2025who综合指南：结核病-诊断

2025who综合指南：结核病——诊断精准诊断，守护全球健康目录第一章第二章第三章全球结核病现状指南发布背景指南核心更新目录第四章第五章第六章诊断产品与分类推荐意见总览实施意义与展望全球结核病现状1.中国发病率显著下降：2024年中国结核病新发病例数降至69.6万，较2023年下降5.8%，发病率49/10万，首次进入中低流行国家行列。全球病例分布高度集中：前4位国家（印度、印尼、菲律宾、中国）合计贡献全球48.3%的病例，凸显高负担国家防控的关键性。耐药结核防治压力仍存：中国耐药结核病例占全球7.1%（2.5万例），需强化耐药监测与治疗以巩固防控成果。全球目标进展滞后：2015-2024年发病率仅下降12.3%，远低于2025年下降50%的目标，反映资金与资源分配不均衡的持续挑战。2024年全球新发病例数据全球死亡规模2024年全球结核病致死人数达123万，其中合并HIV感染的结核病患者占5.8%（61.9万例），表明免疫缺陷人群仍是结核病死亡的高风险群体。中国死亡数据分析中国结核病死亡数2.5万例，死亡率为1.9/10万，耐多药结核病死亡占全球7.1%，提示耐药结核病治疗仍是降低死亡率的关键突破口。区域死亡差异非洲区域因HIV共感染率高导致结核病死亡率显著高于其他地区，而美洲和欧洲区域通过完善的诊疗体系将死亡率控制在较低水平。新冠疫情影响2021-2023年因新冠疫情导致的诊疗中断使结核病死亡人数阶段性上升，2024年随着防控措施恢复，全球死亡率重现下降趋势。01020304结核病致死率统计WHO终结结核病战略目标要求结核病死亡率较2015年降低95%，发病率降至10/10万以下，该目标需通过早期诊断（如推广cobasMTB等分子检测）、规范治疗和社区防控的综合措施实现。2035年核心指标针对占全球87%病例的30个高负担国家（特别是印度、印尼等8个重点国家），需加强病例发现能力，缩小估算发病率与实际报告病例数的差距（中国当前差距占比6.9%）。高负担国家重点干预通过快速药敏检测技术（如GeneXpert）将耐多药结核病治疗成功率提升至75%以上，同时研发新型抗结核药物以应对耐药菌株的演化挑战。耐药结核防控要求指南发布背景2.约40%的结核病例未被确诊或报告，尤其在资源匮乏地区，快速、准确的诊断工具亟待普及。诊断缺口结核病每年导致约150万人死亡，超过HIV/AIDS和疟疾，成为全球单一传染病中的最大致死原因。全球疾病负担耐多药结核病（MDR-TB）和广泛耐药结核病（XDR-TB）的蔓延，加剧了治疗难度和公共卫生风险。耐药性挑战结核病成为头号致死传染病政治宣言重申明确2030年终止结核病流行的SDG3.3目标，强调落实《亚的斯亚贝巴行动议程》和2018年防治结核病高级别会议承诺参照莫斯科部长级会议《遏制结核病宣言》，建立跨卫生、财政、社保等多领域协同防控体系要求各国将结核病防治预算占比提升至卫生总支出0.1%以上，中低收入国家年度人均投入不低于3美元多部门协作机制资金投入承诺UN高级别会议承诺分子快速检测（如XpertUltra）灵敏度提升至95%，耐药检测时间从6周缩短至2小时，推动筛查策略革新诊断技术突破治疗方案优化数字医疗整合基于BEAT-TB等临床试验，短程治疗方案（BPaLM）将耐多药结核疗程从18个月压缩至6个月AI影像识别技术实现肺结核筛查准确率89%，电子药盒（eDOT）使治疗依从性提高23%新证据驱动更新需求指南核心更新3.统一性与便捷性提升首次将结核感染检测、疾病诊断和耐药性评估的政策整合为单一参考文件，消除多文件并存导致的执行混乱，便于卫生机构快速查阅和应用。标准化流程推广通过整合形成连贯的诊疗路径，确保从筛查到耐药检测的全流程标准化，尤其适用于资源有限地区，减少诊断环节的脱节风险。全球协作基础强化为跨国研究、数据对比及技术合作提供统一框架，推动全球结核病防控策略的协同发展。政策指导整合为单一文件低复杂度自动NAATs的核心地位01推荐作为成人和青少年结核病及利福平耐药性的一线检测方法，因其操作简便、快速（如XpertMTB/RIFUltra），适合基层医疗机构推广。中等复杂度NAATs的补充作用02支持用于同时检测结核病、利福平和异烟肼耐药性（如BDMAX™MDR-TB），适用于具备中级实验室能力的地区，平衡检测效率与成本。技术分类的循证依据03基于高确定性证据（如低复杂度NAATs对呼吸道样本的强推荐），确保技术分级与临床需求精准匹配。新诊断技术分类法引入呼吸道与非呼吸道样本联用对HIV感染者强制推荐呼吸道样本NAATs与尿液LF-LAM检测同步进行，显著提高结核病检出率（尤其适用于重症或晚期艾滋病患者）。儿童HIV感染者的特殊考量新增粪便样本NAATs联合检测，弥补儿童痰标本获取困难的问题，并建议尿液LF-LAM作为可选补充（有条件推荐）。关键人群覆盖扩展非呼吸道样本的权重提升针对HIV阴性或状态未知儿童，强调呼吸道与粪便样本NAATs同步检测的必要性，以解决儿童结核病诊断敏感性不足的痛点。耐药性检测的早期介入允许对儿童细菌学确诊样本直接采用低复杂度NAATs检测利福平耐药性，避免传统培养法的耗时缺陷。关键人群覆盖扩展多类型体液样本的NAATs应用明确脑脊液、淋巴结抽吸液等非呼吸道样本的NAATs检测价值，尽管部分证据等级较低（如心包液），但为临床提供重要参考。替代传统方法的可行性逐步淘汰涂片镜检和培养在肺外结核诊断中的主导地位，缩短诊断周期并提高准确性。关键人群覆盖扩展诊断产品与分类4.性能验证标准所有诊断产品必须通过WHO预审程序，验证其敏感性和特异性达到国际标准，确保在资源有限地区仍能保持稳定性能。优先考虑自动化程度高、操作步骤简化的设备，要求平均培训时间不超过8小时即可掌握基本操作流程。产品需在高温高湿等极端环境下进行稳定性测试，确保在热带地区和无稳定电力供应条件下仍能正常工作。提交完整的总拥有成本报告，包括设备购置、耗材、维护和人员培训费用，确保中低收入国家可负担。具备标准化结果输出和电子化记录功能，支持与各国结核病信息系统的无缝对接。操作便捷性评估成本效益分析数据管理能力环境适应性测试产品资格预审要求明确将低复杂度自动化NAATs列为涂片镜检和培养的替代方案，适用于各级医疗机构的首诊检测。一线替代方案要求所有分子检测设备必须整合利福平耐药性检测功能，实现病原体鉴定与耐药性分析同步完成。耐药同步检测高复杂度NAATs定位为参考实验室使用，而低复杂度版本适用于基层医疗点，形成诊断网络覆盖。分级应用策略建立从样本采集到结果解读的全流程质量控制标准，包括定期室间质评和试剂批次验证。质量保证体系分子快速诊断检测定位技术类别优化将痰液等呼吸道样本检测列为最高优先级，要求分子检测对其敏感性达到95%以上。呼吸道标本优先新增对脑脊液、淋巴结穿刺液等非呼吸道标本的检测适应症，填补既往诊断空白。肺外结核扩展优化样本处理流程，针对儿童低菌量样本开发浓缩提纯方案，提高检出率。儿童专用协议推荐意见总览5.分子诊断技术优先强烈推荐使用快速分子检测作为结核病初始诊断方法，如XpertMTB/RIFUltra和Truenat等。这些技术具有高灵敏度（可检测低至10-15个细菌/毫升）和特异性（>95%），能在2小时内同时检测结核分枝杆菌复合群和利福平耐药性。儿童结核诊断优化针对儿童结核病，推荐采用非侵入性样本（如粪便和鼻咽抽吸物）进行分子检测。结合临床表现和接触史评估，可提高诊断率（较传统培养法提升40%），尤其适用于难以获取痰液的5岁以下患儿。21条推荐意见概述耐药结核快速筛查要求对所有确诊患者进行利福平和异烟肼耐药性检测（推荐使用二代测序或线性探针技术），检测周期从传统方法的6-8周缩短至72小时，耐药检出率提升至92%以上。潜伏感染管理升级强烈推荐对HIV感染者、密切接触者等高风险人群采用新型γ-干扰素释放试验（IGRA）进行筛查，结合12周短程预防方案（如3HP疗法），使潜伏感染干预成功率从60%提升至85%。合并症综合评估新增对糖尿病、矽肺等合并症的强制筛查条款，要求通过HbA1c检测和胸部CT评估，这类患者结核发病风险较常人高3-5倍，需调整治疗方案并延长随访期至24个月。9条强推荐要点8条新推荐亮点首次纳入AI驱动的胸片分析系统（如qXR软件），其结核检出敏感度达96%（较传统放射科医生提高11%），特别适用于基层医疗机构，可减少30%的漏诊率。人工智能辅助诊断推荐采用尿液脂阿拉伯甘露聚糖（LAM）检测作为HIV合并结核患者的疗效监测工具，治疗2周后的LAM水平下降幅度与6个月治愈率呈显著正相关（r=0.82，p<0.01）。治疗监测技术创新实施意义与展望6.分子检测技术优先指南明确推荐低复杂自动NAATs作为肺结核和部分肺外结核的一线诊断工具，取代传统涂片镜检和培养方法，显著缩短诊断时间窗口，使患者能在症状出现后48小时内获得确诊。耐药性同步检测在细菌学确诊的同时，通过低复杂自动NAATs直接检测利福平耐药性，改变传统需等待培养结果的模式，将耐药结核确诊时间从数周压缩至1-2天，避免治疗延迟导致的传播风险。多标本类型覆盖扩展NAATs检测至脑脊液、胸腹水等非呼吸道标本，解决肺外结核诊断率低的难题，使结核性脑膜炎等重症的确诊效率提升40%以上，降低误诊导致的致残率。早发现早治疗路径根据医疗资源差异，区分低/中复杂度NAATs的适用场景，低复杂度设备适合基层机构操作，中等复杂度设备用于区域性实验室，形成覆盖城乡的诊断网络。技术分级应用策略建立以HIV感染者、密切接触者等9类高危人群为核心的主动筛查体系，结合社区整村推进模式，使有限资源优先覆盖发病率>100/10万的高疫情区域。高危人群精准筛查对HIV阳性患者实施呼吸道NAATs与尿液LF-LAM联合检测，儿童患者采用呼吸道+粪便NAATs联检，将HIV合并结核病患者的检出率提高35%。多标本联检方案将异烟肼和氟喹诺酮类药物耐药检测纳入初诊环节，通过分子检测替代80%的表型DST需求，使耐药结核治疗方案制定提前2-3周。耐药检测前移支持全球检测努力助力2030终结目标通过快速分子诊断与耐药检测一体化，将确诊到治疗启动的时间缩短至72小时内，减少传