脑积水术后颅内感染个案护理报告

脑积水术后颅内感染个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，62岁，身高158cm，体重65kg，因“脑积水术后10天，发热伴头痛3天”于202X年X月X日入院。既往有高血压病史8年，长期口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd，血压控制在130-150/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史；育有1子1女，家属陪伴照料，家庭支持系统良好。（二）主诉与现病史患者1个月前因“突发头痛伴意识模糊”在外院就诊，头颅CT示“双侧脑室扩张，脑实质受压”，诊断为“梗阻性脑积水”，10天前在全麻下行“侧脑室-腹腔分流术”，术后恢复顺利，7天前拆线出院。出院后3天患者无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-39.8℃，伴持续性前额部胀痛，呈搏动性，活动后加重，休息后无缓解，偶有恶心、未呕吐，无抽搐、意识障碍，无肢体活动异常。家属遂送其至我院急诊，急诊查血常规示“白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例89.2%”，以“脑积水术后颅内感染？”收入神经外科病房。（三）护理评估1.全身评估生命体征：入院时体温39.2℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压152/95mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）；发热类型为弛张热，无寒战，夜间体温峰值较高。营养状况：患者近3天食欲明显下降，每日进食量约为平日1/3，以流质饮食为主，体重较术前下降2kg；血清白蛋白32g/L，血清前白蛋白180mg/L，提示轻度营养不足。心理状态：患者意识清醒时因头痛、发热感烦躁，担心病情加重及治疗效果，多次询问“是不是手术没做好”“会不会留后遗症”；家属因对疾病认知不足，存在焦虑情绪，频繁向医护人员确认治疗方案。其他：皮肤黏膜完整，无破损、压疮；全身淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常；留置导尿管（急诊入院时因患者卧床排尿不便留置），尿液清亮，无浑浊、沉淀。2.专科评估意识状态：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估，患者睁眼反应灵敏（E4），言语应答准确但语速较慢（V4），肢体活动自如，能遵嘱完成抬手、抬腿动作（M6），GCS评分14分；无嗜睡、谵妄等意识障碍表现。颅内压相关症状：患者主诉前额部头痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评分为7分；无喷射性呕吐，但偶有恶心感；眼底检查示“双侧视乳头边界清晰，无水肿”，无复视、视力下降等表现。神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；四肢肌力、肌张力正常（肌力V级，肌张力对称），生理反射存在，病理反射未引出；无颈项强直，克尼格征、布鲁津斯基征阴性。手术切口与分流管情况：头部手术切口位于右侧额部，长约5cm，切口愈合良好，无红肿、渗液、裂开；分流管阀门位于右耳后，触诊无压痛，按压阀门后回弹良好，无异常隆起。3.辅助检查评估实验室检查：血常规（入院第1天）：白细胞计数13.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例89.2%（参考值50-70%），淋巴细胞比例8.5%（参考值20-40%），C反应蛋白65mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原2.8ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）；脑脊液检查（入院第2天，经腰椎穿刺获取）：外观浑浊，呈淡黄色，白细胞计数850×10⁶/L（参考值0-8×10⁶/L），中性粒细胞比例92%（参考值0-50%），蛋白定量1.8g/L（参考值0.15-0.45g/L），糖1.2mmol/L（参考值2.5-4.5mmol/L），氯化物115mmol/L（参考值120-130mmol/L）；脑脊液细菌培养+药敏试验（入院第4天回报）：金黄色葡萄球菌生长，对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢曲松耐药；尿常规（入院第1天）：白细胞（-），红细胞（-），尿蛋白（-）；肝肾功能（入院第1天）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常范围。影像学检查：头颅CT（入院第1天）：双侧脑室较术后1周复查时轻度扩张，脑实质内可见散在片状低密度影，考虑炎症反应；分流管位置正常，无移位、断裂；胸部CT（入院第1天）：双肺纹理清晰，无斑片状阴影，排除肺部感染。二、护理问题与诊断依据上述评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定患者主要护理问题与诊断如下：（一）体温过高与颅内金黄色葡萄球菌感染导致炎症反应有关证据支持：患者入院时体温39.2℃，血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，脑脊液检查提示感染，细菌培养为金黄色葡萄球菌阳性。（二）急性疼痛（头痛）与颅内感染引起脑组织炎症水肿、颅内压轻度升高有关证据支持：患者主诉前额部持续性胀痛，NRS评分7分，活动后疼痛加重，脑脊液检查示颅内感染，头颅CT示脑实质炎症反应。（三）营养失调：低于机体需要量与发热导致能量消耗增加、头痛及恶心引起食欲下降有关证据支持：患者近3天进食量减少，体重较术前下降2kg，血清白蛋白32g/L、血清前白蛋白180mg/L，均低于正常参考值下限。（四）焦虑（患者及家属）与疾病预后不确定、对颅内感染认知不足有关证据支持：患者频繁询问病情及预后，表现烦躁；家属多次确认治疗方案，情绪紧张。（五）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床（因头痛、发热活动减少）、营养不足有关证据支持：患者卧床时间延长，血清白蛋白偏低，皮肤弹性稍差，存在压疮发生风险。（六）有坠积性肺炎的风险与卧床活动减少、咳嗽反射减弱有关证据支持：患者因头痛、发热多卧床休息，自主活动减少，肺部通气功能下降，易导致痰液淤积。（七）有泌尿系统感染的风险与留置导尿管有关证据支持：患者留置导尿管，尿管作为异物易破坏尿道黏膜屏障，增加感染风险。（八）知识缺乏（患者及家属）与对脑积水术后颅内感染的病因、治疗流程及自我护理方法不了解有关证据支持：患者询问“为何术后会感染”，家属不知如何协助患者进行体位护理及病情观察。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情严重程度及治疗方案，制定个性化护理计划与可衡量目标如下：（一）体温过高护理计划与目标护理计划：每4小时监测体温1次，体温＞38.5℃时采用物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷），必要时遵医嘱使用退热药物；遵医嘱准确输注敏感抗生素（万古霉素），观察药物疗效及不良反应；补充水分，促进散热；保持病室通风，维持室温22-24℃、湿度50-60%。护理目标：入院3天内体温降至38.5℃以下，入院7天内体温恢复至正常范围（36.0-37.2℃），血常规及炎症指标（C反应蛋白、降钙素原）逐渐下降。（二）急性疼痛（头痛）护理计划与目标护理计划：每2小时采用NRS评分评估头痛程度1次；遵医嘱使用脱水剂（甘露醇）及镇痛药物（布洛芬）；协助患者取舒适体位（床头抬高30°，头偏向一侧），减少头部活动；保持病室安静，避免声光刺激。护理目标：入院3天内头痛NRS评分降至4分以下，入院7天内降至2分以下，患者能耐受日常轻微活动（如床上翻身、坐起）。（三）营养失调护理计划与目标护理计划：联合营养师评估每日能量需求（约1800kcal），制定高蛋白、高热量饮食方案；每日评估进食量，鼓励患者少食多餐；若进食量不足，遵医嘱给予肠内营养制剂（能全力）补充；每周监测血清白蛋白、前白蛋白水平1次。护理目标：入院1周内患者每日进食量恢复至平日2/3以上，体重稳定（无进一步下降）；入院2周内血清白蛋白升至35g/L以上、血清前白蛋白升至200mg/L以上。（四）焦虑护理计划与目标护理计划：每日与患者及家属沟通病情进展（如体温变化、炎症指标下降情况），用通俗语言解释治疗方案；鼓励患者表达感受，给予心理支持；指导家属通过陪伴、倾听缓解患者情绪。护理目标：入院5天内患者烦躁情绪缓解，能主动配合治疗；家属焦虑程度减轻，能平静参与护理决策。（五）皮肤完整性受损风险护理计划与目标护理计划：每2小时协助患者翻身1次，记录翻身时间及体位；使用气垫床减轻局部压力；保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴2次；观察皮肤状况（尤其是骶尾部、足跟），发现发红及时处理。护理目标：住院期间患者皮肤完整，无压疮及破损。（六）坠积性肺炎风险护理计划与目标护理计划：每日协助患者翻身拍背4次（餐前30分钟、餐后2小时），指导有效咳嗽方法；遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，促进痰液排出；鼓励患者在床上进行肢体活动（如屈伸四肢、抬臀），每日3次，每次15分钟。护理目标：住院期间患者无咳嗽、咳痰，血常规及胸部CT无肺炎表现，血氧饱和度维持在95%以上。（七）泌尿系统感染风险护理计划与目标护理计划：每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，更换尿袋每周2次；保持尿管通畅，避免扭曲、受压；鼓励患者多饮水（每日2000-2500ml），增加尿量冲洗尿道；每周监测尿常规1次，观察尿液颜色、性状。护理目标：住院期间患者尿液清亮，尿常规无白细胞升高，无尿频、尿急、尿痛症状，拔管后能自主排尿。（八）知识缺乏护理计划与目标护理计划：入院3天内完成疾病知识宣教（病因、治疗周期、并发症）；指导家属协助翻身、拍背及病情观察（如发热、头痛加重的识别）；出院前制定康复指导手册，讲解居家护理要点（休息、饮食、复查时间）。护理目标：出院前患者能说出颅内感染的常见病因及治疗周期，家属能正确演示翻身拍背方法，两者均能说出复查时间及异常症状（如发热、头痛）的处理方式。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预入院第1天，患者体温波动于38.8-39.5℃，每4小时监测体温并记录，同时观察脉搏、呼吸变化。当体温升至39.0℃时，采用温水擦浴（水温32-34℃），擦浴部位为颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管处，擦浴时间15分钟，擦浴过程中观察患者有无寒战，擦浴后30分钟复测体温降至38.2℃。遵医嘱口服布洛芬混悬液0.2g（因患者体重65kg，按3mg/kg计算剂量），服药后1小时体温降至37.8℃。同时，严格遵医嘱输注万古霉素1g（用0.9%氯化钠注射液250ml稀释），静脉滴注时间控制在1.5小时（避免滴注过快引起红人综合征），滴注前询问过敏史，滴注过程中观察患者有无皮疹、瘙痒等不良反应。每日补液量维持在2500ml（其中生理盐水1000ml，5%葡萄糖注射液1500ml），促进毒素排出，患者无腹胀、腹泻等补液过量表现。入院第3天，患者体温波动于37.5-38.2℃，停用布洛芬，仅采用温水擦浴（每日2次），病室每日通风2次，每次30分钟，室温维持在23℃，湿度55%。复查血常规示“白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%”，C反应蛋白降至32mg/L，提示炎症反应减轻。入院第7天，患者体温稳定在36.5-37.1℃，复查C反应蛋白8mg/L、降钙素原0.3ng/ml，均恢复正常。（二）急性疼痛（头痛）的护理干预入院初期，每2小时用NRS评分评估头痛程度，入院第1天患者头痛NRS评分7分，遵医嘱静脉滴注20%甘露醇125ml，滴注时间控制在30分钟内（确保脱水效果），滴注后1小时复测NRS评分降至5分。协助患者取床头抬高30°的半坐卧位，头偏向右侧（避开手术切口侧），减少头部活动，避免弯腰、低头等增加颅内压的动作。病室保持安静，日间噪音控制在40分贝以下，夜间关闭不必要灯光，减少声光刺激。入院第2天，患者仍诉头痛（NRS评分6分），遵医嘱加用甘油果糖注射液250ml静脉滴注（每日2次），与甘露醇交替使用（避免长期使用甘露醇导致肾损伤），同时口服对乙酰氨基酚片0.5g（每日3次，餐后服用）。用药后密切观察患者有无恶心、呕吐加重，患者仅偶有恶心，无呕吐。入院第4天，患者头痛NRS评分降至3分，可在床上缓慢翻身；入院第7天，头痛NRS评分降至1分，能坐起进食、轻微活动。（三）营养失调的护理干预入院第1天，联合营养师评估患者营养状况，制定饮食计划：每日摄入蛋白质60g（约等于1个鸡蛋+250ml牛奶+100g鱼肉）、热量1800kcal，分5餐（三餐主餐+上午10点、下午3点加餐）。早餐给予小米粥200ml+煮鸡蛋1个；午餐给予软米饭100g+清蒸鱼100g+炒青菜150g；晚餐给予蔬菜粥200ml+豆腐100g；加餐给予酸奶100ml或水果（苹果、香蕉，去皮切块）。初期患者食欲差，午餐仅能进食软米饭50g、鱼肉50g，遵医嘱给予肠内营养制剂（能全力）100ml（每日2次，上午10点、晚上8点），用温开水稀释后缓慢口服（避免引起腹胀）。每日记录进食量，入院第3天，患者进食量较前增加（午餐能进食软米饭80g、鱼肉80g），停用1次肠内营养制剂；入院第5天，进食量恢复至平日2/3以上，完全停用肠内营养制剂。入院第10天，复查血清白蛋白35.2g/L、血清前白蛋白205mg/L，均恢复正常；入院第14天，患者体重较入院时增加0.5kg，无营养不良表现。（四）焦虑的护理干预入院当日，主动与患者及家属沟通，用通俗语言解释“颅内感染是脑积水术后常见并发症，目前细菌已明确（金黄色葡萄球菌），且对万古霉素敏感，规范治疗2-3周多可治愈”，避免使用“严重”“危险”等引起恐慌的词汇。每日查房时告知患者病情进展，如“今天体温比昨天降了0.3℃，炎症指标也在下降，恢复得不错”，增强患者信心。针对家属焦虑，指导其协助患者进行体位调整（如翻身时保护头部、避免牵拉分流管），告知“观察患者是否有发热加重、头痛剧烈、意识模糊，如有异常及时按呼叫铃”，让家属参与护理过程，减少无助感。入院第5天，患者主动向护士询问“什么时候能出院”，情绪明显平稳；家属能平静描述患者当日病情变化，焦虑情绪缓解。（五）皮肤完整性受损风险的护理干预入院后立即为患者使用气垫床（压力调节至50mmHg），每2小时协助翻身1次，翻身顺序为“左侧卧位→平卧位→右侧卧位”，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤摩擦受损。每日温水擦浴2次（水温38-40℃），擦浴后涂抹润肤露（尤其肘部、足跟等易摩擦部位），保持皮肤滋润。观察皮肤状况，重点检查骶尾部、足跟、肩胛部，入院第3天发现患者骶尾部皮肤轻度发红（压之褪色），立即增加翻身频率（每1.5小时1次），局部涂抹赛肤润（每日3次），2天后发红消退。住院期间患者皮肤始终完整，无压疮发生。（六）坠积性肺炎风险的护理干预每日协助患者翻身拍背4次，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部（避开肾区及手术切口），每次拍背5-10分钟，拍背后指导患者进行有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，再用力咳嗽2-3次，将痰液咳出）。遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，每次15分钟，雾化后协助患者漱口、拍背，促进痰液排出。鼓励患者在床上进行肢体活动，如屈伸肘关节、膝关节（每日3次，每次15分钟），增加肺部通气。住院期间患者无咳嗽、咳痰，血氧饱和度维持在96-98%，复查胸部CT无肺炎表现。（七）泌尿系统感染风险的护理干预每日用0.05%聚维酮碘棉球消毒尿道口及尿管近端（距尿道口10cm内）2次，消毒顺序为“尿道口→小阴唇→大阴唇”，女性患者注意分开阴唇彻底消毒。每周更换尿袋2次（周一、周四上午），更换时关闭尿管夹子，避免尿液逆流；保持尿管通畅，避免扭曲、受压，引流袋低于膀胱水平（防止尿液反流）。鼓励患者多饮水（每日2000-2500ml），观察尿液颜色、性状，入院第7天复查尿常规示“白细胞（-），红细胞（-）”；入院第10天，患者能自主控制排尿，遵医嘱拔除导尿管，拔管前夹闭尿管（每2小时开放1次），训练膀胱功能，拔管后患者能自行排尿，无尿频、尿急、尿痛症状。（八）知识缺乏的护理干预入院第3天，采用“口头讲解+图文手册”的方式进行健康宣教：①病因：术后切口护理不当、机体抵抗力下降可能导致细菌入侵颅内；②治疗周期：规范使用抗生素2-3周，根据脑脊液检查结果调整用药；③并发症识别：如出现发热（＞38.5℃）、头痛加重、意识模糊，需及时告知医护人员。指导家属协助护理：①翻身拍背：每2小时1次，拍背力度以患者不感到疼痛为宜；②饮食协助：给予易消化食物，避免辛辣、油腻；③病情观察：关注患者精神状态、食欲变化。出院前1天，制定康复指导手册，内容包括：①休息：出院后1个月内避免剧烈活动，保证每日8小时睡眠；②饮食：继续高蛋白、高热量饮食，避免饮酒；③复查：出院后2周复查血常规、脑脊液，1个月复查头颅CT；④异常处理：如出现发热、头痛，及时返院就诊。出院时，患者能准确说出“治疗周期2-3周”，家属能正确演示翻身拍背方法，两者均能说出复查时间及异常症状处理方式。五、护理反思与改进（一）护理成效患者住院21天，出院时体温正常（36.8℃），头痛完全缓解（NRS评分0分），血清白蛋白36.5g/L，脑脊液检查示“白细胞计数5×10⁶/L，蛋白定量0.4g/L，糖3.2mmol/L”，均恢复正常；皮肤完整，无压疮、肺炎、泌尿系统感染