2024《急性主动脉夹层合并冠心病的诊断与治疗策略中国专家共识》解读

2024《急性主动脉夹层合并冠心病的诊断与治疗策略中国专家共识》解读精准诊疗，守护生命防线目录第一章第二章第三章疾病概述与流行病学诊断策略与挑战外科手术治疗原则目录第四章第五章第六章冠脉血运重建方案围术期管理要点预后与未来方向疾病概述与流行病学1.急性主动脉夹层（AAD）定义与分型定义急性主动脉夹层（AAD）是由于主动脉内膜撕裂，血液进入中膜层形成假腔，导致血管壁分层的高危心血管急症，发病24小时内死亡率高达50%。急性主动脉夹层（AAD）定义与分型

Stanford分型累及升主动脉，需紧急手术干预；-A型仅累及降主动脉，通常首选药物或腔内治疗。-B型急性主动脉夹层（AAD）定义与分型-Ⅲ型-Ⅰ型DeBakey分型-Ⅱ型局限于升主动脉；起源于降主动脉，向下扩展（Ⅲa限于膈上，Ⅲb延伸至腹主动脉）。

起源于升主动脉，扩展至弓部及降主动脉；AAD导致主动脉壁撕裂，冠脉开口受累或受压，引发心肌灌注不足甚至STEMI。血流动力学冲击主动脉夹层释放炎症介质，加速动脉粥样硬化斑块不稳定，增加冠脉血栓风险。炎症反应叠加升主动脉夹层血肿可直接压迫冠状动脉主干（尤其右冠脉），导致急性缺血。机械压迫效应高血压、动脉粥样硬化是AAD和冠心病的共同高危因素，两者协同恶化血管内皮功能。共病因素冠心病合并AAD的病理机制A型夹层紧急程度更高:StanfordA型48小时死亡率达50%，是B型夹层（33%）的1.5倍，凸显升主动脉受累的致命风险。黄金救治窗口期:无论A/B型，发病24小时内死亡率陡增（A型25%→50%，B型16%→33%），验证"时间就是心肌"的急救原则。治疗干预显著改善预后:及时治疗可将1年死亡率从60%降至25%，体现早期CT诊断和手术/介入治疗的关键价值。流行病学数据与死亡率现状诊断策略与挑战2.突发撕裂样胸痛典型表现为胸骨后或肩胛间区剧烈疼痛，呈刀割样或撕裂样，需与急性心肌梗死、肺栓塞等鉴别。疼痛迁移提示夹层进展。血压异常与脉搏缺失约30%患者出现双上肢血压差>20mmHg，股动脉或颈动脉搏动减弱需警惕主动脉分支受累。器官灌注不良表现如晕厥（脑灌注不足）、腹痛（肠系膜缺血）、血尿（肾梗死）等，需结合D-二聚体升高（>500μg/L）综合判断。临床表现与鉴别诊断要点影像学检查选择（CTA/MRI/超声）CTA首选快速诊断：层厚≤1mm的增强CT可清晰显示内膜片、真假腔及分支血管受累，敏感度>95%，检查时间<5分钟，适合血流动力学不稳定者。MRI精准评估并发症：适用于肾功能不全患者，可鉴别壁内血肿、评估主动脉瓣反流程度，但耗时较长（约30分钟），不推荐急诊使用。经食道超声(TEE)床旁应用：对升主动脉夹层诊断敏感度达98%，术中可实时监测瓣膜功能，但依赖操作者经验，盲区包括远端弓部和降主动脉。术前紧急冠脉造影指征：疑似STEMI且需排除冠脉开口夹层时，应在杂交手术室进行，避免多次搬运导致夹层扩展。术后功能学评估：对合并冠心病患者，出院前需行FFR或IVUS检查，明确是否需二期PCI/CABG，避免过度干预。术中即时评估技术：体外循环建立后通过冠脉探条或OCT检查开口病变，优先处理近端夹层累及的右冠脉（占72%病例）。冠脉评估时机与方法外科手术治疗原则3.StanfordA型合并冠心病：优先处理主动脉夹层，同期或分期处理冠状动脉病变，需根据患者血流动力学稳定性决定手术顺序。StanfordB型合并冠心病：若夹层进展风险高（如持续性疼痛、器官灌注不良），需紧急干预；冠心病治疗可择期进行，但需评估心肌缺血程度。高龄或高危患者：需个体化评估手术获益与风险，优先选择微创或杂交手术方案，缩短体外循环时间以降低并发症发生率。010203手术指征与时机选择主动脉修复技术（Bentall/弓部置换）适用于主动脉根部瘤合并主动脉瓣关闭不全患者，需同期置换主动脉瓣、升主动脉及冠状动脉开口重建。Bentall手术适应症采用深低温停循环结合选择性脑灌注技术，精确吻合头臂血管，避免术后脑部并发症。弓部置换技术要点对高龄或高危患者可采用支架象鼻技术联合冠状动脉旁路移植术，减少手术创伤并提高远期通畅率。杂交手术应用010203优先处理危及生命的病变：根据患者病情，优先处理主动脉夹层或冠脉病变中更危及生命的部分，确保手术安全性。个体化手术方案制定：结合患者冠脉病变的严重程度、位置及主动脉夹层类型，选择搭桥、支架植入或杂交手术等最佳方案。术中多学科协作：心血管外科、介入科及麻醉科等多学科团队协作，确保手术精准性和患者围术期稳定性。冠脉病变同期处理策略冠脉血运重建方案4.123大隐静脉使用占比高达65%，仍是CABG桥血管的首选，凸显其取材方便、技术成熟的优势。大隐静脉主导乳内动脉占比25%，其远期通畅率优势显著，但受解剖条件和技术要求限制。乳内动脉次之桡动脉(8%)和胃网膜动脉(2%)占比极低，提示其作为特殊病例的补充选择，需严格把握适应症。其他血管补充CABG桥血管选择（静脉/乳内动脉）冠脉开口受累的处理技术外科血运重建优先原则：当主动脉夹层累及冠状动脉开口时，优先考虑外科冠状动脉旁路移植术（CABG），以避开夹层病变区域，确保心肌血供。腔内修复联合PCI技术：对于特定患者，可采用主动脉腔内修复术（TEVAR）联合经皮冠状动脉介入治疗（PCI），但需严格评估夹层稳定性及冠脉解剖条件。术中影像实时引导：应用血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT）技术，精准定位夹层破口与冠脉开口关系，指导支架精准释放。复杂多支血管病变：适用于同时累及左主干及多支冠脉的病变，通过结合外科搭桥和介入治疗实现完全血运重建。高危外科手术患者：针对心功能严重受损或合并其他脏器功能障碍的患者，分阶段实施微创介入和局限范围搭桥手术。急性期血流动力学不稳定：在主动脉夹层一期修复后，通过杂交手术快速恢复关键冠脉血流，降低二次开胸风险。010203杂交手术的应用场景围术期管理要点5.血流动力学控制目标维持收缩压在100-120mmHg范围内，降低主动脉壁剪切力，同时保证重要器官灌注。收缩压控制将心率控制在60-80次/分，减少主动脉搏动性应力，避免夹层进一步扩展。心率管理充分镇痛（推荐静脉阿片类药物）联合适度镇静，降低交感神经兴奋性引起的血压波动。镇痛与镇静要点三个体化抗栓方案根据患者血栓风险分层（如CHA2DS2-VASc评分）和出血风险（HAS-BLED评分）动态调整抗血小板/抗凝药物组合，优先选择新型口服抗凝药联合P2Y12抑制剂。要点一要点二术中抗凝监测推荐ACT（激活全血凝固时间）维持在250-300秒，同时采用血栓弹力图（TEG）或血小板功能检测指导肝素/鱼精蛋白用量调整。桥接治疗策略对于高危血栓患者，术前5天停用华法林后改用低分子肝素桥接，术后12-24小时恢复抗凝治疗，并密切监测INR值及血红蛋白变化。要点三抗栓与出血平衡策略脑保护策略采用低温脑灌注技术，维持脑氧供需平衡，避免术中脑缺血损伤。肾功能维护通过优化液体管理、避免肾毒性药物，必要时采用连续性肾脏替代治疗（CRRT）。心肌保护方案使用含血心脏停搏液，结合缺血预处理技术，减少心肌再灌注损伤。030201器官功能保护措施预后与未来方向6.血流动力学不稳定低血压、休克或心脏压塞等表现显著增加院内死亡率，需紧急干预稳定循环。冠状动脉受累程度左主干或多支血管病变患者预后更差，需优先评估血运重建必要性。器官灌注不良综合征肠系膜、肾脏或脑缺血等并发症提示夹层范围广，死亡风险升高3-5倍。院内死亡危险因素分析定期影像学评估建议术后每6个月进行CT或MRI检查，监测主动脉假腔血栓化程度和支架形态，早期发现血管重塑异常或内漏。心血管风险因素控制严格管理血压（目标值<130/80mmHg）、血脂（LDL-C<1.8mmol/L）及血糖，同时戒烟并控制体重，降低再发夹层风险。抗栓治疗方案优化根据患者出血与血栓风险分层，个体化调整抗血小板药物（如阿司匹林联合氯吡格雷）或抗凝药物（华法林/DOACs）的使用周期。术后长期随访管理多学科协作模式优化建立标准化协