品和精神药品管理条例》等相关规定执行，不得超剂量、超范围使用。为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，但医师应当注明理由。为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。医疗机构应当要求使用麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品的患者每4个月复诊或者随诊一次。2.医疗用毒性药品处方医疗用毒性药品处方的印刷用纸为淡红色，右上角标注“毒”。医师开具医疗用毒性药品处方时，每次处方剂量不得超过二日极量。毒性药品的生产、经营、使用单位必须建立健全保管、验收、领发、核对等制度，严防收假、发错，严禁与其他药品混杂，做到划定仓间或仓位，专柜加锁并由专人保管。（四）处方开具的流程1.患者就诊时，医师应详细询问病史、症状、过敏史等，进行必要的体格检查和辅助检查，做出准确诊断。2.根据诊断结果，医师在电子病历系统或纸质处方上开具处方，注明药品名称、剂型、规格、数量、用法用量、疗程等信息。3.开具处方后，医师应认真核对处方内容，确保准确无误。四、处方的审核（一）审核内容1.合法性审核：审核处方开具医师的处方权是否符合规定，处方内容是否符合本规范及相关法律法规要求。2.规范性审核：审核处方书写是否规范，包括字迹、药品名称、剂量、规格、用法用量、签名等是否符合要求。3.适宜性审核：审核用药与诊断的相符性，判断所开药品是否能治疗患者的疾病。审核剂量、用法的正确性，是否符合药品说明书及临床诊疗指南的规定。审核选用剂型与给药途径的合理性，是否根据患者病情、年龄、体质等因素选择合适的剂型和给药途径。审核是否有重复用药现象，包括同一通用名药品的重复使用、复方制剂中成分的重复使用等。审核药物相互作用及配伍禁忌，判断处方中药物联合使用是否会产生不良反应或降低疗效。审核是否有用药禁忌，如患者的过敏史、肝肾功能状况等是否适合使用所开药品。（二）审核流程1.药师在接到处方后，首先进行合法性和规范性审核。对于不符合要求的处方，应及时与医师沟通，要求其修改完善。2.完成合法性和规范性审核后，进行适宜性审核。药师可通过查阅药品说明书、临床诊疗指南等资料，结合患者病情进行综合判断。3.对于适宜性存在疑问的处方，药师应与开具处方的医师进行沟通核实。如遇重大用药问题，可组织临床药师、医师进行病例讨论，共同确定合理用药方案。4.审核合格的处方，药师在处方上签字确认后进行调配。审核不合格的处方，药师应在处方上注明原因，并将处方退回医师修改。五、处方的调配（一）调配前准备1.药师应熟悉各类药品的摆放位置，确保能够快速准确地找到所需药品。2.检查药品的质量，包括药品外观、有效期、包装完整性等，如发现药品有变质、过期等情况，不得调配。（二）调配操作规范1.药师按照处方内容逐一调配药品，注意药品的剂型、规格、数量等准确无误。2.调配过程中，应严格遵守无菌操作原则（如调配注射剂等），确保药品质量和用药安全。3.对于麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品，应严格按照相关规定进行调配，双人核对，记录详细信息。（三）调配核对1.调配完成后，药师应进行自我核对，检查所调配药品的名称、剂型、规格、数量、用法用量等是否与处方一致。2.核对无误后，交由另一名药师进行双人核对。双人核对内容包括处方内容与调配药品的一致性、药品质量等。核对过程中如发现问题，应及时纠正。六、处方的发药与用药指导（一）发药1.核对无误的处方，药师应将药品发放给患者，并告知患者药品的用法、用量、疗程、注意事项等。2.对于特殊剂型（如栓剂、气雾剂等），应向患者详细说明使用方法。3.发药时应核对患者身份，确认无误后将药品发放给患者。（二）用药指导1.药师应根据患者的病情、用药情况等，为患者提供个性化的用药指导。2.告知患者药品可能出现的不良反应及应对方法，提醒患者如出现不适及时就医。3.对于需要长期用药的患者，应指导其正确的用药依从性，包括按时服药、按疗程服药等。4.解答患者关于用药的疑问，如药物相互作用、饮食禁忌等问题。七、处方点评与持续改进（一）处方点评组织与实施1.医疗机构应成立处方点评小组，由药学部门负责人、临床药师、医师代表等组成。2.处方点评小组定期对门诊、住院处方进行随机抽取点评，每月点评处方数量应符合相关规定要求。3.点评内容包括处方的书写质量、用药合理性、药物选择、剂量用法等方面。（二）处方点评结果的分析与反馈1.处方点评小组对点评结果进行分析，总结存在的问题，如不合理用药的类型、发生率等。2.将点评结果及时反馈给相关科室和医师，对于存在问题较多的医师进行重点沟通，分析原因，提出改进建议。（三）持续改进措施1.根据处方点评结果，医疗机构制定针对性的持续改进措施，如加强医师培训、完善处方管理制度、优化药品供应目录等。2.定期对改进措施的实施效果进行评估，不断提高处方管理质量和临床合理用药水平。八、监督管理（一